職工醫保基金的結構性失衡問題研究

廖藏宜 楊峰 楊燕綏

摘要：文章基于保險精算學、人口學和統計學原理，根據A市職工醫保基金收支政策和歷史數據，構建精算模型，研究職工醫?；鸬慕Y構性失衡問題，并在模型靈敏度分析的基礎上，探究緩解基金結構性失衡問題的可行性路徑。研究發現：A市未來職工醫保統籌基金的收入和支出規模增長趨勢明顯，會出現職工醫保統籌基金收支缺口越拉越大但個人賬戶越積越多的結構性失衡問題。文章認為合理調整職工工資增長率和控制基金人均支出增長率是優化職工醫?；鹋渲媒Y構的可行性路徑，但由于存在福利剛性，改革過程建議采取漸近式推進策略。

關鍵詞：職工醫保基金;結構性失衡;保險精算模型;靈敏性分析;福利剛性

1998年《國務院關于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》提出建立統籌基金與個人賬戶相結合的城鎮職工基本醫療保險（以下簡稱“職工醫?！保┲贫龋撝贫葹槲覈t療保障事業的發展做出了重要貢獻，尤其在為職工抵御罹患大病和疑難重病風險方面，作用巨大。但隨著我國疾病譜的變化、老齡化速率加快和個人健康保障需求的提升，基本醫保面臨巨大的支出壓力，一些地區的職工醫保統籌基金已經出現穿底風險。究其原因，在于職工醫保“統籌+個賬”的板塊式制度設計出現了基金配置的結構性失衡問題，即解決醫療即期風險的統籌基金不夠，而個人賬戶積累過多。截至2019年末，我國職工醫保參保人數達3.29億人，職工醫保基金中個人賬戶累計結余超過8276億元，占基金總累計結余的比重超過1/3，且呈現增速不斷上升趨勢，龐大的個人賬戶沉淀基金難以有效發揮醫保的風險互濟保障功能。2021年4月，《國務院辦公廳關于建立健全職工基本醫療保險門診共濟保障機制的指導意見》提出要改革職工醫保個人賬戶，建立健全門診共濟保障機制?？梢钥吹?，推進個人賬戶改革是完善職工醫保制度的重要方向，但是統籌基金與個人賬戶的結構如何調整，考慮制度改革的平穩性和公平性，如何更穩健地選擇改革的可行性路徑，值得深入研究。

對于上述問題，已有研究成果主要體現在兩個方面。一方面，針對職工醫保存在的諸多問題及原因展開研究。許玲麗通過實證研究發現，由個人賬戶結余越來越多而統籌基金花費不斷增加引發的基金結構性失衡，是導致醫?；疬\轉異常的重要因素。[1]曾益從醫保基金公平性角度指出，個人賬戶造成了門診服務配置的不公平且不同收入階層職工在享受門診服務時存在待遇差問題，這有損于職工醫?；鸬墓叫怨δ堋2]朱銘來等指出正是由于職工醫保基金中個人賬戶缺乏互濟共擔屬性，導致其在醫療費用抑制方面不能發揮有效作用，影響了職工醫?；鸬膬r值實現。[3]另一方面，從改革路徑層面進行研究。劉國恩等認為合理調整職工醫?；鹬袀€人賬戶的比例有利于醫療費用控制及促進醫療服務供需均衡。[4]朱祝霞等則從統籌基金收支平衡視角提出，可以通過增加收入和控制支出的方法緩解職工醫保基金支付壓力。[5]楊燕綏等從帕累托最優及權益置換視角提出，可以用職工醫保個人賬戶置換門診社會共濟分擔權益來優化職工醫?；鸬呐渲媒Y構。[6]高奇隆等認為可以將職工醫保基金中個人賬戶使用范圍放開至購買健康險等領域，以提升基金的共濟保障能力。[7]

綜上而言，目前多數研究集中于介紹典型地區的改革經驗，或從改革必要性視角展開訪談、調查研究或歷史數據驗證，而從精算視角深入分析和預測職工醫?；鸬慕Y構變化趨勢并為解決結構性失衡問題提供可行性改革路徑的研究還相對較少。因此，本文擬以A市作為研究對象，基于該市職工醫?；鸬氖罩д吆蜌v史數據，構建精算預測模型，從基金運行結構與趨勢層面分析職工醫保基金面臨的潛在風險，并在模型參數合理試調基礎上展開靈敏度分析，為優化該市職工醫保基金的配置結構，緩解基金結構性失衡問題選擇改革的可行性路徑。

一、研究設計

（一）研究對象

本文選擇A市作為研究對象的原因如下：（1）A市作為我國改革開放的前沿城市，在醫療保障水平、醫保基金籌資能力等方面具有良好的基礎;（2）A市如其他城市一樣，面臨職工醫保基金的整體互助共濟不足問題;（3）A市職工醫保統籌基金劃轉個人賬戶的比例相對絕大多數城市更高，統籌基金與個人賬戶的結構性失衡問題更為突出;（4）A市的人口結構相對年輕，但高收入人群多，隨著未來老齡化速率加快和高收入人群對優質醫療服務需求的增加，職工醫保基金將面臨很大的支付壓力。因此，選取A市作為研究對象具有仿真分析的典型性和代表性，也對發達地區推進職工醫保制度改革具有重要的借鑒意義。

（二）數據來源

本文的數據來源于A市醫療保障局提供的一手數據，具體包括：（1）2000年以來的職工醫保歷年參保人數（含在職參保人數和退休參保人數）、參保人年齡結構數據;（2）2014年以來的職工醫?；鹗杖?、支出和劃款比例數據;（3）職工醫保的繳費基數和繳費費率等數據。需要說明的是，本文的實證研究是在對原始數據進行了有效性清洗、分類和質控的基礎上展開，限于文章篇幅，下文省略了數據的清洗、分類和質控過程。

（三）精算模型構建

基于保險精算學、人口學和統計學原理，建立A市職工醫?；鹁隳Ｐ?，該模型由基金總收入、基金總支出、基金結余等模型因子構成。其中，基金總收入包括統籌基金收入（當期征繳收入、利息收入、財政補貼和其他收入）和個人賬戶收入（當期征繳收入、利息收入）;基金總支出包括統籌基金支出（在職職工支出、退休職工支出、其他支出）和個人賬戶支出（在職職工支出、退休職工支出）;基金結余由總收入減去總支出得出。

本文的精算仿真過程如下：首先，構建人口結構預測模型分析職工人數的變化情況（包括在職職工人數、退休職工人數、死亡人數等）;其次，構建職工醫保統籌基金收支和個人賬戶收支精算模型預測職工醫?；鸬膬炔拷Y構變化趨勢;再次，構建職工醫保基金精算總模型分析基金的潛在運行風險。

1.人口結構預測模型

假設WPt表示第t年在職參保人數，gt表示第t年相對于第（t-1）年在職參保人數的增長率，RPt表示第t年退休參保人數，Px，t表示第t年參保人數，qx-1，x表示（x-1）歲到x歲的人口死亡率，則A市在職參保人數和退休參保人數的預測模型如下：

2.職工醫保統籌基金收支精算模型

假設It表示第t年職工醫保統籌基金總收入，IPt表示第t年職工醫保統籌基金繳費收入，IIt表示第t年職工醫保統籌基金利息收入，IUt表示第t年職工醫保統籌基金其他收入（如財政補貼、躉交收入等），Wt表示第t年城鎮單位就業人員年平均工資，ft表示第t年企業繳費費率，λt表示第t年職工醫?；鹌髽I繳費計入統籌基金的比例，rt表示第t年職工醫保基金的收益率，AFt表示第t年職工醫保統籌基金的累計結余額。此外，假設Ot表示第t年職工醫保統籌基金總支出，O（t）表示第t年職工人均醫保統籌基金支出，kt表示第t年相對于第（t-1）年職工醫保統籌基金參保人員的人均年支出增長率，則A市職工醫保統籌基金收入和支出精算模型分別為：

其中，第t年職工醫保統籌基金的總收入由當年職工醫保統籌基金繳費收入、利息收入、其他收入等構成;當年職工醫保統籌基金的繳費收入受當年在職參保人數、城鎮單位就業人員年平均工資、企業繳費費率、職工醫?；鹌髽I繳費計入統籌基金比例等多因素影響;當年職工醫保統籌基金的利息收入則由上年職工醫保統籌基金的累計結余額與職工醫?；鹗找媛实暮瘮店P系決定。本文職工醫保統籌基金累計結余額基期年份為2019年，當期結余額由當期統籌基金總收入與總支出的差值得出。此外，當年職工醫保統籌基金的總支出主要受當年在職和退休參保人數、職工人均醫保統籌基金支出及其增長率等因素影響。

3.職工醫保個人賬戶收支精算模型

假設PAIt表示第t年職工醫保個人賬戶總收入，PAIPt表示第t年職工醫保個人賬戶繳費收入，PAIIt表示第t年職工醫保個人賬戶利息收入，αt表示第t年職工醫保基金企業繳費劃入個人賬戶的比例，βt表示第t年在職職工個人繳費費率，PABt表示第t年職工醫保個人賬戶的累計結余額，PAOt表示第t年職工醫保個人賬戶總支出，PAO（t）表示第t年職工人均醫保個人賬戶支出，θt表示第t年相對于第（t-1）年職工醫保個人賬戶人均年支出增長率，則A市職工醫保個人賬戶收入和支出精算模型分別為：

其中，第t年職工醫保個人賬戶總收入由當年職工醫保個人賬戶繳費收入、利息收入構成;當年職工醫保個人賬戶繳費收入受當年在職參保人數、城鎮單位就業人員年平均工資、企業繳費費率、職工醫?；鹌髽I繳費劃入個人賬戶的比例、在職職工個人繳費費率等因素影響;當年職工醫保個人賬戶利息收入受上年職工醫保個人賬戶累計結余額與收益率等因素影響。本文職工醫保個人賬戶結余額基期年份為2019年，當期結余額由當期職工醫保個人賬戶總收入與總支出的差值得出。此外，當年職工醫保個人賬戶總支出主要受當年在職和退休參保人數、職工人均醫保個人賬戶支出及其增長率等因素影響。

4.職工醫?；鹁憧偰Ｐ?/p>

將上述職工醫保統籌基金與個人賬戶收支精算模型進行整合，即分別將式（3）和式（5）、式（4）和式（6）進行合并化簡，得到A市職工醫?；鹂偸杖牒涂傊С鼍隳Ｐ?，二者差值即為A市職工醫?；鹂偨Y余精算模型。

（四）參數設定

1.職工平均工資增長率

由于我國城鎮職工平均工資增長率與GDP增長率基本持平，設定A市在職職工平均工資增長率與A市GDP增長速度保持一致，參照2019年A市GDP增長速度，故設定A市在職職工月平均工資增長率為7.2%。

2.醫保基金收益率

依據國務院對醫保基金存款利息的規定，設定A市醫?；鹗找媛蕿?%。

3.個人賬戶計入比例

設定A市職工醫保基金收入中，每月以繳費基數的5%計入個人賬戶。原因在于，根據A市政策規定，僅有醫保一檔參保人有個人賬戶，且企業繳費劃入統籌基金和個人賬戶的比例均為50%，按參保人工資的8%繳納保費，其中用人單位繳納6%、個人繳納2%，則個人賬戶實際計劃比例為5%。

4.其他參數規定

假設A市職工最大生存年齡為100周歲，人口死亡率與第七次全國人口普查數據保持一致;在職參保人員最低年齡為16周歲，不區分性別，與第七次全國人口普查城鎮經濟活動人口年齡結構相同;職工平均退休年齡設為55歲（目前的退休政策為男性職工60歲退休，女性職工50歲退休）;未來A市人口發展趨勢整體上符合聯合國預測標準，預測時間設定為2019—2050年;預測期內A市職工醫?；鸬氖杖胫饕獊碓从诶U費收入和利息收入，躉交收入、財政補貼和其他收入為0;預測期內不考慮通貨膨脹對職工醫?；鹗罩У挠绊?預測期內醫療行為、結算方式等非量化指標對職工醫?；鸬氖罩в绊懖淮?。

二、實證結果分析

（一）職工醫保統籌基金與個人賬戶收支精算結果

基于上述精算模型，對A市職工醫保統籌基金收支情況進行精算預測分析。結果顯示，A市未來職工醫保統籌基金的收入和支出規模增長趨勢明顯。具體而言，統籌基金收入在2019年及2020年分別為139億元和154億元，到2050年將增至3003億元;統籌基金支出在2019年及2020年分別為41億元和47億元，到2050年將增至3546億元。若按精算模型所設變量調整狀態預測推演，隨著年份增加，統籌基金支出規模將越來越大，其當期和累計結余規模將不斷減少。從2033年開始，統籌基金當期結余規模將小于統籌基金支出規模，到2047年開始會出現支出大于收入的赤字缺口，2050年赤字缺口將達543億元，表明按現行政策設計，A市職工醫保統籌基金未來會出現結構性運行風險。

個人賬戶收支精算結果顯示，A市職工醫保個人賬戶的收入、支出及結余規模均呈不斷上升趨勢，且預測期內個人賬戶當期結余和累計結余規模會越來越大。主要原因在于A市按每月繳費基數的5%計入個人賬戶，劃撥比例過高，弱化了統籌基金的醫療風險共濟保障能力，不利于基金使用效率的提升，表明A市職工醫保基金配置存在結構性失衡問題，且該問題隨著年份增加會越來越明顯。

（二）職工醫保基金總收支及內部結構趨勢精算結果

按預測時設置的各類指標和變量增長率測算，A市職工醫?；鹫w收支可在較長一段時間內維持基本平穩運行。表1顯示了A市職工醫保基金整體收支情況，具體而言，2019年A市基金總收入與總支出分別為371億元及86億元，到2040年將分別達到2973億元及1344億元，當期基金總結余規模均呈較為健康的狀態。但若按此趨勢發展，從2043年開始，A市職工醫保基金總支出開始大于當期總結余，表明2043年后A市職工醫保基金的支出增幅加快，基金管理會面臨支付壓力問題。

內部結構趨勢的精算結果顯示，A市職工醫保統籌基金收入和個人賬戶收入雖然都呈增長趨勢，但個人賬戶收入規模增速要快于統籌基金收入規模。另外，個人賬戶支出和統籌基金支出在基金總支出中的比重變化呈現相反趨勢，表現為統籌基金支出規模要大于個人賬戶支出規模，且有加劇趨勢。可能性原因在于，個人賬戶主要支付門急診費用、定點社區康復中心發生的部分基本醫療費用、地方補充醫療費用、在定點醫療機構和定點零售藥店購買醫保目錄內的藥品所花費用、部分異地就醫費用等，而統籌基金主要支付住院、門診大病、部分社區門急診費用和基本醫療機構間的調劑費用等大額費用部分。值得注意的是，目前A市尚未進入人口老齡化社會，但未來將會面臨人口老齡化速率加快壓力，進入老齡社會后，相應的住院費用、門診大病費用等統籌基金支付壓力大，而且退休人口多為高收入人群，其醫療保障需求更高。因此，從基金整體結構及趨勢上看，A市職工醫?；鹨矔媾R可持續性挑戰。

（三）靈敏度分析結果

為了測試上述精算模型的可靠性與敏感程度，以為探究緩解A市職工醫?；鸾Y構性失衡問題的可行性路徑，本部分分別從職工平均工資增長率和基金人均支出增長率兩個視角進行精算模型的靈敏度分析。

首先，模擬不同平均工資增長率狀態下的A市職工醫保基金總結余。假設其他參數不變，工資增長率分別上調或下調為3.5%、4.5%、5.5%、6.5%、7.2%。如圖1所示，A市醫?；鹂偨Y余的整體均呈先上升后下降趨勢，但在不同工資增長率影響下，基金總結余的趨勢變化幅度存在差異。例如，當工資增長率為3.5%時，2041年A市將出現醫保基金總結余赤字現象，2050年該赤字規模達3063億元;當工資增長率為4.5%時，會在2044年出現95億元的總結余赤字;當工資增長率為5.5%時，會在2048年出現基金總結余赤字問題，到2050年赤字規模為864億元;但當工資增長率保持在6.5%或者7.2%時，A市職工醫保基金總結余在2050年以前出現赤字的可能性較小。

該測試結果既顯示了不同平均工資增長率狀態對精算模型的影響程度，也表明如果未來A市職工工資增長率保持在6.5%或者7.2%時，將能適當延長醫保基金總結余出現赤字的可能性和時間拐點，一定程度上減緩職工醫?；鸬闹Ц讹L險與壓力。因此，該精算模型具有良好的可靠性與敏感性，且緩解基金結構性失衡問題的一種可行性路徑在于，可將職工工資增長率控制在合理水平或區間。

進一步，模擬基金不同人均支出增長率下的A市職工醫保基金總結余。假設除基金人均支出增長率外，其他參數不變，人均支出增長率分別上調或下調為11%、13%、15%、17%。如圖2所示，當基金人均支出增長率為17%時，2044年A市職工醫保基金的總結余會出現赤字，到2050年赤字規模將達3677億元;但如果將基金人均支出增長率分別控制在15%、13%、11%水平，A市職工醫保基金在2050年以前出現赤字問題的可能性依次降低。

該測試結果也顯示了不同基金人均支出增長率對精算模型中醫保基金平衡發展的敏感性，表明了如果未來將A市基金人均支出增長率控制在15%及以下水平時，將能夠適當延長職工醫保基金總結余出現赤字的可能性和時間拐點。因此，同樣說明該精算模型具有良好的可靠性與敏感性，且緩解基金結構性失衡問題的另一種可行性路徑在于，可以考慮合理控制職工醫?；鸬娜司С鲈鲩L率。

三、研究結論與政策建議

（一）主要結論

結論1：A市未來職工醫保統籌基金的收入和支出規模增長趨勢明顯，當期和累計結余差額不斷縮小，統籌基金會出現收支缺口且缺口逐步擴大，但職工醫保個人賬戶的收支及結余量均呈不斷上升趨勢，在預測期內收入增長高于支出增長且二者差距越拉越大，A市的職工醫?；鹋渲么嬖诮Y構性失衡問題，且隨著年份增加，該問題會越來越明顯。

結論2：依照A市當前的醫保政策，職工醫?；鹫w收支可在較長時間內維持基本平衡，但由于潛在的人口老齡化壓力和醫?；鹂沙掷m風險，A市職工醫保基金整體將在2043年開始出現總支出大于當期總結余問題，基金支付增幅加快，但從內部結構來看，呈現個人賬戶收入規模增速快于統籌基金收入規模、個人賬戶支出和統籌基金支出在基金總支出中的比重變化呈現相反趨勢。

（二）政策建議

通過A市的實證分析結果，對于如何緩解職工醫?；鸬慕Y構性失衡問題，可得到如下兩方面的政策啟示與政策建議：

第一，重點把控職工醫?；鹌椒€運行的關鍵要素，通過合理調整職工工資增長率、基金人均支出增長率等敏感指標，不斷優化職工醫?；鸬呐渲媒Y構。A市的精算模型及靈敏度分析表明，如果將敏感指標調整到合理區間或范圍時，可以延遲職工醫保基金總結余出現赤字的可能性和時間拐點，減緩職工醫?；鸬闹Ц秹毫?。同時，我國多地正在開展的改革試點也表明，通過合理調整職工工資增長率、基金人均支出增長率等敏感性高的指標，可以優化職工醫保基金的配置結構及其運行狀態。

第二，職工醫?；鸬母母镞^程須考慮職工權益與社會福利剛性等因素，建議采取漸近式推進策略。由于醫保個人賬戶改革直接涉及職工的福利權益，改革理念需要遵循福利剛性原則，福利剛性即職工對其所享有的社會福利只允許具有不斷上升的彈性，而不允許有所下降的一種狀態。[8]因此，在職工醫保個人賬戶具體改革方案落地前，各地方醫保部門要做好輿論宣傳工作，并以緩和式策略預先進行試點和模擬運行，在模擬試點過程中應盡可能廣泛地考慮各類影響因素，并通過調研和訪談等形式研判職工群體的主觀意愿和心理預期，獲得廣大職工群體的改革理解和認同，平穩地實現職工醫保個人賬戶的權益置換改革目標，推動職工醫保基金的結構優化與合理配置。

參考文獻：

[1]許玲麗.社會統籌支付在居民終生醫療支出中的分擔作用研究——對城鎮職工基本醫療保險政策的實證研究[J].世界經濟文匯，2011，（2）：69-86.

[2]曾益.我國城鎮職工基本醫療保險個人賬戶公平性研究[J].上海財經大學學報，2012，（1）：77-84.

[3]朱銘來，李濤，劉婭.城鎮職工醫療個人賬戶運行效率研究[J].保險研究，2018，（3）：91-105.

[4]劉國恩，唐婷婷，雷震.醫療保險個人賬戶對醫療費用的影響：基于鎮江醫療保險數據的面板分析[J].中國衛生經濟，2009，（2）：9-12.

[5]朱祝霞，楊燕綏，王天雨.城鎮職工醫療保險統籌基金收支平衡研究——基于C市數據的實證分析[J].公共管理評論，2013，（1）：20-37.

[6]楊燕綏，李超凡，于淼，胡乃軍.醫保籌資與職工醫保個人賬戶權益置換改革[J].中國醫療保險，2020，（8）：10-16.

[7]高奇隆，魏景明，董恒進.浙江省職工醫保個人賬戶購買商業健康險政策的效果與原因分析——基于省內六個醫保統籌地區的關鍵知情人訪談[J].中國衛生政策研究，2020，（12）：35-40.

[8]景天魁.福利社會學[M].北京：北京師范大學出版集團，2010：183.

（責任編輯 焦德武）