先天性鼻淚管阻塞鼻淚管發育的解剖特征研究

韓立坡，張誠玥, 2，王鳳仙，臧麗莉，劉冬悅，馬巧智，王衛中，齊 嵐

0引言

先天性鼻淚管阻塞(congenital obstruction of nasolacrimal duct)是兒童較為常見的眼病，多為淚道系統發育過程管道化不全引起。最常見的阻塞部位為鼻淚管末段的Hasner瓣膜。目前先天性鼻淚管阻塞形成的原因尚不明確。鼻淚管CT平掃聯合三維重建技術具有較高的密度及空間分辨能力，對鼻淚管骨性結構具有很好的測量和診斷作用。本研究通過系統測量84例先天性鼻淚管阻塞患兒的鼻淚管起始段、中段、末段的橫徑和前后徑數值，探尋骨性鼻淚管的共同解剖特征，分析先天性鼻淚管阻塞對骨性鼻淚管發育的影響，為正確診斷與選擇治療方案提供臨床依據。

1對象和方法

1.1對象本研究為前瞻性病例對照研究。選取2018-09/2020-09就診于保定市兒童醫院眼科并明確診斷為單側先天性鼻淚管阻塞的患兒84例84眼，其中男41例41眼，女43例43眼；年齡6～48(平均16.4±1.02)mo。納入標準：符合先天性鼻淚管阻塞的診斷標準，患兒出生后或出生后不久即出現單眼流淚伴膿性分泌物，淚道沖洗不通，診斷為單側先天性淚道阻塞。排除標準：(1)雙側鼻淚管阻塞；(2)骨性鼻淚管阻塞。本研究經醫院倫理委員會審核批準，患兒監護人知曉并簽署知情同意書。

1.2方法采用鼻淚管CT平掃聯合三維重建技術對納入患兒進行檢查和數據測量。檢查前口服10%水合氯醛鎮靜(0.4～0.5mL/kg)，本研究始終貫徹針對兒童攝片的低劑量原則。采用軸位和冠狀位掃描方式，掃描管電壓為80kV，管電流為80mA，層厚為1mm，層間距為1mm，圖像為256×256矩陣。攝取的影像資料傳輸到工作站三維重建進一步數據測量。選取淚囊窩下方骨性鼻淚管連續呈管狀處為骨性鼻淚管起始段，骨性鼻淚管至下鼻道開口前仍連續呈管狀處為骨性鼻淚管末段，起始段和末段中間部位為中段。在工作站中選取與鼻淚管垂直平面上骨性鼻淚管的橫徑及前后徑進行測量，測量位置為起始段、中段和末段。應用工作站中的測距尺，選取其最大橫徑和前后徑上位于骨內緣上的兩個點進行直接測量(圖1)。測量單位為毫米(mm)，精確到小數點后兩位。

圖1 鼻淚管CT平掃聯合三維重建技術數據測量 A：雙側鼻淚管起始段橫徑測量；B：雙側鼻淚管起始段前后徑測量；C：雙側鼻淚管中段橫徑測量；D：雙側鼻淚管中段前后徑測量；E：雙側鼻淚管末段橫徑測量；F：雙側鼻淚管末段前后徑測量。

統計學分析：本研究采用SPSS 22.0統計軟件進行數據分析。計量資料采用均數±標準差表示，雙側骨性鼻淚管起始段、中段、末段的橫徑和前后徑比較采用配對樣本t檢驗。P<0.05表示差異有統計學意義。

2結果

納入患兒骨性鼻淚管起始段患側較健側橫徑及前后徑均擴大(P<0.01)；骨性鼻淚管中段橫徑及前后徑患側較健側均無明顯變化(P>0.05)；骨性鼻淚管末段橫徑及前后徑患側較健側均無明顯變化(P>0.05)，見表1。

表1 骨性鼻淚管測量數據比較

3討論

骨性鼻淚管是連接淚囊窩與下鼻道的骨性管道，主要由上頜骨、淚骨及下鼻甲構成。骨性鼻淚管的大小、形態及方向因三個組成成分結合方式的不同而有所變化，且個體差異較大。胚胎期，鼻淚管發育來源于神經外胚層，淚囊的原基位于鼻突與外側上頜突之間。初始的淚囊形成以后，其呈管狀延伸的上皮逐漸向外側發育形成眼瞼和淚小管，向上頜骨內側延伸形成鼻淚管，間質與上皮細胞的相互作用最終促進鼻淚管空腔化的形成[1]。鼻淚管在發育過程中任何異常誘因均可能導致鼻淚管的發育異常，造成鼻淚管阻塞，先天性鼻淚管阻塞發病率為1.8%～20%[2-3]，部分病例隨年齡增長可自愈，但如果鼻淚管長期處于阻塞狀態，鼻淚管及淚囊內壓力不均衡，或炎癥反復刺激，可能影響骨性鼻淚管管腔的進一步發育。

近年來，國內外研究開始應用CT探討骨性鼻淚管發育及淚道阻塞疾病中鼻淚管的特點。鼻淚管阻塞病因尚不明確，有研究對40例單側原發性獲得性鼻淚管阻塞病例進行回顧分析，分別對骨性鼻淚管的近端和最小的遠端橫向直徑進行測量評估，得出單側原發性獲得性鼻淚管阻塞患者骨性鼻淚管近端和最小的遠端橫向直徑變窄，推測可能與原發性獲得性鼻淚管阻塞的發展有關[4-5]。本研究應用鼻淚管CT聯合三維重建技術對鼻淚管進行掃描和三維重建成像，可以清晰顯示骨性鼻淚管的解剖結構，通過測量84例單側先天性淚道阻塞患兒雙側骨性鼻淚管橫徑和前后徑數據，分析患側和健側骨性鼻淚管解剖發育特征，研究結果發現患側骨性鼻淚管起始段橫徑和前后徑較健側擴大，中段和末段無明顯變化。分析可能與先天性鼻淚管阻塞常見部位為末段，導致鼻淚管上段持續處于壓力較高狀態，從而引起骨性鼻淚管擴張，既往多項對單側骨性異常鼻淚管研究中有相同結論，發現在異常骨性鼻淚管中段和末段出現明顯骨性鼻淚管狹窄甚至閉鎖[6-11]。

陳新軍等[12]對成人原發性獲得性鼻淚管阻塞患者研究發現，淚囊窩前后徑因淚囊炎擴大不明顯，本研究發現兒童先天性淚道阻塞患側鼻淚管起始段擴張較健側明顯，分析原因可能與成人鼻淚管骨性結構已發育完全，淚囊炎癥等病因并不能引起骨性鼻淚管進一步改變，但因炎癥刺激，淚囊內及鼻淚管內壓力增高，易引起急性淚囊炎發生(淚囊區紅腫并向皮膚面突出)；嬰幼兒處于發育階段，先天性鼻淚管阻塞淚囊和鼻淚管管腔內壓力增高，隨時間延長，可引起骨性鼻淚管起始段擴張，這也可能為淚道阻塞中兒童急性淚囊炎較成人急性淚囊炎發生率低的原因之一。既往關于鼻淚管阻塞性疾病的研究也發現成人患側和健側骨性鼻淚管橫徑和前后徑無明顯差異[13-15]，印證了上述推斷。

總之，鼻淚管CT平掃聯合三維重建技術可以清晰顯示骨性鼻淚管的解剖特征。單側先天性鼻淚管阻塞共同的解剖特點為患側骨性鼻淚管起始段較健側擴大，中段和末段雙側無明顯差異，以上研究結果為正確診斷與選擇治療方案提供了可靠的臨床依據。但因本研究病例數有限，仍需進一步加大樣本研究。此外，淚囊造影聯合鼻淚管CT能清晰顯示淚囊大小和形態，對進一步評價淚囊功能有重要意義，有待進一步研究。日后的工作中我們會繼續依據先天性鼻淚管阻塞的嚴重程度進行分類研究，為臨床工作提供更加可靠的臨床依據。