從“氣、痰、瘀、虛”論治甲狀腺結(jié)節(jié)臨證經(jīng)驗(yàn)

【摘 要】 甲狀腺結(jié)節(jié)是內(nèi)分泌科的常見病、多發(fā)病。隨著現(xiàn)代生活節(jié)奏的加快和對(duì)健康體檢的重視，甲狀腺結(jié)節(jié)的發(fā)病率和檢出率日益上升，中醫(yī)對(duì)甲狀腺結(jié)節(jié)的治療有一定優(yōu)勢(shì)。文章認(rèn)為甲狀腺結(jié)節(jié)屬中醫(yī)“癭病”范疇，以氣郁、痰凝、血瘀、正虛為主要病機(jī)，從“氣、痰、瘀、虛”論治甲狀腺結(jié)節(jié)，效果顯著。

【關(guān)鍵詞】 甲狀腺結(jié)節(jié);氣郁;痰凝;血瘀;正虛

【中圖分類號(hào)】R249.2/.7?? 【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】 A??? 【文章編號(hào)】1007-8517（2021）16-0077-03

Experience in Treating Thyroid Nodule from Qi，Phlegm，Blood Stasis and Deficiency

ZHOU Yangjing

The Second Peoples Hospital of Liangshan Yi Autonomous Prefecture，Xichang 615000，China

Abstract：Thyroid nodule is a common and frequently-occurring disease in endocrinology.With the development of society，the acceleration of the pace of life and peoples attention，the incidence and detection rate of Thyroid nodule is increasing day by day，the treatment of Thyroid nodule Chinese Medicine has certain advantages.This paper holds that the Thyroid nodule belongs to the category of "Gall disease" in TCM，and the main pathogenesis is Qi stagnation，Phlegm coagulation，Blood stasis and Deficiency，and the treatment of "Qi，phlegm，blood stasis and deficiency" has a significant effect on the Thyroid nodule.

Keywords：Thyroid Nodule; Qi Depression; Phlegm Coagulation; Blood Stasis; Deficiency of Vital Energy

甲狀腺結(jié)節(jié)是甲狀腺細(xì)胞在局部異常生長(zhǎng)所引起的散在病變[1]。部分患者可能出現(xiàn)頸部緊縮、咽部異物感、胸悶、易怒或抑郁等癥狀，是內(nèi)分泌科的常見病、多發(fā)病。隨著現(xiàn)代生活節(jié)奏的加快和對(duì)體檢的重視，甲狀腺結(jié)節(jié)的發(fā)病率和檢出率日益上升，但大多為良性，約5%～15%為惡性[2]。中醫(yī)認(rèn)為，人體正氣不足，病邪乘虛結(jié)聚于臟腑經(jīng)絡(luò)，導(dǎo)致氣滯、痰凝、血瘀等病理變化，出現(xiàn)甲狀腺結(jié)節(jié)，故從“氣、痰、瘀、虛”論治甲狀腺結(jié)節(jié)，效果顯著。

1 中醫(yī)病名

中醫(yī)對(duì)甲狀腺結(jié)節(jié)的病名無明確記載，根據(jù)癥狀和特點(diǎn)應(yīng)屬“癭病”范疇。“癭”首見于《莊子·德允符》。《外臺(tái)秘要》曰：“癭病者，始作與癭核相似。其癭病喜當(dāng)頸下，當(dāng)中央不偏兩邊也。”指明了病位;《圣濟(jì)總錄·癭瘤門》云：“石癭、泥癭、勞癭、憂癭、氣癭是為五癭”“山居多癭頸，處險(xiǎn)而癭也”“石與泥則因山水飲食而得之，憂、勞、氣則本于七情”。指出癭病與環(huán)境、飲食、七情息息相關(guān)，與現(xiàn)代病因相同;“婦人多有之，緣憂恚有甚于男子也”，說明女性較易男性發(fā)病，與流行病學(xué)研究一致。陳無擇《三因極一病證方論·癭瘤證治》將癭病分為石癭、肉癭、筋瘤、血癭和氣癭“五癭”;林珮琴《類證治裁》載：“筋癭者宜消癭散結(jié)，血癭者宜養(yǎng)血化癭，肉癭者宜補(bǔ)氣化癭，氣癭者宜理氣消癭，石癭者宜軟堅(jiān)散結(jié)。”指出癭病的治療方法;故甲狀腺結(jié)節(jié)屬中醫(yī)“癭病”范疇[3-4]。

2 病因病機(jī)

《呂氏春秋》云：“輕水所，多禿與癭人。”《諸病源候論生方·癭候》云：“諸山水黑土中，出泉流者，不可久居，常食令人作癭病，動(dòng)氣增患。”指出甲狀腺結(jié)節(jié)的發(fā)生與水土、環(huán)境、情志相關(guān);《嚴(yán)氏濟(jì)生方》云：“夫癭瘤者，多由喜怒不節(jié)，憂思過度，而成斯疾焉。大抵人之氣血，循環(huán)一身，常欲無滯留之患，調(diào)攝失宜，氣凝血滯，為癭為瘤。”《外科正宗》云：“夫人生癭瘤之癥，非陰陽正氣結(jié)腫，乃五臟瘀血、濁氣、痰滯而成。”說明氣郁、痰凝、血瘀是其主要的病因病機(jī)，與《血證論》中“痰濁、氣滯、血瘀相互搏結(jié)于喉嚨形成腫塊，遂成本病”一致[3]。

2.1 氣滯 中醫(yī)學(xué)認(rèn)為[5]甲狀腺結(jié)節(jié)的病因與情志密切相關(guān)，肝主疏泄，調(diào)暢氣機(jī)，《靈樞·經(jīng)脈》云：“肝足厥陰之脈，循喉嚨之后，上入頏顙。”肝氣不舒，氣機(jī)不暢則發(fā)病，正如《丹溪心法·六郁》所述：“氣血沖和萬病不生，故人生諸病多生于郁，諸郁終致氣郁血郁。”

2.2 痰凝 《金匱要略》：“見肝之病，知肝傳脾”，肝屬木，脾屬土，肝旺則乘脾土，導(dǎo)致脾胃功能虛弱;脾主運(yùn)化，為氣血生化之源，“脾為生痰之源”，脾虛則運(yùn)化失常，易生痰濕。

2.3 血瘀 脾主輸布津液，脾虛則水谷精微輸布異常，加肝之氣機(jī)不暢，最終導(dǎo)致氣機(jī)郁滯，津凝痰聚，痰氣搏結(jié)于頸前;氣為血帥，氣行則血行，氣滯血亦滯，痰氣凝滯則瘀血內(nèi)阻，終致痰瘀互結(jié)，日久則血脈瘀阻。

2.4 正虛 疾病的發(fā)生往往與正氣虛弱密切相關(guān)，正如《素問·刺法論》云：“正氣存內(nèi)，邪不可干，邪之所湊，其氣必虛。”甲狀腺結(jié)節(jié)的發(fā)生正是人體正氣虛弱，病邪乘虛而入，結(jié)聚于臟腑經(jīng)絡(luò)而導(dǎo)致的。而正虛以脾虛為主，脾虛則氣、痰、瘀、虛合而為患，發(fā)為甲狀腺結(jié)節(jié)。

3 治法治則

甲狀腺結(jié)節(jié)以氣郁、痰凝、血瘀、正虛為主要病機(jī)，從“氣、痰、瘀、虛”論治，以“疏肝解郁、化痰軟堅(jiān)、活血消癭、健脾助運(yùn)”為法。

3.1 疏肝解郁 肝主疏泄，喜條達(dá)。情志不暢則肝失條達(dá)，氣機(jī)郁滯，津液不能正常循行輸布，氣滯壅結(jié)于頸前則發(fā)為甲狀腺結(jié)節(jié)。“木郁達(dá)之”，治宜調(diào)暢氣機(jī)、疏肝解郁，無郁滯則杜生痰濕、瘀濁之因。常用柴胡、佛手、香附、郁金、香櫞、玫瑰花等疏肝理氣之品。

3.2 化痰軟堅(jiān) 氣滯則津液不布，凝聚成痰，痰濁是癭病形成過程中的病理產(chǎn)物，因此化痰軟堅(jiān)是治療癭病必不可少的，“咸能軟堅(jiān)”，常方用二陳湯，藥用膽南星、夏枯草、鱉甲、浙貝母、牡蠣。

3.3 活血消癭 氣滯痰凝日久，痰氣搏結(jié)，則氣滯血瘀，痰瘀互阻，氣滯、痰濁、血瘀交互為患，故癭腫較硬，腫塊經(jīng)久不消，活血消癭，方能祛除病邪。常用莪術(shù)、丹參、赤芍、三棱、皂角刺、土鱉蟲等活血消癭。

3.4 健脾益氣 “脾胃一病，百病叢生”，脾失健運(yùn)，中焦運(yùn)化失常，津液失其輸布，則痰濕內(nèi)生，痰性黏滯，易阻氣血，可致氣滯血瘀，氣、痰、瘀搏結(jié)于頸部而成甲狀腺結(jié)節(jié)。《醫(yī)宗必讀》云：“積之成者，正氣不足而后邪氣踞之。”“邪之所湊，其氣必虛”，治當(dāng)健脾助運(yùn)，使水濕運(yùn)化、津液輸布，則無痰邪留著之患。常用黨參、黃芪、太子參、茯苓、白術(shù)、山藥等。

4 典型病案

周某，男，35歲，2020年3月19日初診，主訴：體檢發(fā)現(xiàn)右側(cè)甲狀腺結(jié)節(jié)8月。病史：患者于2019年7月3日單位體檢發(fā)現(xiàn)甲狀腺右側(cè)葉一實(shí)性結(jié)節(jié)，大小約4.6 mm×3.4 mm，與周圍組織分界清楚，實(shí)質(zhì)回聲分布均勻。CDFI內(nèi)未見明顯異常血流信號(hào)。甲功及其他實(shí)驗(yàn)室檢查無異常。患者自訴平素脾虛，大便溏，小便黃，精神、胃納、睡眠可，咽癢，痰多。現(xiàn)舌淡紅苔白膩，脈弦數(shù)。西醫(yī)診斷：甲狀腺結(jié)節(jié)。中醫(yī)診斷：癭病（脾虛，肝郁氣滯，痰瘀互結(jié)證）;治法：疏肝健脾，化瘀祛痰，軟堅(jiān)散結(jié)。處方：柴胡12 g，香附15 g，郁金15 g，陳皮15 g，法半夏12 g，茯苓15 g，海藻30 g，牡蠣20 g，鱉甲20 g，土鱉蟲15 g，莪術(shù)20 g，夏枯草20 g，浙貝15 g，膽南星12 g，黃芪30 g，太子參30 g，木香15 g。6劑，水煎服，兩日1劑，每日3次，每次150 mL。囑心平氣和，合理起居，清淡飲食，忌辛辣肥甘厚味。

2020年4月24日二診：服上方6劑后，痰少，脅下偶有疼痛，大便可，小便可，舌淡紅苔薄白，脈可。上方加香櫞15 g，3劑，做成丸藥，繼續(xù)服1個(gè)月。

2020年9月27日單位體檢：彩超示雙側(cè)甲狀腺基本對(duì)稱，大小正常，回聲分布均勻，未見明顯包塊顯像。囑每年體檢復(fù)查，囑心平氣和，合理起居，清淡飲食，忌辛辣肥甘厚味。

按：患者生活工作壓力大，易怒，引起內(nèi)分泌紊亂，免疫失調(diào)。患者素體脾虛，情志不暢，脾失于健運(yùn)，肝失于條達(dá)，導(dǎo)致津液不能正常循行輸布，進(jìn)而氣滯、痰凝、血瘀等病理產(chǎn)物壅于頸前，日久則為甲狀腺結(jié)節(jié)。患者表現(xiàn)為虛實(shí)夾雜之候，虛為脾虛，實(shí)為氣郁、痰凝、血瘀。故采用柴胡、香附、郁金疏肝理氣;二陳湯，夏枯草、膽南星等清熱、化痰消癭;浙貝、牡蠣、鱉甲、海藻化痰軟堅(jiān)，散結(jié)通絡(luò);土鱉蟲、莪術(shù)行血破瘀，軟堅(jiān)除癭，“積之成者，正氣不足而后邪氣踞之”，遂加益氣健脾之品黃芪、太子參、木香，諸藥配伍，使本固、氣順、痰散、血行，共同達(dá)到健脾疏肝解郁，散結(jié)消癭的作用，臨床效果顯著。

5 結(jié)語

甲狀腺結(jié)節(jié)的現(xiàn)代認(rèn)識(shí)致病原因較多，與放射線、碘攝、自身免疫、遺傳等因素相關(guān)[6]，女性患者大概為男性患者的4倍[7]。臨床上可將其大致分為良性甲狀腺結(jié)節(jié)和甲狀腺癌。發(fā)現(xiàn)甲狀腺結(jié)節(jié)后，結(jié)合患者的癥狀、體征、實(shí)驗(yàn)室、影像學(xué)和病理學(xué)檢查等結(jié)果以明確甲狀腺結(jié)節(jié)性質(zhì)，對(duì)指導(dǎo)治療具有重要意義[8]。單純的西醫(yī)治療有一定的局限性，創(chuàng)傷大，復(fù)發(fā)率高，影響甲狀腺功能，采用西醫(yī)診斷基礎(chǔ)上加之中醫(yī)辨證施治效果顯著[9]。

甲狀腺結(jié)節(jié)的辨證論治常分為氣滯痰凝、氣血瘀結(jié)、痰瘀互結(jié)、肝郁化火、陽虛痰凝、毒瘀內(nèi)結(jié)、正虛血瘀、陰虛陽亢、氣陰兩虛等證[10]。阮國治教授[11]認(rèn)為甲狀腺結(jié)節(jié)發(fā)病以肝郁、脾虛為本，氣滯、痰凝、血瘀為標(biāo)，治以疏肝解郁，固護(hù)脾胃為法，佐以軟堅(jiān)散結(jié)、活血化瘀之品。王旭教授[12]剖析痰與甲狀腺結(jié)節(jié)的關(guān)系，以化痰軟堅(jiān)為大法，用理氣化痰、健脾化痰、滋陰化痰、溫陽化痰、活血化痰等法辨證施治，療效滿意。吳敏教授[13]認(rèn)為甲狀腺結(jié)節(jié)的首要問題是明辨良惡性，對(duì)于惡性結(jié)節(jié)則先行手術(shù)治療，術(shù)后中西醫(yī)配合緩解亞臨床甲亢狀態(tài)。對(duì)于良性結(jié)節(jié)，以疏肝解郁為主，根據(jù)甲狀腺B超結(jié)果，囊性為主者給予利水滲濕之藥，如生姜皮、大腹皮、茯苓皮等，實(shí)性為主且伴有微鈣化者給予皂角刺、浙貝母、炮山甲、水蛭、僵蠶等化痰散結(jié)、蟲類藥物，囊實(shí)混合者以自擬方加減。支穎川[14]認(rèn)為甲狀腺結(jié)節(jié)的發(fā)生，與情志、飲食、水土相關(guān)，肝郁不舒、脾失健運(yùn)是核心病機(jī)，氣滯、痰凝、血瘀是基本病理變化，氣虛、陰虛是發(fā)病之本，治療以疏肝理氣、理脾助運(yùn)為主，用健脾化痰、清肝化痰法，配合活血化瘀、滋陰降火等。《壽世保元·癭瘤》云：“癭瘤之患，如調(diào)攝失宜，血凝結(jié)皮肉之中，忽然腫起，狀如梅子，久則滋長(zhǎng)。”故囑保持情緒穩(wěn)定，少食辛辣刺激之物，規(guī)律飲食，定期檢查。總之，甲狀腺結(jié)節(jié)的治療須辨病與辨證相結(jié)合，強(qiáng)調(diào)扶正，重視個(gè)體化治療，注重預(yù)防與調(diào)護(hù)。

甲狀腺結(jié)節(jié)是內(nèi)分泌科常見病，多數(shù)患者無癥狀。隨著人們對(duì)甲狀腺結(jié)節(jié)認(rèn)識(shí)的逐漸提高、檢測(cè)手段的不斷進(jìn)步，該病的預(yù)防及治療受到越來越多的重視。中醫(yī)從“氣、痰、瘀、虛”論治本病具有良好的效果，值得推廣。

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（收稿日期：2021-01-06 編輯：陶希睿）

基金項(xiàng)目：2019年涼山州技術(shù)研究開發(fā)與推廣應(yīng)用項(xiàng)目（名老中醫(yī)臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)與傳承，No.19YYJS0088）。

作者簡(jiǎn)介：周楊晶（1985-），男，彝族，碩士，主管中藥師，中醫(yī)士，研究方向?yàn)橹嗅t(yī)師承和中藥合理用藥。E-mail：zyjj2008@126.com