兩種術式治療重度上瞼瘢痕性瞼內翻的療效比較

王 芳，李文博，賈 燁，李楊林

0引言

上瞼倒睫是臨床常見的危害視功能，引起嚴重并發癥的疾病。特別是既往有沙眼病史、瞼結膜瘢痕化的患者其瞼緣向內卷曲，睫毛刺激角結膜，引起角結膜損傷、潰瘍、感染甚至瘢痕，嚴重者影響視功能及其他眼病的診治，對于這類單純瘢痕性瞼內翻臨床常用的是經典的Hotz術式(瞼板楔形切除術)[1-2]，大多效果可，但對于部分病情較嚴重的尤其合并亂睫、雙行及多行睫的患者效果欠佳，多次手術仍有復發，眼瞼破壞嚴重。因此近年來對于這類患者，臨床上逐漸改變手術方法，采用顯微鏡下Hotz法聯合瞼緣切開，用上瞼松弛的皮膚做皮瓣轉位至瞼緣切開處，以求改善瞼板張力，將灰線附近的亂睫最大程度外移，同時減少眼瞼外翻，保證眼表正常的結構和環境，取得較好療效。

1對象和方法

1.1對象回顧性分析2017-07/2019-07在我院就診的上瞼瘢痕性瞼內翻合并瞼緣有亂睫、雙行睫的患者60例84眼，其中男31例41眼，女29例43眼。根據手術方式分為試驗組和對照組，試驗組患者32例42眼，其中男16例20眼，女16例22眼，年齡58～70(平均64.5±4.10)歲，采用顯微鏡下Hotz法聯合瞼緣切開皮瓣轉位術治療；對照組患者28例42眼，其中男15例21眼，女13例21眼，年齡55～71(平均63.8±5.87)歲，采用單純Hotz法治療。納入標準：根據病史及體征確診為混合型上瞼倒睫[倒睫依病情不同分為4類[3]：(1)單純上瞼內翻：睫毛位于正常位置且睫毛方向正常，但因瞼內翻致瞼緣位置內卷使睫毛旋轉，與眼球接觸；(2)睫毛方向異常:睫毛毛囊在正常位置，但睫毛指向不正常的方向而接觸眼球;(3)睫毛亂生:睫毛毛囊位置異常；(4)混合型:不止一種類型的倒睫，見圖1]，同時存在以下體征：(1)上瞼結膜面瘢痕，瞼緣內卷，睫毛旋轉，與眼球接觸；(2)灰線處或灰線內側存在毛囊位置異常睫毛。排除復發性倒睫、合并下瞼倒睫、上瞼皮膚毛發豐富者。兩組患者年齡、性別構成等基本資料比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。本研究經本院倫理委員會審批通過。

圖1 混合型倒睫患者術前眼前段照相 A：上瞼灰線處大量亂睫；B：上瞼結膜面瘢痕。

1.2方法

1.2.1術前評估所有患者完善常規術前檢查，評估排除手術禁忌。術前觀察患者雙眼瞼的形態及皮膚松弛情況、瞼緣形態及位置、睫毛生長位置及方向、瞼緣部位皮膚狀況(包括毛發生長情況、瞼板腺情況、瞼結膜瘢痕程度、瞼板寬度及厚度等)。

1.2.2手術方法所有患者術前告知其預期手術效果及并發癥，患者本人或委托人簽署手術知情同意書，手術操作由同一術者完成。(1)試驗組：無菌皮膚記號筆劃線，重瞼線位于瞼緣上4mm，確定要去除皮膚的范圍(圖2A)，根據亂睫、多行睫的位置確定皮瓣的范圍并標記，皮瓣的蒂位于顳側。鹽酸丙美卡因滴結膜囊表面麻醉，2%利多卡因注射液、0.75%布比卡因1∶1混合加少量腎上腺素行上瞼穹窿結膜下及上瞼皮下浸潤麻醉，按壓3min。11號刀片沿劃線切開皮膚，去除多余的皮膚，保留皮瓣；去除切口下唇內少部分皮下組織及輪匝肌，暴露瞼板，下方瞼板多呈拱橋狀增厚隆起(圖2B)；于瞼板增厚隆起部位做水平楔形瞼板條切除，牽拉皮膚切口下唇確認瞼緣內翻張力明顯減小，可輕松外翻；6-0可吸收縫線縫合瞼板楔形切口，5-0絲線間斷縫合皮膚切口帶淺層瞼板，縫合至外側皮瓣處，顯微鏡下將亂睫、多行睫處瞼緣切開，分為睫毛皮肌瓣和瞼板結膜瓣，深度約3mm，上方皮瓣轉移至灰線切口處，睫毛皮肌瓣上移繼續前述縫合，轉移皮瓣下移與睫毛皮瓣對合整齊后顯微鏡下10-0尼龍線間斷縫合，另一邊靠近瞼結膜切口對合整齊無需縫合。術后結膜囊涂抗生素眼膏加壓包扎，第2d換藥后術眼滴0.5%左氧氟沙星滴眼液每日4次，0.1%玻璃酸鈉滴眼液每日4次，氧氟沙星眼膏睡前1次，瞼緣涂妥布霉素地塞米松眼膏每日1次，持續2wk。術后1wk拆皮膚縫線(圖3)。(2)對照組：無菌皮膚記號筆劃線，重瞼線位于瞼緣上4mm，確定要去除皮膚的范圍。麻醉方式同試驗組。11號刀片沿劃線切開皮膚，去除多余的皮膚，去除切口下唇內少部分皮下組織及輪匝肌，暴露瞼板。于瞼板增厚隆起部位做水平楔形瞼板條切除，牽拉皮膚切口下唇確認瞼緣內翻張力明顯減小，可輕松外翻。6-0可吸收縫線間斷縫合瞼板楔形切口，5-0絲線間斷縫合皮膚切口帶淺層瞼板。術畢確認所有睫毛方向向外遠離眼球。術后處理同試驗組。

圖2 試驗組同一位患者同一眼術中情況 A：術中切口標記皮瓣及多余皮膚隆起，紅色線內為預置皮瓣，蒂位于顳側，瞼緣切開后皮瓣下移轉位至瞼緣切口內；B：術中可見瞼板弓背狀。

圖3 試驗組同一位患者同一眼術后情況 A：術后即刻；B：術后1wk。

1.2.3觀察指標術中記錄兩組患者的單眼手術時間(自局部浸潤麻醉開始至縫合結束)，并分別于術后1、12mo評估治愈情況及滿意度。

治愈情況評估標準：(1)治愈：在任何注視方向，睫毛均不接觸角結膜[4]；(2)未愈：除治愈以外均記錄為未愈。

滿意度評估標準：(1)滿意：主訴既往癥狀已完全改善，目前并無特殊不適；(2)一般：主訴既往癥狀大部分改善，目前仍會有眼表不適癥狀如異物感、流淚，但無治療要求；(3)不滿意：主訴既往癥狀無任何改善，抱怨并要求再次治療。

統計學分析：采用SPSS 20.0軟件進行統計學分析。計量資料以均數±標準差表示，兩組間比較采用獨立樣本t檢驗。計數資料采用n(%)表示，兩組間比較采用卡方檢驗或Fisher確切概率法；等級資料的組間比較采用Mann-WhitneyU檢驗。P<0.05表示差異有統計學意義。

2結果

本研究納入患者中，試驗組單眼平均手術時間40.8±2.57min，對照組單眼平均手術時間28.5±2.64min，試驗組單眼平均手術時間明顯長于對照組(t=10.5601，P<0.01)。所有患者術后1wk拆線時瞼內翻均得到有效矯正，治愈率100%，癥狀明顯改善或消失。試驗組術后1mo治愈率100%(42/42)，術后12mo治愈率95%(40/42)。對照組術后1mo治愈率95%(40/42)，術后12mo治愈率76%(32/42)。術后1mo兩組治愈率差異無統計學意義(P=0.247)，術后12mo試驗組治愈率明顯優于對照組(P=0.013)。術后1mo兩組患者滿意度差異無統計學意義(Z=1.1825，P=0.2371)，術后12mo試驗組患者滿意度高于對照組(Z=3.7346，P<0.01)，見表1。

表1 兩組患者術后滿意度比較例

3討論

上瞼倒睫是臨床上較常見的眼表疾病，可引起流淚、異物感、角膜損傷、潰瘍、瘢翳等，給患者的生活質量帶來極大影響，同時也危害視功能，引起嚴重的并發癥。既往有沙眼病史、結膜天皰瘡、炎癥性疾病(如Stevens-Johnson綜合征)、結膜面手術史、酸堿燒傷或熱燒傷等，均可導致瞼結膜瘢痕收縮將瞼緣向眼球方向牽拉[1]。而瞼緣的各種疾病導致出現大量亂睫、雙行睫或多行睫生長，這些亂睫或多行睫多生長于灰線附近或灰線內側[3]，常規手術難以根治，位于近外眥部瞼緣的亂睫常常在手術后短期復發，因為外側瞼板較窄，常規Hotz手術難以達到有效持久的睫毛外翻效果，甚至多次手術仍不能解決問題，給患者帶來巨大痛苦。臨床上除了經典Hotz手術較常用，還有眾多手術方式被報道。龔嵐等[5]用異體鞏膜移植治療復發性瘢痕性瞼內翻，該手術方式將瞼結膜面瞼板溝平行于瞼緣切斷，瞼結膜分離松解至穹窿部，異體鞏膜移植至瞼板切開缺損處而延長瞼板內面，以達到上瞼重建的目的，臨床效果良好，但需行瞼緣縫合，6mo后切開，但該手術操作較復雜，對術者的臨床及手術經驗要求較高。此外，瞼緣灰線切開聯合移植物植入也被臨床廣泛認可[4]，瞼緣切開后分為前后兩層，睫毛位于前層，瞼緣切口間植入填充物后使其充分張開，位于前層的睫毛更遠離眼球，以減少復發，植入物通常選擇同種異體鞏膜[6]、羊膜[7]、自體皮瓣[8]等。近年來，國外專家多報道前板層后徙術[9-11]，將瞼緣分離為睫毛皮肌層和瞼板結膜層，并將睫毛皮肌層后徙縫合固定于瞼板從而使睫毛離開眼球表面，但也有睫毛皮肌層下滑致倒睫復發的可能。

本研究中，試驗組采用顯微鏡下Hotz法聯合瞼緣切開皮瓣轉位術，沿用了傳統手術方式改變瞼板的張力，結合目前臨床上多采用的睫毛瓣和Z形皮瓣轉位針對位置明顯異常的多行睫尤其是位于外眥部的多行睫，明顯改善其位置和生長方向，減少復發率。圍手術期需注意以下問題：(1)術前評估患者的瞼緣情況，幾乎所有患者術前瞼緣增厚圓鈍、充血，灰線位置模糊，瞼板腺功能障礙明顯，術中切削瞼板時可有大量瞼板腺分泌物溢出，可見患者的瞼板腺功能已經嚴重失調，亂睫的生長與瞼板腺功能障礙關系密切，因此在圍手術期無禁忌證情況下，瞼緣可短期使用皮質類固醇類眼膏，減少充血水腫，促進瞼緣恢復。(2)術前麻醉充分，因手術范圍涉及眼瞼全層，穹窿結膜下及眼瞼皮下浸潤麻醉充分并按壓，保證患者在手術全程中很好地配合，尤其在瞼緣處操作時患者往往容易感到疼痛。(3)對皮瓣質量的評估，皮瓣取重瞼線上方松弛的皮膚，顯微鏡下觀察確認沒有明顯的毛發，若毛發明顯者不采用該方法。(4)麻醉完畢應檢查患者眼瞼開合情況，本研究中有1例患者在手術過程中檢查睜眼外觀時發現上瞼下垂，眼瞼無法抬起，仔細分析后認為是麻醉層面過深或血腫波及提上瞼肌所致，該患者在術后1～7d逐漸恢復。因此，穹窿結膜下注射麻醉藥物時一定要在直視下，確保麻醉藥物注射在結膜下而沒有進入深層，且需在每一步驟檢查眼瞼開合功能。(5)瘢痕性瞼內翻往往瞼板變形隆起，需作楔形切除改變瞼板的張力，本研究中用6-0可吸收縫線先將瞼板的楔形切口縫合，皮膚縫合時則根據重瞼線高度和預期瞼緣睫毛位置帶瞼板組織，其優勢之一在于重瞼線的高度可調整，術后外觀更好，其次是瞼板切口單獨縫合之后不必擔心拆線后因傷口沒有愈合完全而復發，瞼板的張力恢復更穩定。(6)在顯微鏡下切開瞼緣確認亂睫位于睫毛皮肌瓣，切開長度為亂睫部位向外延伸1～2mm。(7)皮瓣轉移至瞼緣切口處之后，平鋪于切口上下唇之間，上唇與皮瓣10-0尼龍線間斷縫合，下唇與皮瓣之間可不予縫合，皮瓣可自然貼伏于切口內，術后并無縫線刺激眼表。

值得注意的是，本研究納入患者均存在睫毛生長位置異常的情況，同時瞼緣增厚圓鈍、充血，灰線位置模糊，術中切削瞼板時可有大量的瞼板腺分泌物溢出。睫毛亂生與瞼緣的異常體征是否存在必然聯系，這在各類文獻報道中較少。最近有國外學者關注并報道了睫毛亂生的危險因素，認為干眼、眼部過敏、揉眼、壓迫眼球、超聲乳化手術史等均可能是睫毛亂生的危險因素，并提出要重視一些輕微眼表及瞼緣疾病的診治[12]。我們在臨床工作中經常發現存在少量亂睫的患者，對于此類患者應加以重視，盡早解決瞼緣及眼表的疾病，減少亂睫發生率。

綜上所述，本研究結果表明，顯微鏡下Hotz法聯合瞼緣切開皮瓣轉位術治療復雜上瞼倒睫安全、有效，與單純Hotz法比較具有很大優勢，且不需額外使用其他材料。