腦電圖分級對神經外科昏迷患者的評估價值

劉發富 李園園 薛若鴻

1昆明醫科大學第一附屬醫院神經外一科 云南省 650032

2昆明醫科大學第一附屬醫院神經內科 云南省 650032

視頻腦電圖（video electroencephalography, VEEG）可以長程連續記錄昏迷患者的腦電活動變化及同步實時觀察患者的臨床圖像、聲音信息，尤其對伴有癇樣發作的昏迷患者具有難以取代的臨床價值。昏迷患者的腦電圖監測可以作為預后評估的重要手段［1］。本研究探討VEEG監測結果分級在評估神經外科昏迷患者中的臨床意義，現報道如下。

資料與方法

一、一般資料

回顧性分析2013年1月至 2020年12月昆明醫科大學第一附屬醫院神經外科收治的60例昏迷患者，其中男35 例，女 25例，年齡 15～72歲。經頭顱CT或MRI等影像學檢查診斷為顱腦外傷昏迷患者30例、腦出血 15例、腦栓塞 8例、蛛網膜下腔出血3例、腦腫瘤術后 2例及腦積水2例。入選標準：①患者均在發病24 h內行視頻腦電圖監測；②患者均處于昏迷（淺昏迷或深昏迷）狀態；③GCS評分≤ 8分。排除標準：①患者昏迷超過 24 h以上；②合并嚴重的臟器損傷或嚴重感染者；③合并嚴重內分泌疾病者。

二、格拉斯哥昏迷評分（Glasgow coma scale，GCS）及視頻腦電圖監測方法

GCS評分包括睜眼反應（1～4分）、言語反應（1～5分）及肢體運動反應（1～6分），共計 15 分。GCS≤8分為昏迷，3～5分為深昏迷，6～8分為淺昏迷，最低為3分，評分越低，患者意識障礙程度越嚴重。

VEEG監測采用美國尼高力（Nicolet one）公司V32數字化視頻腦電圖儀，按國際10-20系統的電極位置佩戴23導格林泰克醫療腦電圖電極帽，用注射器將GT5醫用導電膏（稀糊狀）注入各電極接觸點或盤狀電極用網帽及自粘膠布固定。監測時間為24 h。腦電圖采集記錄參數：采樣率500 Hz，低頻濾波（高通濾波）0.5 Hz，高頻濾波（低通濾波）50 Hz，靈敏度10 μV/mm，紙速30 mm/s。所有患者均在發病后24 h內進行視頻腦電圖監測，監測時間為24 h，部分患者因病情惡化死亡監測時間短于24 h。視頻腦電圖監測的同時進行GCS評分、腦干反應和神經系統檢查。VEEG結果按劉曉燕［2］標準進行分析判斷。

三、腦電圖分級及預后判定標準

視頻腦電圖監測結果參照Synek［3］腦電圖分級標準進行分級：Ⅰ級為規律的α節律伴少量θ波；Ⅱ級為支配性的θ活動（全導聯以θ活動為主或背景活動為θ活動）；Ⅲ級為低波幅、中波幅及高波幅彌漫性、規則或不規則的δ 活動及紡錘波昏迷；Ⅳ級為爆發-抑制、癲癇樣放電、α昏迷、低電壓（<20 μV）；Ⅴ級為等電位或電靜息（<2 μV）。

將腦電圖Ⅰ級、Ⅱ級歸為腦電圖良好組；Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ級歸為腦電圖不良組。出院后采用電話隨訪的方式隨訪3個月，臨床預后結果為康復、中度殘疾及重度殘疾、死亡和植物狀態。康復、中度殘疾為預后良好，重度殘疾、死亡和植物狀態為預后不良。預后判斷標準：康復為基本恢復到損傷前的健康狀態，繼續從事原來的社會和職業工作或活動，有輕微神經功能的癥狀或體征；中度殘疾為不能恢復至原來的活動水平，但尚能獨立地生活和日常工作活動，有一定的神經功能障礙；重度殘疾為神志清楚，但生活不能自理；植物狀態為能自發睜眼或刺激下睜眼，但對自我和周圍環境沒有覺知，保留呼吸、心跳、血壓、體溫、消化功能及睡眠覺醒-周期［4-5］。

四、統計學方法

應用SPSS 20.0統計軟件包進行統計分析，計量資料采用均數±標準差（）表示，計數資料采用例數或百分比表示，比較采用卡方檢驗（Pearson卡方或連續校正卡方）或Fisher精確概率法檢驗；腦電圖分級與GCS評分的相關性采用Spearman相關分析。P<0.05認為差異有統計學意義。

結 果

一、腦電圖表現

規律的α節律伴少量θ波4例；背景活動以θ活動為主（5～7 Hz的低-中幅 θ 活動為背景 ，廣泛分布于各導聯，夾雜低波幅δ活動）33例，以δ活動為主、紡錘波昏迷13例；低電壓型或爆發-抑制型、癲癇樣活動、α昏迷7例；等電位，即電靜息3例。

二、腦電圖表現與預后情況

60例昏迷患者中，7例出現低電壓、爆發-抑制、α昏迷或癲癇樣活動，3例等電位或電靜息，均預后不良。其他腦電圖表現類型與預后情況，見表1。

表1 視頻腦電圖類型與昏迷程度預后情況（例）

三、腦電圖分級與GCS評分的相關分析

視頻腦電圖分級：Ⅰ級4例（6.67%），GCS評分為7.0±0.9；Ⅱ級33例（55%），GCS評分為6.8±1.2；Ⅲ級13例（21.66%），GCS評分為6.3±1.7；Ⅳ級7例11.66%），GCS評分為4.6±1.1；Ⅴ級3例（5%），GCS評分為3.5±0.6。腦電圖分級愈高，GCS評分愈低，患者昏迷程度愈深，腦電圖分級與GCS評分呈負相關（r=-0.508，P<0.05）。

四、腦電圖良好組和腦電圖不良組患者預后情況比較

60例患者VEEG結果均異常，其中康復41例、中度殘疾7例，重度殘疾、死亡或植物狀態12例。VEEG良好組37例（Ⅰ級4例、Ⅱ級33例），VEEG不良組23例（Ⅲ級13例、Ⅳ級7例、Ⅴ級3例）。VEEG良好組患者的預后良好率高于VEEG不良組（=18.05，P<0.05），見表2。

表2 VEEG良好組和VEEG不良組患者的預后情況比較（例）

討 論

昏迷是神經外科常見癥狀之一，神經外科重癥監護治療病房中昏迷患者的腦損害常常是全腦性的（如腦組織受壓、移位、水腫等），昏迷是由于大腦皮層或腦干網狀結構受到嚴重損害或功能障礙的表現。雖然目前預測昏迷患者預后轉歸的方法較多，但都存在一定的局限性，GCS是評估昏迷嚴重程度的常用方法，但對預后評估的準確度報道不一；神經影像學（MRI、CT）對神經外科患者昏迷的病因有不可替代的價值，而對昏迷程度、神經功能及預后評價有一定局限性［6］。因此，臨床上僅用GCS評分、影像學檢查和腦干反射來判斷昏迷患者的預后是不夠的。腦電圖對大腦的病理生理變化比較敏感，尤其對缺血缺氧異常敏感，是反映腦功能變化的敏感指標。在大多數情況下，腦電圖的變化與腦功能損傷的程度有很好的相關性［2］，它能反映昏迷的深度和腦功能損傷的程度。EEG具有無創、費用低廉、可反復檢查等優勢，已被越來越多地應用于臨床神經重癥患者的腦功能監測。應用較多的有常規腦電圖、動態腦電圖和視頻腦電圖。常規腦電圖監測時間短，獲得患者腦電信息不夠完整；動態腦電圖能夠長時間實時記錄患者的全部腦電活動，待記錄完后回放分析腦電圖結果；視頻腦電圖監測可以進行床旁長時間監測，不僅可以獲得完整的腦電活動信息，而且可同步觀察患者的臨床圖像、聲音信息及腦電圖反應性變化，以及實時排除由于電極、電壓不穩引起的物理偽差和患者活動導致的生理偽差、機體狀態和藥物影響結果等。目前，VEEG監測是獲得昏迷患者信息較完整的一種檢查方法，是評價腦功能狀態較敏感的指標。VEEG異常越明顯，分級越高，預后越差。有研究表明動態腦電圖能夠有效監測患者的神經電生理學變化，其在評估昏迷患者預后中有重要的作用［7-8］。本研究結果顯示，VEEG背景活動以慢波活動背景為主，慢波的頻率與昏迷的預后程度密切相關，θ波頻段的預后較δ波頻段好；而低電壓波或/和爆發-抑制波，預后較差，原因可能是大腦皮層和皮層下廣泛損傷或抑制［2］。慢波型意識障礙是最常見的類型，主要是由于大腦皮層廣泛受損或腦干網狀結構受損所致。

60例患者腦電圖結果分級與GCS評分呈負相關（r=-0.508，P<0.05），腦電圖分級越高，GCS評分越低，預后越差。本研究與秦曉云等［9］及蔡建勇等［10］研究結果基本一致。本組病例VEEG良好組的預后良好率高于VEEG不良組（97.3%比52.2%，P<0.05），與李瓊等［11］研究結果一致。

綜上所述，腦電圖分級是重癥腦功能損傷預后判斷較理想且有價值的客觀指標，并能為臨床治療提供有價值的參考信息，Synek腦電圖分級能反映神經外科昏迷患者的腦功能損傷程度，其分級越高，GCS評分越低，預后越差。