骨原發B淋巴母細胞淋巴瘤1例報道并文獻復習*

夏樂敏，余 海，金 喆，丁 潔，余和平

(上海市靜安區中心醫院/復旦大學附屬華山醫院靜安分院血液科 200040)

骨原發B淋巴母細胞淋巴瘤為臨床上極為罕見的惡性腫瘤，癥狀表現不突出，容易與其他原發于骨的腫瘤混淆，診療過程中常被誤診。作者回顧了2020年3月收治的1例骨原發B淋巴母細胞淋巴瘤患者的臨床資料，并結合文獻復習，討論該病的臨床表現、病理學特點、鑒別診斷及治療方法。

1 臨床資料

患者，男，45歲，福建莆田人。2019年12月起出現反復牙痛，發作時疼痛無法入睡，偶有左下肢疼痛，無發熱，無牙齦出血，無惡心嘔吐，無胸悶、胸痛，無呼吸困難等不適。先后于當地醫院眼耳鼻喉科、疼痛科、口腔科就診，均無明確診斷，口服鹽酸曲馬多緩釋片、普瑞巴林、硫辛酸等藥物無明顯好轉遂停用。2020年3月16日至本院神經內科門診，考慮三叉神經痛，查頭顱磁共振成像(MRI)顯示：顱骨多發占位，多發骨髓瘤首先考慮，轉移瘤不完全排除，見圖1A。為進一步診治，遂以“多發性骨髓瘤可能”收入本院血液科。查血常規、肝腎功能、電解質、心肌酶譜、血清自身抗體、肝炎全套、腫瘤標志物、血尿免疫固定電泳未見異常。先后兩次查骨髓象、流式細胞學、骨髓活檢病理未見異常，染色體檢查未見異常。骨髓P53基因突變陰性，RB1基因突變陰性，CKS1B基因突變陰性。腦脊液常規檢查及流式細胞學未見異常。正電子發射計算機斷層顯像(PET/CT)顯示：全身多處骨骼(顱骨、雙側肱骨、上頜骨、下頜骨、胸骨、左側第7肋骨、第5腰椎左側附件、骨盆、雙側股骨)局部18氟-脫氧葡萄糖(18F-FDG)攝取增高，考慮惡性可能，原發或轉移均有可能，結合臨床綜合診斷；骨骼之外的組織器官未見18F-FDG攝取增高。胃鏡顯示：淺表性胃炎(胃底為主)伴糜爛。腸鏡顯示：所見結腸未見異常。盆腔MRI(圖1B)顯示：兩側股骨、髂骨多發小斑片及小結節狀異常信號灶，考慮多發骨髓瘤或轉移瘤可能。右側大腿MRI(圖1C)顯示：右側股骨多發骨質破壞伴強化，結合病史考慮轉移瘤可能，建議結合臨床并隨訪。2020年4月1日在基礎麻醉下行(頂部)顱骨病變活檢切除術，術后病理(圖2)顯示：顱骨B淋巴母細胞性淋巴瘤/白血病，建議檢查血及骨髓以區分淋巴瘤或白血病浸潤。免疫組織化學顯示：CD20(-/+)(散在細胞陽性)，CD79a(+)，PAX5(+)，cyclin D1(-)，CD3(-)，CD4(-)，CD5(-)，CD10(+)，CD43(+)，CD99(-/+)，CD1a(-)，TdT(+)，MPO(-)，MYC(+)(60%～70%)，Ki-67(+)(80%～90%)。明確診斷為骨原發B淋巴母細胞淋巴瘤。予以Hyper-CVAD方案化療后，患者好轉出院。下一步擬待患者化療完全緩解后，行異基因造血干細胞移植。

A：頭顱MRI圖像；B：盆腔MRI圖像；C：右側大腿MRI圖像。

A：腫瘤細胞小，細胞質少，細胞核圓形、卵圓形，染色質致密，核仁不明顯，核分裂象不明顯(HE×20)；B：腫瘤細胞PAX5彌漫強陽性表達，SP法(HE×20)；C：腫瘤細胞TdT彌漫強陽性表達，SP法(HE×20)；D：Ki-67陽性指數80%～90%(HE×20)。

2 討 論

原發骨淋巴瘤(primary bone lymphoma，PBL)在1928年由OBERLING首次報道[1]，但直到1939年PARKER與JACKSON發表相關報道之后才使該病成為一個獨立的疾病類型[2]。PBL分別占惡性骨腫瘤的2%及淋巴瘤的1%[3]，是一類較少見的結外淋巴瘤，其發病機制尚不明確，全身任一骨骼可發病[4]。PBL的具體細胞亞型及分子學特征未能完全闡明[5]，其診斷標準也不斷更新。通常認為，PBL的主要診斷標準為：腫瘤發生部位必須是骨骼；臨床輔助檢查如影像學未發現骨骼以外的其他部位的淋巴瘤；診斷確立后，6個月仍未發現骨以外的淋巴瘤病灶；必須有明確的病理組織學和免疫組織化學診斷結果[6]。

2009年HEYNING等[7]回顧分析了36例PBL患者，其男女比例為2.6∶1.0，中位發病年齡為48歲。ZINZANI等[8]報道的52例PBL病例中，累及四肢骨者占50%，以股骨為主；累及中軸骨者占44%，以脊柱和骨盆的累及為主。就病理類型而言，非霍奇金淋巴瘤占PBL的絕大部分，且主要為B淋巴細胞來源的非霍奇金淋巴瘤[5，9]，可以占到全部PBL的78%～100%[10-11]，其中54%～92%為彌漫大B細胞淋巴瘤[9，12]，而其中淋巴母細胞淋巴瘤更為罕見。本病例與相關報道基本一致。

淋巴母細胞淋巴瘤屬高度惡性的非霍奇金淋巴瘤，大多數來源于T前體細胞，少數來源于B前體細胞。骨原發淋巴瘤惡性程度與發生于淋巴組織的淋巴瘤截然不同，其惡性程度相對低，病程進展緩慢，極少遠處轉移[13]。該病在臨床上易與多發性骨髓瘤、尤文肉瘤等混淆，需要鑒別。目前，淋巴母細胞淋巴瘤的治療措施以化療、放療或接受異基因造血干細胞移植為主，因其高侵襲性，一旦確診要積極治療，力求盡快完全緩解，延長患者生存時間。