成都市職工基本醫療保險住院費用報銷制度研究

四川大學公共管理學院 陳芷芃

分級診療制度通常也叫“社區首診雙向轉診制度”，就是要按照疾病的輕、重、緩、急及治療的難易程度進行分級，讓不同程度的疾病由不同級別的醫療機構承擔，做到基層首診、雙向轉診、急慢分治及上下聯動，實現對醫療衛生資源的有效配置。醫保的差別化報銷制度又是通過制定不同的起付標準實現的。由于醫療保險主要由地方政策調控，受制于當地的經濟發展水平，各地的起付標準各不相同，一般而言與醫院的等級掛鉤。

成都市實行的差別化報銷制度就屬于分級診療制度的一種類型，其起付標準也是按照不同級別的定點醫院確定，具體情況如表1所示。

表1 成都市城鎮職工和城鄉居民基本醫療保險政策一覽表

由于文章篇幅有限，詳細的成都市基本醫療保險政策在此不再贅述。本文將依據現行的成都市基本醫療保險住院費用報銷制度安排進行簡單的模擬測算。

一、成都職工基本醫療保險住院費用報銷的簡單測算

（一）基本假設

假設有四位職工都因病住院，四位職工產生的一次性住院費按照50%的增長率依次遞增，分別設置為25000元、50000元、100000元、200000元，其他費用也按照50%的增長率設置，則四位職工的年齡及產生的費用詳情如表2所示。

表2 四位職工的年齡及產生的費用 單位：元，歲

（二）簡單測算

1.職工基本醫療住院費用報銷計算方法

職工基本醫療住院費用報銷公式=（一次性住院醫療費用總額-報銷時應由個人首先承擔的費用）*報銷比例

其中，報銷比例可參照表1，“特殊診療項目”個人首先承擔費用為“特殊診療項目”費用乘以20%，“乙類目錄”藥品個人首先承擔費用為“乙類目錄”藥品費用乘以10%，基本醫療保險范圍外的費用全部自費。

2.職工大病醫療互助補充保險報銷費用計算方法

職工大病醫療互助補充保險費用報銷公式={一次性住院費用總額（除單價在10000元及以上的特殊醫用材料的個人首先自付費用）-全自費-起付標準-基本醫療保險統籌基金支付額}*77%

其中，全自費指的是基本醫療保險范圍外的費用，起付標準可參照表1，基本醫療保險統籌基金支付額指的是已在職工基本醫療保險中報銷的費用。

3.測算結果

根據以上假設，本文對四位職工在不同等級的醫院就診時的費用報銷情況進行測算，測算結果如表3所示：

表3 四位職工在不同等級的醫院就診時的費用報銷情況 單位：元

（三）測算結果分析

根據表3的測算結果分析四位職工在不同等級醫院就診時的自付費用占比情況。

縱向來看，在同一等級醫院就診時，職工的一次性住院費用越高，其他各項費用支出越多，自付費用占比越低。這是因為隨著一次性住院費用的增加，報銷比例不變的情況下，報銷費用與自付費用在改變，但起付標準是一定的，一次性住院費用越高，起付標準的占比就越少，因此自付費用占比整體是逐漸減小的。這說明成都市基本醫保住院報銷制度能夠部分緩解患者的就醫壓力。

橫向來看，同一位職工在不同等級醫院住院就診，醫院等級越高其自付費用占比越高。這主要是因為成都市實行的醫療保險差別化報銷制度，制定了如表1所示的“金字塔型”的起付標準，目的是引導更多的患者選擇去基層醫院就醫，以實現對醫療衛生資源更有效的配置。但是由此也發現了當前成都市職工基本醫療保險報銷制度中存在的一個漏洞：設置差別化報銷制度的目的原本是想引導更多的患者向基層的醫療機構轉移，但是當參保者真的患了大病或疑難雜癥之時，理所應當去等級高的醫院就診，但是卻遭遇了起付標準更高，報銷費用更少，自付費用更多的問題，從而加劇了患病職工“看病貴”的問題，違背了差別化報銷制度設計的初衷。

二、完善成都職工基本醫療保險住院費用報銷制度的建議

（一）將點數法結合醫療機構行政等級來劃分差別化報銷標準

要想真正實現對醫療衛生資源更為有效配置，差別化報銷制度不應只根據醫療機構的行政等級來確定，還要考慮不同類別醫療服務。

因此，筆者建議可以參照《區域點數法總額預算和按病種分值付費試點工作方案的通知》中“把項目、病種、床日等付費元轉換為一定點數，年底根據各醫療機構所提供服務的總點數以及地區醫保基金支出預算指標，得出每個點的實際價值，按照各醫療機構實際點數付費”的方法，利用同一個病種目錄庫，把病種、治療項目、住院日等付費單元轉換為一定點數，將點數法結合醫療機構行政等級來劃分差別化報銷標準。

（二）逐步提高三級醫院門診自付比例直至取消門診

為了讓更多的小病患者選擇到基層醫療機構首診，避免小病患者擠占真正需要前往三級醫院就診的大病患者醫療資源所導致的“看病難”問題，國家還需考慮逐步提高三級醫院門診自付比例直至取消門診，只保留其急診及特色專科門診，將三級醫院的門診資源較為均勻地配置到各基層醫療機構，使得三級醫院的業務重心轉移到住院治療及醫療科研等方面。

三、結語

分級診療雖是國際上先進、成熟的就醫模式，但其終究只是一項“舶來品”，若想通過此制度真正實現對醫療衛生資源的有效配置，就必須結合我國國情對其進行本土化實踐與創新性改造，引導參保患者“小病在社區、大病去醫院、康復回社區”，實現每個人都能“病有所醫”，大病患者還能“病有良醫”，努力滿足廣大人民群眾基本醫療服務的需要。