超聲引導下股神經阻滯聯合全身麻醉對高齡膝關節鏡手術患者鎮痛和術后譫妄的影響▲

顧志儉 周海軍 徐 煒

[上海交通大學醫學院附屬同仁醫院(上海市同仁醫院)麻醉科，上海市 200336，電子郵箱：hguzhijian@sina.com]

膝關節鏡手術(arthroscopic knee surgery,AKS)具有創傷小、恢復快等優勢，已逐漸成為嚴重膝關節病變的主要治療方案。全身麻醉(簡稱全麻)是AKS的首選麻醉方式，鎮痛、鎮靜效果俱佳，但由于高齡患者存在基礎疾病多、生理儲備差、耐受性低等生理特點，全麻可能會影響高齡患者AKS圍術期的安全及蘇醒質量[1-2]。近年來，隨著對疼痛機制研究的不斷深入，神經阻滯作為區域麻醉領域的新技術愈發受到重視，超聲引導可以提高神經阻滯穿刺的準確性，確保局麻藥物充分擴散，但對于外周神經的選擇及其是否適用于高齡患者尚缺乏足夠的循證學依據[3-4]。因此，本研究探討超聲引導下股神經阻滯(femoral nerve block，FNB)聯合全麻對高齡AKS患者鎮痛和術后譫妄的影響。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2018年1月至2019年12月期間在上海市同仁醫院接受單側AKS治療的82例膝關節病變高齡患者作為研究對象。納入標準：(1)首次行AKS治療，美國麻醉師協會(American Society of Anesthesiologists，ASA)分級Ⅱ～Ⅲ級，無區域神經阻滯禁忌證；(2)年齡≥70歲；(3)排除術前認知功能障礙、精神異常、凝血功能異常或身體狀況無法耐受手術者。其中男性46例、女性36例；年齡70～82(75.3±3.7)歲，體質指數18.1～23.9(20.5±2.4)kg/m2；手術類型：半月板損傷切除或成形術41例，交叉韌帶修復或重建術26例，關節內游離體摘除術15例；合并基礎疾病：高血壓36例，糖尿病17例，冠心病12例，慢性阻塞性肺疾病15例。按照隨機數字表法將患者分為FNB組與對照組，每組41例。其中FNB組男性22例、女性19例；年齡70～82(74.9±3.5)歲，體質指數18.1～23.5(20.2±2.3)kg/m2；手術類型：半月板損傷切除或成形術19例，交叉韌帶修復或重建術14例，關節內游離體摘除術8例；合并基礎疾病：高血壓18例，糖尿病10例，冠心病6例，慢性阻塞性肺疾病7例。對照組男性24例、女性17例；年齡72～82(75.9±3.8)歲，體質指數18.4～23.9(20.8±2.6)kg/m2；手術類型：半月板損傷切除或成形術22例，交叉韌帶修復或重建術12例，關節內游離體摘除術7例；合并基礎疾病：高血壓18例，糖尿病7例，冠心病6例，慢性阻塞性肺疾病8例。兩組患者的年齡、性別、體質指數、手術類型、基礎疾病等一般資料比較，差異均無統計學意義(均P>0.05)，具有可比性。患者或其監護人均對本研究知情同意，本研究符合《世界醫學協會赫爾辛基宣言》相關要求，且經醫院醫學倫理委員會批準。

1.2 方法 所有患者進入手術室后均開放靜脈通路，先行喉罩全麻，靜脈注射舒芬太尼(宜昌人福藥業有限責任公司，國藥準字H20054172)0.2 μg/kg、咪達唑侖(江蘇恩華藥業股份有限公司，國藥準字H20143222)0.03 mg/kg、丙泊酚(西安力邦制藥有限公司，批號：H20123318)1.5 mg/kg、順阿曲庫銨(浙江仙琚制藥股份有限公司，國藥準字H20090202)0.15 mg/kg進行麻醉誘導。術中持續靶控泵入瑞芬太尼(江蘇恩華藥業股份有限公司，國藥準字H20143314)6～12 μg/(kg·h)、丙泊酚4～8 mg/(kg·h)進行麻醉維持，術中根據腦電雙頻譜指數值(維持在40～50之間)追加瑞芬太尼0.2 μg/(kg·min)，并間斷給予順式阿曲庫銨維持肌松，手術結束前10 min停止注入順式阿曲庫銨。FNB組患者在麻醉誘導后在超聲引導下行FNB：患者取仰臥位，選擇SonoSite便攜式超聲儀探頭，以患側股動脈外側及腹股溝韌帶下2 cm為掃描點，根據超聲圖像探測并確定股動脈、股靜脈以及股神經的解剖位置；以45°向頭側進針，超聲引導下調整進針方向，穿過肌筋膜且有明顯突破感時，回抽無血后注入0.5%丁哌卡因(上海朝暉藥業有限公司，國藥準字H20056442)10 mL完成FNB。兩組患者手術結束前10 min均連接機械式鎮痛泵行患者自控鎮痛(patient-controlled intravenous analgesia， PCIA)至術后 48 h，配方為舒芬太尼2 μg/kg+生理鹽水100 mL，4～6 mL/h持續泵入，單次給藥劑量5 mL，鎖定時間30 min。所有手術均由同一團隊完成。術中根據患者血壓、心率等波動情況，應用阿片類藥物(瑞芬太尼)和血管活性藥物(去甲腎上腺素)，維持麻醉深度和循環穩定(心率、血壓波動在基礎值20%以內)。

1.3 觀察指標

1.3.1 血流動力學指標:采用邁瑞PM8000型心電監護儀監測麻醉誘導前(T1)、切皮前(T2)、手術30 min(T3)、術畢時(T4)和術后30 min(T5)時患者的平均動脈壓(mean arterial pressure，MAP)、收縮壓、舒張壓及心率等血流動力學指標。

1.3.2 圍術期相關指標：記錄兩組患者術中瑞芬太尼及丙泊酚用量、術后48 h PCIA用藥量、麻醉蘇醒時間及首次下床時間。

1.3.3 譫妄發生率：采用譫妄評定法[5]評估患者手術蘇醒時、術后第1天、術后第3天的譫妄發生情況。判定標準：(1)急性起病、病情反復；(2)注意力無法集中；(3)思維混亂；(4)意識改變。若出現(1)和(2)，以及(3)或(4)中的任意一項，即可判定為譫妄。

1.4 統計學分析 采用SPSS 18.0軟件進行統計學分析。計量資料以(x±s)表示，組間比較采用成組設計兩樣本t檢驗或t′檢驗；計數資料以例數或百分比表示，比較采用χ2檢驗；重復測量資料比較采用重復測量方差分析。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組患者不同時點血流動力學指標的比較 兩組患者的MAP、收縮壓、舒張壓及心率比較，差異均有統計學意義(F組間=4.651、3.187、3.554、3.791，P組間=0.004、0.015、0.012、0.010)，其中在T2～T5時，FNB組患者的MAP、收縮壓、舒張壓均高于對照組，心率均低于對照組(均P<0.05)；兩組患者的MAP、收縮壓、舒張壓及心率均有隨時間變化的趨勢(F時間=1.406、1.682、1.287、1.026，P時間=0.002、0.021、0.014、0.003)，其中在T2～T5時，對照組患者的MAP、收縮壓、舒張壓均低于T1時，心率均高于T1時(均P<0.05)，而FNB組患者的MAP、收縮壓、舒張壓及心率變化不明顯；分組與時間均有交互效應(F交互=3.071、2.680、4.105、3.778，P交互=0.038、0.041、0.011、0.025)。見表1。

表1 兩組患者不同時點血流動力學指標的比較(x±s)

2.2 兩組患者圍手術期指標的比較 FNB組患者術中瑞芬太尼及丙泊酚用量、術后48 h PCIA用藥量、麻醉蘇醒時間、首次下床時間均少于或短于對照組(均P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者圍手術期相關指標的比較(x±s)

2.3 兩組患者術后譫妄發生率的比較 FNB組患者術后3 d內譫妄的發生率低于對照組(χ2=3.998，P=0.046)。見表3。

表3 兩組患者術后譫妄發生率的比較[n(%)]

3 討 論

AKS在臨床的應用愈發普及，但因關節內部的滑膜、關節囊富含神經末梢，AKS術后患者可出現不同程度的疼痛，其中重度疼痛的發生率高達75%[6]，而其最佳麻醉方式目前尚未達成統一共識。以往麻醉深度是麻醉醫師關注的焦點，但愈來愈多的研究發現麻醉方式的選擇可直接影響患者術中生命體征波動，尤其對于心血管代償功能較差的高齡患者，麻醉方式的選擇與手術風險及術后并發癥發生情況緊密相關[7]。AKS采用全麻便于術中通氣和麻醉管理，但無法提供良好的術后鎮痛，因此術后通常需使用阿片類藥物鎮痛，這增加藥物副作用及術后血栓性疾病、感染等并發癥的發生率，從而影響患者術后早期的活動和功能康復[8]。

外周區域神經阻滯是一種針對性的麻醉方式，但因其定位難度大、易造成周圍血管及神經損傷，難以保證阻滯效果[9]。近年來，超聲技術在麻醉及疼痛領域的應用帶動了神經阻滯的發展，神經阻滯現已成為常用的全麻輔助方式[10]。AKS以單側多見，超聲引導下FNB可同時阻滯股神經、股外側皮神經及閉孔神經，同時可避免對健側股四頭肌運動及感覺神經功能的影響，且麻藥起效快、擴散更均勻[11]。本研究中，在T2～T5時，FNB組患者的MAP、收縮壓、舒張壓均高于對照組，心率均低于對照組(均P<0.05)，且對照組患者的MAP、收縮壓、舒張壓均低于T1時，心率均高于T1時(均P<0.05)，而術后各時間點FNB組患者的MAP、收縮壓、舒張壓及心率的變化不明顯，說明超聲引導下FNB聯合全麻對AKS患者術中血流動力學的影響較小。同時，FNB組術中瑞芬太尼及丙泊酚用量、術后48 h PCIA用藥量均少于對照組，蘇醒時間、首次下床時間均短于對照組(均P<0.05)，與Karkhur等[12]的研究結果相似，進一步說明采用超聲引導下FNB聯合全麻的術后鎮痛效果明顯優于單純全身麻醉，通過超聲引導可以準確地進行神經阻滯定位，藥物直接作用于目標神經組織，有效地抑制術中創傷所致疼痛傳導，再配合全麻的鎮痛、鎮靜作用，更好地緩解血流動力學的波動，有利于患者術后康復。

術后譫妄已成為阻礙高齡患者AKS術后康復的重要因素之一，患者表現為定向力和注意力障礙、外界事物識別力和精神活動力減退、睡眠-覺醒周期紊亂，其發生機制尚未完全明晰，但有研究發現，麻醉管理、應激反應等多種因素均會影響患者術后譫妄的發生[13]。本研究結果顯示，術后3 d內FNB組術后譫妄的發生率低于對照組(P<0.05)，提示超聲引導下FNB聯合全麻可有效地減少術中麻醉藥物的用量，從而減輕麻醉藥物對患者認知功能的影響，以及麻醉藥物對患者呼吸及循環的抑制，進而減少蘇醒期譫妄的發生。王健等[14]研究發現，維持術中血流動力學穩定和有效的鎮痛均有助于降低患者術后譫妄的發生率。另有研究顯示，區域神經阻滯可促進麻醉藥物的代謝，并抑制術區神經元興奮性，降低對海馬及其他神經元的損傷程度，從而減少患者術后認知功能障礙及譫妄的發生[15]。

綜上所述，高齡AKS患者采用超聲引導下FNB聯合全麻可有效地維持術中血流動力學穩定，減輕術后疼痛，減少術中及術后麻醉藥物用量，降低術后譫妄的發生率，促進患者術后康復。