雙針成角順序活檢-消融在肺結節診治的技術初探

何 闖， 羅江平， 梁清華， 李良山， 李廷源， 黃學全

熱消融是目前治療原發和轉移性肺結節較常使用的方法，主要包括RFA 和MWA，是對不能耐受外科手術者的有效替代治療手段［1-2］。 目前肺結節的微創診治方式為活檢病理診斷明確后消融、消融后即刻活檢［3-5］，基于既往研究認為有限的穿刺胸膜次數不是氣胸的主要危險因素［6］，本研究介紹采用活檢針和消融針雙針穿刺成角分布對肺結節行順序活檢- 消融術，并與直接消融和活檢診斷后消融的患者進行對比， 以了解此種手術方式是否影響手術成功率，增加操作時間，增加并發癥發生率。

1 材料與方法

1.1 材料

1.1.1 患者納入標準 ①體檢發現肺部結節，包括實性結節（solidnodule，SN）、亞實性結節（mixedgroundglassnodule，mGGN）、 純磨玻璃結節（puregroundglassnodule，pGGN）；②結節直徑在3～30 mm；③有原發腫瘤病史者，肺內臨床診斷轉移結節≤3 個；④肺內結節未接受放射治療以及其他局部治療方法；⑤活化部分凝血酶時間≤40 s、 血小板數＞50×109/L；凝血酶原時間國際標準化比值≤1.5。

1.1.2 排除標準 ①心功能NYHA 分級≥3 級；②用力肺活量＜50%、嚴重肺動脈高壓者；③ECOG 評分＞2；④預期生存期＜1 年；⑤病灶距肺門、大血管、主支氣管、氣管或食管＜1 cm；⑥拒絕簽署手術知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 患者準備 術前血常規、凝血常規、肝腎功能、肺功能、心電圖等輔助檢查。 術前按患者飲食需求進食，量適當減少，建立靜脈通路，給予鹽酸曲馬多100 mg、注射用苯妥英鈉0.1 g，血凝酶2 U，手術在清醒的鎮靜狀態下實施。

1.2.2 順序活檢- 消融組 100 個結節，根據術前胸部CT 所示結節位置，選擇合適體位，術前即刻CT掃描，掃描常規采用5 mm 層厚，5 mm 層間距，并行1.5 mm 重建。根據病變位置以及與肺內血管關系設計雙針成角穿刺路徑。 分別于相應體表標記點進行消毒、鋪巾，1%利多卡因5～10 mL 局部浸潤麻醉。 將消融針（Mianyanglideelectronies Co.， LTD， China；Nanjing Great Wall Medical equipment Co.， LDT， China；STAR med Co.， LDT， Korea） 直接插入病灶內或者緊鄰病灶邊緣，復查CT 預估熱消融范圍。 再將半自動活檢針（ARGON MEDICAL DEVICES，USA）經另一通道采用分步進針法抵達病灶，復查CT 評價雙針均達到取材或者消融的要求。 連接熱消融針管線，待活檢針切割后，拔出活檢針即刻啟動消融，消融時間20～30 s， 復查CT 并核實標本組織是否達到表求，未達到要求根據此時復查CT 評估病灶周圍出血情況確定是否再次取材，再繼續進行熱消融治療，較大病灶需要調整方向以穿刺病變不同位置進行消融，拔出消融針時不進行針道消融（圖1）。 消融結束后即刻復查胸部CT 確認消融范圍及觀察有無并發癥。 患者術后住院觀察24～48 h，觀察有無延遲并發癥發生。

圖1 患者男，56 歲，左肺下葉pGGN 行雙針成角順序活檢-消融

1.2.3 直接消融組 58 個結節，分為活檢診斷后消融和直接消融兩種方式， 前者先行肺結節穿刺活檢，待病理診斷為惡性及其所致并發癥痊愈后再行消融治療，后者包括既往有腫瘤病史，肺內結節考慮轉移瘤、多發磨玻璃影（GGO）其中已診斷為腺癌或患者拒絕行活檢診斷者。 兩種方式所使用的器械、消融參數以及術者與順序活檢- 消融組一致

1.2.4 觀察指標 觀察并記錄手術操作成功率、手術操作時間、即時并發癥和延遲并發癥。 操作成功定義為取得組織標本和消融達到熱消融評定標準［1］；手術操作時間為第一次CT 掃描開始時間，至最后一次復查CT 圖像的時間差值， 包括并發癥處理時間。 氣胸（肺壓縮≤30%）或胸腔積液（≤500 mL）患者行保留治療。 氣胸、胸腔出血、咯血根據手術記錄、術后CT 復查情況進行統計，延遲并發癥根據次日復查X 線胸片判定。 可行性根據技術操作的技術成功率來反應；安全性為兩組處理方式產生并發癥的是否存在明顯差異。

1.3 統計學方法

應用SPSS 24.0 統計軟件處理數據， 正態數據采用均數±標準差（±s）表示，計量治療采用t 檢驗，計數資料采用卡方檢驗。 P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 基本資料

本研究共納入143 例患者，男75 例，女68 例，平均年齡（58.2±11.6）歲，共計158 個肺結節，大小（14.03±6.37） mm（4～30 mm），其中pGGN 占31.0%（49/158），平均大小（10.42±4.33） mm，mGGN 占17.1%（27/158），平均大小（15.89±6.30） mm，SN 占51.9%（82/158），平均大小（15.58±6.58） mm，位于右肺結節91 個，左肺結節67 個。 A 組89 例共計100 個結節，其中右肺葉67 個，左肺33 個。 B 組54 例58 個結節，其中左肺34 個，右肺24 個，兩組患者臨床特征表1。A 組100 個結節，其中47 個腺癌，鱗癌1 個，非典型腺瘤樣增生5 個，原位癌5 個，轉移癌2 個，錯構瘤2 個，少許異型細胞1 個。 37 個診斷為慢性炎癥或非診斷性結果，其中5 個為肺腺癌術后，1 個乳腺癌術后，1 個結腸癌術后，1 個食管癌、1 個肺癌術后。A 組pGGN 共計42 例，平均大小（9.96±4.30） mm，慢性炎及非診斷性結果占50%（21/42），其中4 例為肺腺癌術后，1 例乳腺癌術后。

2.2 技術成功率和并發癥

兩組共158 個肺結節活檢和熱消融手術均取得成功， 技術成功率100%。 A 組的手術耗時為（55.79±32.09） min，B 組為（54.76±27.75） min。 A 組即時氣胸發生率19%（19/100），B 組為20.7%（12/58）。胸腔積液發生率分別為6%（6/100）和8.6%（5/58），咯血發生率分別為3%（3/100）和5%（3/58）。 A 組延遲氣胸發生率為5%（5/100），B 組為8.6%（5/58），氣胸（即時和延遲）的置管引流率A、B 組分別為6%（6/100）和3.4%（2/58），兩組均無死亡病例上述指標兩組差異均無統計學意義（表1）。

表1 肺結節基本資料及并發癥

3 討論

胸部多種疾病均可導致肺結節的出現，通過非侵入式檢查和篩選可以對早期可疑惡性結節起到預判作用［6-8］。 根據肺結節管理的中國指南進行個體化診療策略勢在必行， 因約1/4 中等大小的結節最終證實為腫瘤［9］，特別是pGGN，即使5 年處于穩定狀態仍不能忽略［10］。 早期非小細胞肺癌（NSCLC）和肺寡轉移性結節的治療方案主要是手術切除、放射治療、消融治療等，對于特定人群的早期NSCLC 選擇立體定向放射治療（SBRT）比外科手術可以獲得更好的預后，且RFA 治療與SBRT 相比在患者的預后方面亦無顯著性差異［11］。 經皮穿刺活檢是獲得肺結節病理結果最簡便和快捷的方式［6，12］，穿刺活檢和消融治療同期實施具有較好的應用前景，其中采用雙針成角穿刺順序活檢- 消融主要優勢： 減少患者手術次數，活檢和消融一次性完成；同向單針多次穿刺病灶易移位，雙針夾持病灶更穩定；活檢新鮮標本組織，利于后續檢驗等。

本研究采用活檢針和消融針的成角分布對肺結節進行順序取材和消融治療，此種術式均成功取得標本組織和達到標準的消融治療，A 組內pGGN患者的手術時間為（58.24±4.89） min 而mGGN 和SN患者的手術時間為（52.24±24.47） min，兩者雖無統計學差異， 但pGGN 患者手術耗時更久， 因pGGN的自身特性， 操作者會更仔細根據薄層CT 進行入路設計或增加步進式穿刺的停留次數，從而導致手術時間相對增加， 同時消融工作時間存在一定差異， 可能會導致手術時間存在偏倚， 但是總體上A組與B 組的平均手術時間僅相差1 min， 故此種插針方式不會顯著增加手術時間。 本研究總體氣胸、胸腔積液、引流置管、咯血的發生率分別為26%、6.9%、5%、3.8%， 總體并發癥和A 組的并發癥發生率、置管引流率均低于文獻報道［13］，可能與術者長期從事本專業技術和病例篩選有關，其中氣胸的發生率與既往研究報道類似［6］，A 組氣胸發生率比王東東［4］等使用同軸套管下活檢同期消融的氣胸發生率低，其主要原因可能是本研究組患者年紀較輕，平均年齡要小7 歲，年齡每增加10 歲，氣胸發生風險會增加2.102 倍［6］，本文使用雙針成角穿刺是基于筆者前期研究結果證實1 次胸膜穿刺和兩次胸膜穿刺與氣胸的發生率并無相關性， 有限穿刺胸膜次數不是氣胸的危險因素［6］。 本研究組共出現5 例少量咯血，1 例患者咯血量約80 mL 伴胸腔出血， 術中予以術側低位以及止血藥靜推，自行停止，生命體征平穩，其余患者均未出現嚴重并發癥或致死病例， 盡管文獻報道射頻消融直接導致的死亡率為0.4%～1%［14-15］。

不足之處：①未將兩種處理方式的患者接受輻射劑量的多少納入研究；②未將肺內出血納入觀察分析； 未將病理診斷結果納入分析， 但是本研究pGGN 順序活檢- 消融與消融后即刻活檢的獲得腫瘤細胞的成功率類似［3］。

通過本研究數據初步發現，采用活檢針和消融針的成角分布對肺部結節順序活檢- 消融并未增加手術并發癥、降低手術成功率、增加手術時間是一種可行和安全的方法，也需要更進一步探討不同術者之間是否會得出同樣的結論。