內鏡下射頻治療術在頑固性胃食管反流病患者治療中的應用價值

藍志華，葉志剛

五華縣人民醫院 (廣東梅州 514400)

胃食管反流病(gastroesophageal reflux disease，GERD)是由于食管下括約肌功能下降、食管外機械因素與食管體部運動異常等多種因素共同作用引發的疾病[1]。多數患者在改善生活方式與接受系統內科治療后，可有效控制病情進展，但針對經內科治療后癥狀改善不佳或反復發作的患者，則應予以內鏡治療或外科手術治療。常規外科手術治療會對患者造成一定創傷，且容易引起術后并發癥，而內鏡技術治療具有微創的優勢。既往臨床多實施內鏡下抗反流黏膜切除術治療GERD患者，雖可有效改善臨床癥狀，但術中操作較為復雜且部分頑固性患者達不到預期的治療效果[2]。有研究表明，內鏡下射頻治療術具有創傷小、操作簡單的優點，對GERD的長期療效確切[3]?；诖?，本研究探討內鏡下射頻治療術在頑固性GERD患者治療中的應用價值，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2018年1月至2020年1月我院收治的80例頑固性GERD患者的臨床資料，按照治療方法的不同分為對照組和試驗組，各40例。對照組男22例，女18例；年齡32～66歲，平均(49.19±5.87)歲；病程1～3年，平均(2.25±0.05)年；洛杉磯分級[4]，A級10例，B級15例，C級15例。試驗組男20例，女20例；年齡30～65歲，平均(49.15±5.85)歲；病程1～4年，平均(2.27±0.07)年；洛杉磯分級，A級10例，B級16例，C級14例。兩組一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經醫院醫學倫理委員會審核批準。納入標準：符合《2014年中國胃食管反流病專家共識意見》[5]中GERD的診斷標準，且經內鏡檢查確診；影像資料及臨床資料完整；24 h食管pH監測顯示demeester評分[6]>30分。排除標準：既往有GERD外科手術史；伴有直徑>3 cm的食管裂孔；伴有食管狹窄；伴有食管動力障礙或吞咽困難；合并心、肝、腎等重要臟器疾病。

1.2 方法

兩組術前均完善相關檢查，排除手術禁忌證，并囑患者術前禁食、禁飲6 h，進入手術室后行常規靜脈全身麻醉并嚴密監測生命體征。

對照組行內鏡下抗反流黏膜切除術：協助患者取左側臥位，借助胃鏡(日本富士寫真光機株式會社，EG-590WR)明確病變范圍，翻轉胃鏡后用 TT刀(奧林巴斯KD-640L型)在賁門前壁、小彎側、賁門后壁進行標記，標記范圍為環周黏膜的2/3；于標記點外側黏膜下多點注射2～5 ml甘油果糖注射液(南光制藥股份有限公司，批準文號：HC20090006，規格 250 ml)+1 ml亞甲藍注射液(濟川藥業集團有限公司，國藥準字H32024828，規格 5 ml︰50 mg)混合液直至賁門部小彎側黏膜充分隆起；將胃鏡前端置透明套，經鉗道伸入圈套器(廣州市哈尼儀器儀表有限公司，SD-9L-1型)，將圈套器開口置于賁門周邊隆起的黏膜處，壓緊收縮圈套器，通電切除部分隆起的黏膜，并利用吸引胃鏡取出已切除的黏膜；重復上述圈套器操作，直至賁門部前壁、后壁及小彎側3/4周黏膜完全切除，保留大彎側1/4周黏膜，切除寬度約為3 cm(食管側1 cm，賁門處2 cm)，呈新月形；術中使用熱活檢鉗行充分電凝止血，并使用電凝鉗處理創面直至無活動性出血；囑患者于術后第2天早晨飲清水并進食少量流質軟食，第3天開始恢復正常飲食，注意觀察患者有無出血、穿孔、感染等并發癥，若有異常立即進行對癥處理，并遵醫囑予以患者補液、抑酸與常規營養支持，待患者出院后，囑其口服質子泵抑制劑[雷貝拉唑(成都迪康藥業股份有限公司，國藥準字H20040715，規格 20 mg)，10 mg/次，2次/d]及黏膜保護劑[枸櫞酸鉍鉀顆粒(湖南爾康制藥股份有限公司，國藥準字H43021145，規格 1.0 g︰110 mg鉍，1.0 g/袋)，1袋/次，4次/d]2個月。

試驗組行內鏡下射頻治療術：協助患者取左側臥位，將1個電極板置于右臀，另一端連接射頻治療儀(哈爾濱美頓醫療科技有限公司，MER-200GA)，使用胃鏡測量齒狀線與門齒之間的距離，經胃鏡活檢孔引入導絲，并留置于十二指腸處，撤出胃鏡，利用導絲將射頻導管引入食管并撤出導絲；確定治療平面及次數(治療平面分別選擇齒狀線上2.0、1.5、1.0、0.5 cm，齒狀線處，以及齒狀線下0.5、1.0、1.5 cm，每個平面均于0°、旋轉45°治療2次)，然后將球囊放于上述治療平面，注氣擴張導管球囊至適當壓力，推動射頻導管手柄上的開關，將電極針插入食管壁內，確認射頻治療儀顯示屏顯示的電極電阻值后正常啟動治療儀，設置射頻能量溫度為85 ℃，黏膜表面溫度不超過45 ℃(黏膜表面通過預冷水沖洗系統進行冷卻保護，若溫度或電阻超過正常范圍，則自動停止治療)，每次治療均持續60 s；術后6 h可進食流食，活動無限制，其他術后操作同對照組。

兩組術后均進行6個月的隨訪。

1.3 臨床評價

(1)癥狀評分：分別于術前與術后6個月根據《脾胃病癥狀量化標準專家共識意見(2017)》[7]進行評估，反酸，無癥狀記0分，發作≤3次/d記1分，發作4～10次/d記2分，發作≥11次/d記3分；胃灼熱，無癥狀記0分，>3 d發作1次，1 h內緩解記1分，2～3 d發作1次，1～3 h內緩解記2分，基本每日發作，難以緩解記3分。(2)24 h食管pH監測狀況：分別于術前與術后6個月進行24 h食管pH監測，監測系統由重慶金山科技提供，記錄患者pH<4時間占比、長反流(pH<4且持續時間>5 min的反流)次數、最長反流時間。(3)并發癥：比較兩組術后6個月內吞咽疼痛、胸骨后疼痛、食管狹窄、食管出血等并發癥發生情況。

1.4 統計學處理

2 結果

2.1 兩組癥狀評分比較

術前，兩組反酸、胃灼熱癥狀評分比較，差異無統計學意義(P>0.05)；術后6個月，兩組反酸、胃灼熱癥狀評分均低于術前，且試驗組低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組癥狀評分比較(分，

2.2 兩組24 h食管pH監測狀況比較

術前，兩組pH<4時間占比、長反流次數、最長反流時間比較，差異無統計學意義(P>0.05)；術后6個月，兩組pH<4時間占比均低于術前，長反流次數均少于術前，最長反流時間均短于術前，且試驗組均優于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組24 h食管pH監測狀況比較

2.3 兩組并發癥發生率比較

兩組并發癥發生率比較，差異無統計學意義(χ2=0.853，P=0.356)，見表3。

表3 兩組并發癥發生率比較[例(%)]

3 討論

GERD是臨床常見的消化系統疾病，胃和十二指腸內容物反流入食管可引起胃灼熱、反酸等癥狀，導致食管炎和食管外組織損傷。臨床針對GERD的主要治療原則為控制患者的臨床癥狀及預防各類并發癥，除內科、外科手術治療外，內鏡治療因具有微創優勢被廣泛應用于臨床，主要包括內鏡下抗反流黏膜切除術及內鏡下射頻治療術兩種術式。

本研究結果顯示，術后6個月，兩組反酸、胃灼熱癥狀評分及pH<4時間占比均低于術前，長反流次數均少于術前，最長反流時間均短于術前，且試驗組均優于對照組，表明采用內鏡下射頻治療術治療頑固性GERD患者，可更好地改善臨床癥狀及24 h食管pH監測狀況。經分析，其原因在于，內鏡下抗反流黏膜切除術是通過傳統的內鏡下黏膜切除技術在齒狀線上、下進行約3 cm的新月形黏膜切除，其中食管側1 cm、胃側2 cm，利用術后瘢痕狹窄使賁門口變窄，同時保持和(或)重新形成一個強有力的His角，從而重塑抗反流屏障[8]，術中無需特殊的器材設備，在大多數內鏡中心均可開展，且成本低廉，但該術式是以胃食管結合部解剖結構為基礎切除食管側及胃側黏膜層，術中切除操作可能會存在水平及垂直切緣陽性的情況，無法確保徹底切除黏膜，會降低手術效果而影響患者臨床癥狀的改善[9]；隨著內鏡下微創技術的發展，內鏡下射頻治療術在技術方面得到了很大的提升，應用范圍也越來越廣，該術式是在胃鏡引導下，將射頻治療導管插入食管，使用射頻治療儀發射射頻電極，多角度、多方位對胃食管結合部進行射頻治療，在熱效應作用下可有效促進食管括約肌膠原組織增生，使括約肌增厚、括約肌壓力增加，并同時使迷走神經受體失活，可有效減少一過性食管括約肌松弛的發生，從而起到抗反流的作用[10]，該術式手術創傷較小，且可反復電灼直至病變組織壞死、脫落，保證術中根治病灶，手術效果更好。本研究結果還顯示，兩組并發癥發生率比較無顯著差異，且均較低，均可保證治療的安全性。

綜上所述，相較于內鏡下抗反流黏膜切除術，采用內鏡下射頻治療術治療頑固性GERD患者，可更好地改善臨床癥狀及24 h食管pH監測狀況，且安全性較高。