熱休克蛋白27和N末端腦利鈉肽前體水平與慢性肺源性心臟病分級及預后的關系

藍運競，陳興玲，葛利珍，向立權

（重慶市涪陵中心醫(yī)院1.心內科，2.腎內科，重慶408099；3.中國人民解放軍第6905廠職工醫(yī)院 心內科，重慶400712）

慢性肺源性心臟病（以下簡稱慢性肺心病）在臨床發(fā)病率約為4.00%，占住院心臟病患者的38.50%～46.10%[1-2]。慢性肺心病病情遷延，患者往往隨疾病進展出現(xiàn)心力衰竭，預后較差，病死率高。因此尋找反映慢性肺心病病情的相關指標，提高慢性肺心病的臨床診療水平和改善患者的預后具有重要的臨床意義。熱休克蛋白27（human heat shock protein 27, HSP27）廣泛表達于心臟組織，參與組織抗氧化應激反應和炎癥反應，與多種心血管疾病關系密切[3-4]。腦利鈉肽是利鈉肽家族的一種多肽類激素，在循環(huán)中由心室肌細胞合成和分泌，當心室擴張和室壁壓力過載時，合成和分泌活動則會增加，可作為一種反映機體心室過勞的神經(jīng)激素。目前N 末端腦利鈉肽前體（NT-proBNP）的檢測水平在左心室衰竭的應用價值已得到認可，但與慢性肺心病的關系研究較少，相關研究表明，在急性心肌缺血性疾病發(fā)生時，血清NT-proBNP 水平可明顯升高，因此其可能在心血管事件診斷、危險分層及預后評價中具有一定的價值[5-6]。本文擬探討HSP27、NT-proBNP 與慢性肺心病患者心功能分級和預后的關系，以期為臨床提供參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2015年1月—2018年1月重慶市涪陵中心醫(yī)院收治的慢性肺心病患者120例為觀察組。其中，男性72例，女性48例；年齡51～69 歲，平均（60.35±5.49）歲。另選擇該院同期100例健康體檢者為對照組。其中，男性65例，女性35例；年齡50～72 歲，平均（60.75±5.64）歲。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準，患者及其家屬均知情同意并簽署同意書，診療過程嚴格遵循倫理學原則，保障患者隱私和安全。

納入標準：①符合2018年中華醫(yī)學會制定的《慢性肺源性心臟病基層診療指南》中的慢性肺心病診斷標準[7]；②本研究所需實驗室檢測數(shù)據(jù)完整。排除標準：①高血壓性心臟病、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、擴張性心臟病、風濕性心臟病；②合并肝、腎衰竭，免疫系統(tǒng)疾病，惡性腫瘤；③不愿意配合檢查者。

1.2 方法

所有研究對象均采集清晨空腹12 h 以上靜脈血5～10 ml，室溫靜置待血液凝固后取上清液于離心管（排除乳糜血標本），放置于TGI-16 型高速離心機（上海醫(yī)用分析儀器廠）4℃2 000 r/min 離心15 min，取上清液，保存于-70℃低溫冰箱（日本三洋電器股份有限公司），48 h 內完成待檢。TBA-120FR 全自動生化分析儀（日本東芝公司）進行生化全套檢查，采用放射免疫法，于FIA8000 免疫定量分析儀檢測血清NTpro-BNP 水平，試劑盒購自南京東納生物科技有限公司；采用酶聯(lián)免疫吸附試驗檢測血清HSP27 水平，試劑盒購自美國R&D 公司。

1.3 心功能分級和隨訪

采用美國紐約心臟病協(xié)會（NYHA）分級評價慢性肺心病患者心功能。Ⅰ級：一般體力活動不引起過度疲勞、心悸、氣喘或心絞痛；Ⅱ級：休息時無癥狀，一般體力活動引起過度疲勞、心悸、氣喘或心絞痛；Ⅲ級：休息時無癥狀，小于一般體力活動可引起過度疲勞、心悸、氣喘或心絞痛；Ⅳ級：休息狀態(tài)下可出現(xiàn)心衰癥狀，活動后加重。所有慢性肺心病患者均隨訪6 個月，統(tǒng)計隨訪期間患者死亡情況。

1.4 統(tǒng)計學方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 25.0 統(tǒng)計軟件。計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，比較用方差分析，兩兩比較用LSD-t檢驗；計數(shù)資料以構成比或率（%）表示，比較用χ2檢驗；影響因素的分析用多因素Logistic 回歸模型；繪制ROC 曲線。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組血清HSP27和NT-proBNP水平比較

兩組血清HSP27 和NT-proBNP 水平比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），觀察組均高于對照組。見表1。

表1 兩組血清HSP27和NT-proBNP水平的比較 （±s）

表1 兩組血清HSP27和NT-proBNP水平的比較 （±s）

組別觀察組對照組t 值P 值n 120 100 HSP27/（pg/L）2.35±0.31 0.85±0.12 15.342 0.000 NT-proBNP/（pg/ml）1 072.54±237.92 432.15±61.54 25.316 0.000

2.2 觀察組不同心功能分級患者血清HSP27 和NT-proBNP水平比較

慢性肺心病患者MYHA 心功能分級Ⅱ級35例，Ⅲ級51例，Ⅳ級34例。不同心功能分級觀察組患者血清HSP27 和NT-proBNP 水平比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），均隨NYHA 心功能分級的增加而升高；進一步兩兩比較，Ⅲ級患者HSP27 和NTproBNP 水平高于Ⅱ級，Ⅳ級患者HSP27 和NTproBNP 水平高于Ⅲ級（P＜0.05）。見表2。

表2 觀察組不同心功能分級患者血清HSP27和NT-proBNP水平比較 （±s）

表2 觀察組不同心功能分級患者血清HSP27和NT-proBNP水平比較 （±s）

注：①與Ⅱ級比較，P ＜0.05；②與Ⅲ級比較，P ＜0.05。

組別Ⅱ級Ⅲ級Ⅳ級F 值P 值n 35 51 34 HSP27/（pg/L）1.25±0.25 2.03±0.35①2.59±0.51①②6.592 0.000 NT-proBNP/（pg/ml）635.25±85.61 925.74±103.52①1 235.62±154.29①②12.354 0.000

2.3 觀察組不同預后患者血清HSP27 和NTproBNP水平比較

觀察組所有患者均獲得隨訪，死亡12例，其中心源性死亡5例。死亡患者和存活患者的NYHA分級、血清HSP27 水平、NT-proBNP 水平比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），死亡患者血清HSP27 水平、NT-proBNP 水平高于存活患者。死亡患者和存活患者的性別、年齡、合并疾病、基礎疾病比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表3。

表3 死亡和存活患者的基線資料、血清HSP27、NT-proBNP水平比較

2.4 多因素Logistic 回歸分析慢性肺心病患者死亡的影響因素

以慢性肺心病患者是否死亡（0=否，1=是）為因變量，以NYHA 分級Ⅲ、Ⅳ級，血清HSP27 水平和血清NT-proBNP 水平為自變量，行多因素Logistic回歸分析，結果顯示：NYHA 分級Ⅲ、Ⅳ級[=1.521（95%CI：1.302，6.352）]、血清HSP27 水平[=2.353（95% CI：1.564，10.549）]和血清NT-proBNP 水平[=2.754（95% CI：1.513，12.356）]是慢性肺心病患者死亡的影響因素（P＜0.05）。見表4。

表4 慢性肺心病患者死亡影響因素的多因素Logistic回歸分析參數(shù)

2.5 HSP27、NT-proBNP 檢測及聯(lián)合檢測對慢性肺心病的預后價值

ROC分析血清HSP27、NT-proBNP檢測和HSP27+NT-proBNP 聯(lián)合檢測3 種方式對慢性肺心病患者預后的AUC 為0.723 [（95% CI：0.538，0.908），P=0.013]、0.859 [（95% CI：0.807，0.911），P=0.027]、0.876 [（95% CI：0.742，1.000），P=0.000]，敏感性分別為70.37%、71.55%和77.78%，特異性分別為89.23%、89.23%和91.01%。見表5 和圖1。

表5 HSP27、NT-proBNP及聯(lián)合檢測對慢性肺心病預后的價值

圖1 HSP27、NT-proBNP及聯(lián)合檢測慢性肺心病預后的ROC曲線

3 討論

由于慢性肺心病肺組織急性或慢性損傷導致的肺結構和功能異常、肺循環(huán)阻力增加可導致肺動脈高壓和右心負荷增加，并可誘發(fā)心力衰竭。近年來，很多生物標志物作為慢性肺心病發(fā)生、發(fā)展的重要因子，對其診斷、危險程度、治療效果和預后的評估都有重要作用，如NT-ProBNP 目前已被用于臨床診斷的重要生物標志物，雖然相關研究也證實了NT-ProBNP 對慢性肺心病的陽性預測值較高，但其陰性預測值較低，可能存在一定的假陽性比例[5]，因此探尋具有準確度高、易檢測的生物標記物是目前臨床亟待解決的問題之一。

HSP 是高度保守的具有伴侶功能的細胞內ATP依賴性蛋白質，其主要特征是位于C-和N-末端存在高度保守的a-晶狀蛋白結構域，該區(qū)域能夠起伴侶功能從而防止蛋白質的聚集，當機體處在病理狀態(tài)時，如缺血、自由基升高或者高熱狀態(tài)下，熱休克蛋白由“無活性狀態(tài)”轉化為“活性狀態(tài)”，熱休克蛋白在應激作用下自身磷酸化而被激活，參與多種分子過程，如細胞的生長分化、細胞骨架的相互作用和細胞凋亡，而HSP27 作為其中一個成員，參與多種細胞功能，如調節(jié)細胞凋亡、細胞骨架和細胞遷移等，并在骨骼、心臟、腦和腎臟等器官中表達。相關研究表明[6]，HSP27 參與心臟的生理和病理過程，其表達在冠狀動脈粥樣硬化疾病的患者中明顯增加，且隨冠狀動脈硬化進程的進展上調。另有研究顯示[8-9]，HSP27 在心肌肥厚組織中呈過表達，在擴張型心肌病患者的HSP27 表達水平是正常人員的1 倍，提示高水平HSP27 與冠心病患者不良預后有關。目前HSP27 在慢性肺心病患者的研究較為少見，其與慢性肺心病心功能、預后的關系尚不明確。本研究觀察組HSP27 水平高于對照組，且其水平隨著NYHA 分級的增加而升高，說明HSP27與慢性肺心病患者心功能有關。姚新亮等[10]報道慢性心力衰竭患者血清HSP27 水平高于心功能正常患者，HSP27 水平與NYHA 分級呈正相關。本研究發(fā)現(xiàn)HSP27 水平升高是慢性肺心病患者死亡的影響因素。姚新亮等[10]同樣指出HSP27 是急性冠脈綜合征患者主要不良心臟事件的生物標志物。HSP27、NTproBNP 檢測和HSP27+NT-proBNP 聯(lián)合檢測3 種方式對慢性肺心病患者預后的AUC 為0.723、0.859、0.876，敏感性為70.37%、71.55%和77.78%，特異性為89.23%、89.23%和91.01%。證實HSP27+NT-proBNP 聯(lián)合檢測對預測慢性肺心病患者預后具有重要價值。

NT-ProBNP 由心室肌細胞分泌proBNP 前體經(jīng)內切酶作用裂解形成，無生物學活性，當心室容量或壓力負荷增加時，NT-ProBNP 大量釋放，外周血液中NT-ProBNP 水平明顯升高，其水平不受外周血流及容量超負荷調節(jié)，半衰期長、濃度高、個體變異小和體外穩(wěn)定，檢測血漿NT-ProBNP 水平可敏感反映心功能狀態(tài)[11]，一直以來NT-ProBNP 和BNP 被作為充血性心力衰竭危險分層和療效判斷的敏感指標[12]。NT-ProBNP 在慢性肺心病患者表達特點及與慢性肺心病心功能和預后相關性報道較為少見。本研究發(fā)現(xiàn)慢性肺心病患者血清NT-ProBNP水平升高，其原因可能是因為慢性肺心病患者肺功能降低，肺局部縮血管和擴血管物質比例失調引起肺血管收縮，導致血管阻力增加，最終肺動脈高壓，誘導心室合成及分泌NT-proBNP。MURESAN[13]報道顯示，NTProBNP 與慢性肺心病患者肺動脈收縮壓呈正相關，說明NT-ProBNP 與慢性肺心病患者肺動脈高壓嚴重程度有關。MARTINSSON[14]觀察慢性肺心病患者急性加重期患者血清NT-ProBNP 水平高于COPD 穩(wěn)定期患者，說明NT-ProBNP 與慢性肺心病右心功能也存在一定關系[15-18]。本研究發(fā)現(xiàn)NT-ProBNP 與慢性肺心病患者NYHA 分級有關，NYHA 分級越高，患者血清NT-ProBNP 水平越高；NT-ProBNP 水平是慢性肺心病患者死亡的危險因素，因此NT-ProBNP 與慢性肺心病患者預后相關。NT-ProBNP 檢測慢性肺心病患者預后的敏感性、特異性71.55%、89.23%，說明NT-ProBNP 可較為準確預測慢性肺心病患者預后，為臨床治療提供一定參考信息。

綜上所述，慢性肺心病患者血清HSP27、NTproBNP 水平升高，高水平HSP27、NT-proBNP 預示著患者心功能降低和預后不良風險。