左側(cè)乳腺癌根治術(shù)后調(diào)強(qiáng)放射治療射野布置方式

盧換平(第一作者)，黃江華(第一作者)，石俊田，馬玉家，吳秀秀(通信作者)

1 廣東省惡性腫瘤表現(xiàn)遺傳與基因調(diào)控重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室 (廣東廣州 510120)；2 中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院腫瘤放射治療科 (廣東廣州 510120)

放射治療不僅可降低乳腺癌保乳術(shù)和根治術(shù)患者的復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)，提高總生存率，而且是不可手術(shù)局部晚期和轉(zhuǎn)移性乳腺癌患者的重要姑息治療手段[1]。有研究表明，與傳統(tǒng)三維適形放射治療技術(shù)比較，調(diào)強(qiáng)放射治療(intensity modulated radiotherapy，IMRT)應(yīng)用于乳腺癌患者，能在滿足靶區(qū)適形度和均勻性要求的前提下，降低危及器官如心臟、肺和健側(cè)乳腺等的受照劑量[2-4]。乳腺癌根治術(shù)后行放射治療的患者主要照射靶區(qū)為胸壁和鎖骨上淋巴引流區(qū)，由于胸壁與心臟、肺等器官距離較近，加大了放射治療計(jì)劃設(shè)計(jì)難度，左側(cè)乳腺癌患者的情況則更為復(fù)雜。本研究通過(guò)比較10例左側(cè)乳腺癌患者根治術(shù)后3種不同的IMRT計(jì)劃的劑量學(xué)參數(shù)，旨在尋找一種靶區(qū)覆蓋率高、適形性好、均勻性好且正常組織受照劑量低的布野方式，為臨床提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機(jī)選擇2018年8月8日至2019年5月30日于我院行左側(cè)乳腺癌根治術(shù)后IMRT的10例患者作為研究對(duì)象(因左側(cè)病例更為復(fù)雜，本研究全部納入左側(cè)病例)，術(shù)后病理類型均為浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌，年齡31～66歲，中位年齡53歲，根據(jù)美國(guó)癌癥聯(lián)合委員會(huì)(American Joint Committee on Cancer，AJCC)分期，腫塊直徑>5 cm，腋下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移個(gè)數(shù)均≥4個(gè)，卡氏功能狀態(tài)(Karnofsky performance status，KPS)評(píng)分≥80分。

1.2 體位固定及掃描

所有患者均取仰臥位，雙側(cè)上肢外展上舉，頭偏健側(cè)，采用發(fā)泡膠固定體位；囑患者平靜呼吸，選用西門子大孔徑CT行常規(guī)掃描，掃描層厚設(shè)置為5 mm，掃描范圍從第二頸椎體下緣到第二腰椎體下緣，包括雙側(cè)肺、乳房和鎖骨上淋巴區(qū)，將獲得的CT圖像傳輸至瓦里安Eclipse13.5計(jì)劃系統(tǒng)。

1.3 靶區(qū)勾畫

由同一名經(jīng)驗(yàn)豐富的放療科醫(yī)師勾畫胸壁、鎖骨上靶區(qū)及肺、心臟、冠脈控制區(qū)、健側(cè)乳腺、甲狀腺、肱骨頭、中低位腋窩等危及器官，其中，胸壁臨床靶區(qū)(clinical target volume，CTV)包括左側(cè)胸壁臨床靶區(qū)(CTV-cw)及鎖骨上下淋巴結(jié)臨床靶區(qū)(CTV-ln)，當(dāng)滿足腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移≥4個(gè)、原發(fā)腫瘤位于內(nèi)象限、年齡<35歲且伴有腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、初診時(shí)通過(guò)影像或病理證實(shí)內(nèi)乳淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移但未行內(nèi)乳淋巴結(jié)清掃時(shí)，還需勾畫內(nèi)乳淋巴結(jié)。此時(shí)，將內(nèi)乳靶區(qū)和胸壁靶區(qū)合并稱為CTV-cw；計(jì)劃靶區(qū)(planning target volume，PTV)PTV-cw和PTV-ln分別由CTV-cw及CTV-ln外擴(kuò)0.5 cm而得，兩者相加得到PTV-sum，后界不超過(guò)肺，前界縮回皮下。

10例患者靶區(qū)和危及器官體積參數(shù)分別為PTV-sum(467.69±109.77)cm3、左側(cè)肺(1 069.28±245.15)cm3、心臟(528.60±70.52)cm3、冠脈控制區(qū)(63.60±9.20)cm3、甲狀腺(16.53±8.60)cm3、肱骨頭(35.22±7.63)cm3。處方劑量為50 Gy，單次劑量2 Gy，治療25次，要求處方劑量至少覆蓋95%以上的靶區(qū)，靶區(qū)最大劑量Dmax<107%。危及器官要求：患側(cè)肺V5<70%、V20<30%、V30<20%(Vx為照射x Gy劑量的組織體積)，心臟Dmean<6 Gy，冠脈控制區(qū)Dmean<25 Gy、V40<33%，健側(cè)乳腺Dmax<10 Gy、Dmean<3 Gy，甲狀腺Dmean<34 Gy、V30<30%，肱骨頭Dmean<15 Gy，脊髓Dmax<45 Gy。

1.4 計(jì)劃設(shè)計(jì)

所有計(jì)劃均由同一名經(jīng)驗(yàn)豐富的物理師通過(guò)Eclipse13.5計(jì)劃系統(tǒng)完成，使用各向異性分析算法(nisotropic analytical algorithm，AAA)，劑量率為600 MU/min，配備120片多葉光柵(multi-leaf collimator，MLC)的瓦里安Trilogy機(jī)型，分別為每例患者設(shè)計(jì)5野IMRT(5F-IMRT)、6野IMRT(6F-IMRT)和7野IMRT(7F-IMRT)的一體化IMRT計(jì)劃。

5F-IMRT計(jì)劃：射野中心位于PTV-sum的幾何中心；胸壁靶區(qū)添加0.5 cm的補(bǔ)償膜，在適當(dāng)避開健側(cè)乳腺的前提下選擇內(nèi)切野作為第一個(gè)射野，順時(shí)針間隔6°～10°確定第二個(gè)內(nèi)側(cè)野，以盡量少穿患側(cè)肺為原則確定外切野，順時(shí)針間隔6°～10°設(shè)置第二個(gè)外側(cè)野，準(zhǔn)直器角度平行于靶區(qū)長(zhǎng)軸方向，為減少肺、心臟等危及器官的受照，外側(cè)野通過(guò)固定鉛門技術(shù)只照射近端靶區(qū)，另加0°射野照射PTV-ln，射野下界和PTV-cw重疊2 cm，準(zhǔn)直器角度為0°，5個(gè)角度大致為295°、302°、0°、125°、132°；圖1a、1d分別為布野三維示意圖和其中一個(gè)外側(cè)野示意圖；4個(gè)切線野鉛門在靶區(qū)外緣基礎(chǔ)上外放1.0～1.5 cm，鉛門鎖定后再進(jìn)行計(jì)劃優(yōu)化，劑量計(jì)算結(jié)束后采用刷通量的方式將MLC外放到靶區(qū)外1.0～1.5 cm[5]。

注：(a)、(d)分別為5F-IMRT計(jì)劃的布野三維示意圖和其中一個(gè)外側(cè)野示意圖，(b)、(e)分別為6F-IMRT計(jì)劃的布野三維示意圖和其中一個(gè)外側(cè)野示意圖，(c)、(f)分別為7F-IMRT計(jì)劃的布野三維示意圖和其中一個(gè)內(nèi)側(cè)野示意圖；紅色結(jié)構(gòu)為PTV-cw，黃色結(jié)構(gòu)為PTV-ln，棕色結(jié)構(gòu)為肱骨頭，綠色結(jié)構(gòu)為甲狀腺，青綠色結(jié)構(gòu)為心臟

6F-IMRT計(jì)劃：為減少肱骨頭受照劑量，在5F-IMRT計(jì)劃基礎(chǔ)上添加30°射野照射鎖上靶區(qū)；中心位于PTV-sum的幾何中心，胸壁靶區(qū)添加0.5 cm的補(bǔ)償膜，同樣方法確定4個(gè)切線照射野角度，內(nèi)側(cè)野照射PTV-sum，準(zhǔn)直器角度平行于PTV-sum長(zhǎng)軸方向，外側(cè)野準(zhǔn)直器角度平行于胸壁靶區(qū)PTV-cw，主要照射PTV-cw的近端靶區(qū)，但為防止胸壁和鎖上交接處出現(xiàn)冷點(diǎn)，其射野上界位于肱骨頭下界，另加0°和30°射野照射鎖上靶區(qū)PTV-ln，射野下界和PTV-cw重疊2 cm，準(zhǔn)直器角度為0°，6個(gè)角度大致為295°、302°、0°、30°、125°、132°；圖1b、1e分別為布野三維示意圖和其中一個(gè)外側(cè)野示意圖；同樣方法實(shí)現(xiàn)胸壁射野外放1.0～1.5 cm。

7F-IMRT計(jì)劃：為進(jìn)一步減少甲狀腺受照劑量，在6F-IMRT計(jì)劃基礎(chǔ)上添加330°射野照射鎖上靶區(qū)(準(zhǔn)直器角度為0°)，中心位于PTV-sum的幾何中心，胸壁靶區(qū)添加0.5 cm的補(bǔ)償膜，兩個(gè)內(nèi)側(cè)野準(zhǔn)直器角度平行于PTV-cw，上界位于甲狀腺以下，外側(cè)野和鎖上0°、30°野布置同6F-IMRT計(jì)劃，7個(gè)角度大致為295°、302°、330°、0°、30°、125°、132°；圖1c、1f分別為布野三維示意圖和其中一個(gè)內(nèi)側(cè)野示意圖；同樣方法實(shí)現(xiàn)胸壁射野外放1.0～1.5 cm。

1.5 評(píng)價(jià)工具

參考國(guó)際輻射防護(hù)單位與測(cè)量委員會(huì)(International Commission on Radiation Units and Measurements，ICRU)83號(hào)報(bào)告進(jìn)行計(jì)劃評(píng)估[6]，PTV-sum評(píng)估其Dmean、V100%和V105%(分別接受至少100%和105%處方劑量的體積)，適形指數(shù)(conformity index，CI)，均勻指數(shù)(homogeneity index，HI)。CI=(Vt，ref/Vt)×(Vt，ref/Vref)，式中Vt，ref為參考劑量所包繞的靶區(qū)體積，Vref為參考劑量所包繞的體積，Vt為靶區(qū)體積，CI的取值范圍為0～1，其值越接近1，代表靶區(qū)適形度越好[7]，本研究中參考劑量取處方劑量的98%。HI=(D2%-D98%)/D處方，D2%和D98%分別為2%和98%靶區(qū)體積接受的劑量，HI越小代表靶區(qū)劑量越均勻[8]。為統(tǒng)一評(píng)價(jià)，所有計(jì)劃歸一到處方劑量覆蓋PTV-sum 95%的體積。危及器官的劑量學(xué)參數(shù)包括患側(cè)肺V5、V10、V20、V30和Dmean，心臟Dmean，冠脈控制區(qū)Dmean，健側(cè)乳腺Dmean，甲狀腺Dmean和V30<50%，肱骨頭Dmean，脊髓Dmax；同時(shí)統(tǒng)計(jì)3種計(jì)劃的機(jī)器跳數(shù)(monitor units，MUs)。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 靶區(qū)劑量學(xué)參數(shù)

3個(gè)PTV的Dmean、V105%(靶區(qū)接受至少105%處方劑量的體積)、CI及HI比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。其中7F-IMRT計(jì)劃的Dmean較5F-IMRT計(jì)劃和6F-IMRT計(jì)劃分別高0.23%和0.28%，V105%分別高1.50%和16.40%，數(shù)據(jù)顯示7F-IMRT計(jì)劃的高量較高。而6F-IMRT計(jì)劃相較另外兩個(gè)計(jì)劃獲得稍優(yōu)一些的適形度(CI值為0.710±0.037)和均勻性(HI值為0.056±0.007)。3個(gè)計(jì)劃的靶區(qū)劑量學(xué)參數(shù)均滿足臨床要求。

表1 10例左側(cè)乳腺癌患者不同計(jì)劃方式下靶區(qū)劑量學(xué)參數(shù)及MU比較

2.2 劑量分布

由圖2劑量分布可知，3個(gè)計(jì)劃胸壁靶區(qū)劑量分布大致相似，鎖上靶區(qū)相差較大。7F-IMRT計(jì)劃鎖上低劑量區(qū)覆蓋面積較其余兩者更小，如50%劑量線所示(5F-IMRT、6F-IMRT、7F-IMRT計(jì)劃50%劑量線覆蓋的體積分別為1 805.95±284.70、1 706.17±302.43、1 705.18±268.44 cm3)，高劑量區(qū)覆蓋面積更大，如95%劑量線所示(5F-IMRT、6F-IMRT、7F-IMRT計(jì)劃95%劑量線覆蓋的體積分別為795.98±168.482、775.45±169.37、799.67±179.15 cm3)。

注：(a)、(d)5F-IMRT計(jì)劃劑量分布圖；(b)、(e)6F-IMRT計(jì)劃

2.3 危及器官劑量學(xué)參數(shù)

3個(gè)計(jì)劃的右肺Dmean、健側(cè)乳腺Dmean、甲狀腺Dmean和V30以及肱骨頭Dmean比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，其余參數(shù)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。3個(gè)計(jì)劃的左肺Dmean、V30、V20以及V5數(shù)值差異不大。7F-IMRT計(jì)劃的心臟Dmean相較5F-IMRT和6F-IMRT計(jì)劃分別低10.32%和9.23%，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。對(duì)于右肺Dmean，5F-IMRT、6F-IMRT和7F-IMRT計(jì)劃的數(shù)值分別為45.67±12.08、97.11±19.69、92.61±32.18 cGy，5F-IMRT計(jì)劃的數(shù)值顯著小于6F-IMRT計(jì)劃(P<0.001)和7F-IMRT計(jì)劃(P<0.001)，后兩者差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。對(duì)于健側(cè)乳腺Dmean、甲狀腺Dmean和V30以及肱骨頭Dmean這4個(gè)參數(shù)，7F-IMRT計(jì)劃的數(shù)值相較另外兩個(gè)計(jì)劃都有顯著性差異(P值范圍為0.000～0.005)，7F-IMRT計(jì)劃獲得最低數(shù)值。其中，5F-IMRT和6F-IMRT計(jì)劃在健側(cè)乳腺Dmean、甲狀腺Dmean和V30這3個(gè)參數(shù)上差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，但在肱骨頭Dmean參數(shù)上存在顯著性差異(P<0.001)，6F-IMRT計(jì)劃較5F-IMRT計(jì)劃低36.27%。

由表2數(shù)據(jù)可以看出，3個(gè)計(jì)劃對(duì)于左肺和心臟都可以做到很好的保護(hù)，滿足臨床要求。但7F-IMRT計(jì)劃在右側(cè)乳腺、甲狀腺以及肱骨頭等危及器官的保護(hù)上占有很大優(yōu)勢(shì)，5F-IMRT計(jì)劃相較另外兩個(gè)計(jì)劃對(duì)右肺有一定的保護(hù)。

表2 10例左側(cè)乳腺癌患者危及器官劑量學(xué)參數(shù)比較

2.4 執(zhí)行效率

如表1所示，5F-IMRT、6F-IMRT和7F-IMRT計(jì)劃的MU分別為1 137.70±179.10、1 246.80±173.37和1 534.40±164.31。7F-IMRT計(jì)劃的MU顯著高于5F-IMRT計(jì)劃(P<0.001)和6F-IMRT計(jì)劃(P=0.003)，5F-IMRT和6F-IMRT計(jì)劃之間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。7F-IMRT計(jì)劃布置7個(gè)射野相對(duì)增加了治療時(shí)間。

3 討論

臨床對(duì)乳腺癌根治術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)較高的患者進(jìn)行放射治療，可降低局部區(qū)域復(fù)發(fā)率及病死率。胸壁和鎖骨上淋巴引流區(qū)是術(shù)后放射治療的主要靶區(qū)，根據(jù)實(shí)際臨床情況也可能還需包含內(nèi)乳淋巴結(jié)。由于靶區(qū)范圍大，計(jì)劃復(fù)雜，如何降低肺、心臟等危及器官受照體積及劑量，是左側(cè)乳腺癌根治術(shù)后放射治療的研究重點(diǎn)及難點(diǎn)。大量國(guó)內(nèi)外研究表明，對(duì)比傳統(tǒng)3D-CRT技術(shù)，IMRT技術(shù)可以在保證靶區(qū)適形性及均勻性的前提下，更大程度地減小周圍正常組織的受照劑量[9-10]。魏世鴻等[4]報(bào)道3D-CRT計(jì)劃中鎖骨上靶區(qū)和胸壁靶區(qū)交接處有較大范圍冷點(diǎn)和熱點(diǎn)出現(xiàn)，且腋窩劑量較高，同時(shí)在胸廓彎曲弧度較大的患者中，容易出現(xiàn)肺、心臟和冠狀動(dòng)脈保護(hù)區(qū)劑量超過(guò)臨床限值，采用IMRT技術(shù)則可改善此現(xiàn)象。

Ma等[11]采用10個(gè)分割射野的IMRT技術(shù)實(shí)現(xiàn)乳腺癌根治術(shù)后IMRT。其中4個(gè)照射野照射鎖上靶區(qū)，6個(gè)照射野照射胸壁靶區(qū)。趙洪利等[12]在此基礎(chǔ)上進(jìn)行了射野角度微調(diào)，即10個(gè)照射野，7～8個(gè)機(jī)架角度的一體化射野調(diào)強(qiáng)計(jì)劃。鎖上照射野角度大致為160°、30°和310°，射野下緣到鎖骨下區(qū)，胸壁角度為290°、300°、310°、160°、145°和125°，射野上緣至鎖骨下區(qū)，如有內(nèi)乳靶區(qū)則添加30°射野照射內(nèi)乳區(qū)域。本研究通過(guò)對(duì)比5F、6F和7F-IMRT計(jì)劃發(fā)現(xiàn)，7F-IMRT計(jì)劃在保證靶區(qū)適形性和均勻性的前提下，更能降低危及器官受量。鎖上靶區(qū)由330°、0°和30°三個(gè)角度完成，胸壁及內(nèi)乳靶區(qū)由295°、302°、125°和132°四個(gè)角度完成。當(dāng)肺及心臟劑量較大時(shí)，可適當(dāng)將外側(cè)野角度往下，通過(guò)固定鉛門技術(shù)[5，13-14]，讓照射野僅照射近端靶區(qū)。內(nèi)側(cè)野也可適當(dāng)偏向健側(cè)乳腺。為控制健側(cè)乳腺受量，其角度盡量不超過(guò)280°。

乳腺癌患者生存期較長(zhǎng)，減輕其放射性肺炎、遠(yuǎn)期心臟疾病等毒副反應(yīng)對(duì)提高患者生存質(zhì)量具有重要意義。本研究胸壁照射野主要采用切線野方式布野，橫向?qū)Ρ任菏励櫟萚4]和趙洪利等[12]的實(shí)驗(yàn)結(jié)果發(fā)現(xiàn)，本研究中的3個(gè)計(jì)劃都未增加患側(cè)肺的受照劑量。Darby等[15]研究表明缺血性心臟病導(dǎo)致的冠狀動(dòng)脈事件與心臟的平均劑量相關(guān)，心臟平均劑量每增加1 Gy，主要冠狀動(dòng)脈事件風(fēng)險(xiǎn)增加7.4%。段松等[16]報(bào)道的左側(cè)乳腺癌根治術(shù)后心臟平均劑量與射野包裹心臟體積正相關(guān)。本研究外側(cè)照射野采用的照射近端靶區(qū)技術(shù)能顯著減少心臟包裹到射野內(nèi)的體積，從而減少心臟受照劑量。此外，由于本研究病例較少，其結(jié)果表明3種計(jì)劃患側(cè)肺和心臟受照劑量差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。但對(duì)比3種計(jì)劃心臟平均劑量可知，7F-IMRT計(jì)劃心臟劑量低于其余兩個(gè)計(jì)劃，尤其在鎖上靶區(qū)和胸壁靶區(qū)長(zhǎng)軸不平行，7F-IMRT計(jì)劃的分野方式更能降低患側(cè)肺和心臟的受照劑量，如圖1a和1b所示。為進(jìn)一步降低心臟劑量，臨床可采用深吸氣屏氣(deep inspiration breath hold，DIBH)技術(shù)，Song等[17]報(bào)道DIBH技術(shù)能顯著降低遠(yuǎn)端左冠狀動(dòng)脈前降支和左心室頂端受照劑量，這兩者可能與放射誘導(dǎo)的心臟毒性相關(guān)。

殷蔚伯等[18]給出股骨頭壞死的TD5/5的劑量限制為52 Gy，肱骨頭和股骨頭損傷機(jī)制類似，該值應(yīng)有一定參考意義。Surmann[19]研究指出胸壁和鎖上靶區(qū)采用同一個(gè)射野時(shí)，肱骨頭受照劑量無(wú)法得到較好控制，本研究鎖上靶區(qū)添加30°左右照射野，胸壁射野上界位于肱骨頭以下，如6F-IMRT和7F-IMRT計(jì)劃所示，可顯著降低肱骨頭受照劑量，其中7F-IMRT計(jì)劃更優(yōu)。

乳腺癌根治術(shù)后放射治療時(shí)，甲狀腺會(huì)收到一定的受照劑量，長(zhǎng)期生存的患者有甲狀腺功能減退的風(fēng)險(xiǎn)。甲狀腺體積越小，放射治療后出現(xiàn)甲減的概率越大，女性甲狀腺體積較小，更易在放射治療后出現(xiàn)甲狀腺功能減退現(xiàn)象。Johansen等[20]和Tunio等[21]研究顯示，V30>50%時(shí)，甲減風(fēng)險(xiǎn)明顯增加。有研究表明，指出在精準(zhǔn)放射治療時(shí)代，放射治療計(jì)劃設(shè)計(jì)過(guò)程中應(yīng)該盡量減少甲狀腺受照劑量，監(jiān)測(cè)乳腺癌患者放射治療后的甲狀腺功能，以提高患者的遠(yuǎn)期生活質(zhì)量[22-23]。7F-IMRT計(jì)劃通過(guò)鎖上添加330°左右照射野，能顯著降低甲狀腺受照劑量，是3個(gè)計(jì)劃中唯一滿足V30<50%劑量限值的計(jì)劃。

7F-IMRT計(jì)劃MU雖然明顯高于5F-IMRT和6F-IMRT計(jì)劃，但隨著直線加速器硬件的更新?lián)Q代，其劑量率已經(jīng)達(dá)到600 MU/min甚至1 000 MU/min，增加的MU可在幾十秒內(nèi)完成，對(duì)治療時(shí)間影響并不明顯。

綜上所述，本研究提出的7F-IMRT技術(shù)，在保證靶區(qū)處方劑量覆蓋率、適形度和均勻性的同時(shí)，可有效降低甲狀腺、肱骨頭和健側(cè)乳腺等危及器官的受照劑量，且心臟和患側(cè)肺的受照劑量較低。在一些復(fù)雜病例中，如患者胸廓曲率較大、靶區(qū)包含內(nèi)乳淋巴結(jié)或定位體位不理想(胸壁和鎖骨上靶區(qū)長(zhǎng)軸呈夾角)時(shí)，通過(guò)上下靶區(qū)分野照射，調(diào)整準(zhǔn)直器角度及固定鉛門技術(shù)，能在一定程度上減少患側(cè)肺和心臟的受照劑量。由于此技術(shù)具有通用性，其可以在乳腺癌根治術(shù)后IMRT上進(jìn)行推廣。