區塊式教學在口腔醫學本科生修復臨床實習教學中的實踐*

岳 源，郭 玲，郝 亮

(1.口腔疾病研究國家重點實驗室/國家口腔疾病臨床醫學研究中心/四川大學華西口腔醫院，成都 610041；2.西南醫科大學口腔醫學院，四川瀘州 646000)

四川大學華西口腔醫院作為醫教研一體的三級甲等專科醫院，數十年來承擔了四川大學華西口腔醫學院本科生的臨床實習工作。2009年發表的《中國口腔醫學本科教育標準(討論稿)》，對口腔醫學本科畢業生應具備的基本技能進行了相關說明，其中包括：病歷書寫與分析、口腔基本操作技能、輔助檢查結果判讀、常見病的診斷與鑒別診斷和治療原則等[1]。口腔修復科教研室總結數十年本科生臨床實習工作中的經驗，發現傳統的帶教工作常以老師為中心，以傳授知識為目標，以臨床示教為主要教學手段。但隨著口腔醫學的發展，此方式已不能滿足創新型口腔人才培養的需求[2-3]。為進一步提高口腔本科教育的教學效果，為口腔衛生保健機構培養合格的初級口腔醫生，四川大學華西口腔醫院修復科采取了區塊式教學，取得了較好的效果。

1 口腔本科臨床實習教學的現狀分析

1.1 口腔醫學生本科教學以知識獲取為主，臨床實習時間有限

口腔醫學本科教育是整個口腔醫學教育體系中的第一階段[4-5]，四川大學華西口腔醫學院口腔醫學本科教學課程設計特點為：一二年級進行普識性醫學理論學習；三年級進行臨床醫學理論學習及臨床見習；四年級進行口腔專業理論學習及實驗室培訓；五年級進行臨床實習和論文撰寫。在本科生進行臨床實習前的培養過程中，醫學普識教育為主要內容，高年級才涉及口腔基礎理論知識，最后一年的臨床實習是踐行理論知識最重要的階段。而每年分配到口腔修復科的時間僅為3個月，對修復科基本疾病及治療的掌握來說，存在很大困難。

1.2 口腔修復學臨床病例難度大，臨床實習難以循序漸進進行

口腔修復學是一門理論性極強、實踐性極高的學科，初學者往往反映理論知識抽象難以理解，學習困難。進入臨床實習的本科生剛剛結束理論學習[6]，對口腔醫學基本知識和臨床技能的了解更多地僅停留在書本層次，缺乏與實踐結合起來的能力。3個月的口腔修復學臨床實踐正是建立起他們對修復學基本認識的時間，但當學生們進入臨床實習時，實踐病例通常為帶教老師門診過程中的接診患者，無法循序漸進地由易入難，往往需要為牙體缺損、牙列缺損或牙列缺失的患者，完成復雜的修復方案制訂、安排多學科會診治療、進行修復操作等多個步驟，對于剛接觸臨床實習的本科生來說，面對這些復雜病例，常會感覺力不從心，摸不著頭腦，打擊自信心，難以獲得滿意的學習效果[7]。

1.3 帶教老師對本科生帶教的目標不一致，缺乏統一的帶教方式

傳統的口腔本科生臨床教學模式為教師和學生一對一或一對多地學習，學生跟隨老師參與日常臨床工作的開展[2]。不同的老師對本科學生的培養目標有所差異，造成不同老師帶教下的學生進行的臨床訓練內容不同。主要基于對臨床帶教老師帶教方式的調查，主要包括：(1)臨床思維培養式教學，即側重學生臨床思維的培養，著重訓練學生疾病診斷和制訂治療方案的能力；(2)臨床技能培養式教學，即著重訓練學生取模、備牙等臨床操作的能力；(3)信息歸納培養式教學，著重訓練學生病歷書寫和檢查結果判讀的能力。此傳統的帶教方式缺乏統一的標準，造成學生學習的盲目性和無序性。

2 口腔本科生臨床實習教學實踐中“區塊式教學”的主要內容

口腔本科生臨床實習僅3個月，如何在有限的時間內讓學生們盡可能多地掌握臨床上必不可少的知識，是一項極具挑戰的工作，需要認真設計每一項教學內容，盡可能多地讓學生們在結束實習后，具備初步的口腔疾病臨床實踐能力。

2.1 將臨床病例區塊化

口腔修復科患者的疾病診斷主要為牙體缺損、牙列缺損和牙列缺失等，每種疾病的患者從接診到結束治療，臨床診療過程各有特點、各有側重，根據不同類型的患者選擇出不同臨床病例操作中最重要的步驟，進行教學內容的設計(圖1)。按照四川大學華西口腔醫院修復科日常接診病例進行區塊分析，將臨床患者分為需要做固定修復和活動修復兩大類，對本科生臨床實習的安排可根據此兩大類內容進行劃分[8]。

圖1 臨床病例分區塊分析

2.2 將操作項目區塊化

根據圖1發現，所有于修復科就診的患者在進行初次臨床接診過程中，均需要進行病歷書寫和研究印模的制取，這兩項操作在所有患者接診過程中無顯著差別。復診患者均需要戴牙操作?？谇婚T診病歷是醫務人員在醫療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像等資料的總和，詳細記載了患者病情變化、治療過程及身體狀況，同時也體現了醫生診治過程的臨床思路，是衡量醫療質量及醫務人員服務水平的重要依據[9]?？谇槐究粕ㄟ^病歷書寫的訓練，有助于掌握全面獲取患者病情的方法、口腔修復科常見疾病的診療思路及病歷規范等。假牙的制作依賴于印模的制取，可塑性印模材料可以準確復制患者口內軟硬組織的解剖形態，清晰準確的口腔印模是保證修復體穩定、固位及功能良好的關鍵[10]。印模制取、全冠預備、全冠戴牙、活動義齒戴牙均是固定義齒和活動義齒修復臨床工作中極其重要的臨床操作，是口腔醫學生最基本的技能。四川大學華西口腔醫院修復學系按照《中國口腔醫學本科教育標準(討論稿)》[1]的要求，為本科實習學生選取病歷書寫、印模制取、全冠預備、全冠戴牙、活動義齒戴牙5項內容進行重點訓練。以期培養本科實習生初步的口腔修復學臨床能力和職業素質。

2.3 帶教老師區塊化

傳統的口腔本科生臨床教學模式為教師和學生“一對一”或“一對多”的學習，無論是哪種模式，本科實習同學僅能接受一名帶教老師的指導[2，11]。但由于每位帶教老師在性格和臨床操作過程中各有特點。如有的教師看中知識的儲備，愿意更多地講解輸出；有的教師善于指出學生操作過程中的問題，并進行更正；有的教師偏好于向學生示教各種疑難操作的過程。這難免會導致本科實習同學臨床操作訓練的不平衡和不均一，達不到預期的滿意效果。

四川大學華西口腔醫院修復學系教研室按照圖1的病例區分，將帶教教師分為初診組和操作組，操作組再分為固定組和活動組，對帶教老師進行相應的培訓。在本科實習生進入科室的第1個月固定診室(不固定帶教教師)，進行臨床問診、書寫病歷和操作觀摩訓練。第2、3個月，根據復診預約患者的操作項目，提前1周為每一位實習生按照從簡到難的順序依次安排操作內容訓練：印模制取→全冠戴牙→活動義齒戴牙→后牙單冠預備。保證每名學生受到的每一項目的訓練都師從某幾位固定的老師，保證實習工作的一致性。

2.4 考核內容區塊化

在本科實習生入科培訓之初，將病歷書寫、研究印模制取、全冠預備、全冠戴牙、活動義齒戴牙5個部分重點需要掌握的操作內容詳實地向學生們進行講解。出科時按照入科培訓內容選擇病歷書寫和后牙單冠預備兩項內容進行考核，制訂統一標準，進行評分，為每一位學生出科時的操作水平做出客觀評價。病歷書寫評分、后牙單冠預備體評分總分均為100分，見表1、2。

參考Mini-CEX量表評分準則，將以上兩項考核內容相加換算為10分制，規定1～3分為不合格，3～6分為合格，7分以上為優秀[12-13]。采用以上評分細則帶有一定程度的考官主觀色彩，定期對考核教師進行培訓，將每一項評分盡可能細化(表1、2)，將同一份病歷和同一個預備體分別交由3位考官進行打分，以減少考官不同帶來的考核結果誤差。

表1 病歷書寫評分細則

表2 后牙單冠預備體評分細則

3 討 論

口腔醫學教育是培養口腔臨床初級醫生最重要的途徑，關系到口腔衛生事業未來的發展，國內外口腔醫學教育從業者對口腔醫學本科生臨床帶教模式的探索從未停止。FORMICOLA等[14]指出，隨著現代醫療的發展，“以患者為中心”的口腔教育模式應逐步得到重視，并提倡在口腔?？婆嘤柕倪^程中重視臨床醫學知識的學習，以應對老齡化社會帶來的口腔就診患者合并全身疾病的復雜情況。 以問題為中心的學習(problem-based learning,PBL)、以案例為基礎的學習(case-based learning，CBL)、資源教學法、漸進性教學等多種模式也引起了口腔醫學界的廣泛關注和實踐[15-17]。

口腔醫學本科臨床實習培養的目標包括：(1)具有系統、規范地進行專科檢查的能力；(2)具有規范書寫病歷的能力；(3)具有較強的臨床思維和表達能力；(4)具有口腔臨床常見病癥的輔助檢查結果判讀能力；(5)具有對常見病癥進行診斷、鑒別診斷及治療的能力；(6)具有口腔臨床基本操作技能；(7)具有與患者及其家屬、同事及其他醫療衛生從業人員進行有效交流的能力等[18-19]。

四川大學華西口腔醫學院修復學系教研室根據以上目標，近3年來對本科生臨床實習工作進行了“分區塊式教學”的探索，對口腔醫學本科生出科進行考核，并通過無記名調查問卷的方式調查完成口腔修復科臨床實習的本科生對帶教老師的滿意度(所有學生均知曉調查目的，自愿配合調查)。問卷調查內容包括學生對帶教老師的理論知識、技能操作、教學態度等幾個項目的滿意度評價。取得了學生們的廣泛支持。

西南醫科大學口腔醫學院修復科借鑒四川大學華西口腔醫學院修復學系“區塊式教學”模式，2020年開始對本科生實習教學工作進行改革，以期培養出合格的創新型口腔人才[20]。