機械碎栓聯合導管溶栓在急性下肢動脈栓塞患者中的應用

雷云宏，王沆，林隆輝，嚴駿，黃烽(通信作者)

福建省立醫院心血管外一科 (福建福州 350001)

急性下肢動脈栓塞(acute limb arterial embolism，AE)是指下肢動脈管腔短時間內突發閉塞或狹窄，致使下肢出現缺血、循環障礙，是引發截肢的常見危險因素[1]。因此，發生AE時應及時采取有效的治療措施，以避免不良事件發生。機械碎栓(pharmacomechanical thrombectomy，PMT)、導管溶栓(catheter-directed thrombolysis，CDT)是臨床目前治療AE常用的方法，均能有效將閉塞血管開通，解除循環障礙[2]。其中PMT是治療早期AE患者的常用方法，能夠快速清除血栓，恢復患肢血流，但治療過程中存在栓子脫落的情況，會增加再次栓塞的風險。而CDT可將溶栓藥物置入栓塞部位，避免栓子再聚集，在AE治療中具有良好療效[3-4]?；诖耍瑸檫M一步提高AE治療效果，本研究探討PMT聯合CDT在AE中的應用效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年7月至2020年6月我院收治的59例AE患者作為研究對象，根據隨機數表法分為對照組(29例)與試驗組(30例)。對照組男17例，女12例；年齡43～73歲，平均(57.93±4.98)歲；患病部位，左側13例，右側16例。試驗組男17例，女13例；年齡43～73歲，平均(57.96±4.94)歲；患病部位，左側15例，右側15例。兩組一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性?；颊呒覍俸炇鹬橥鈺?，本研究已通過醫院醫學倫理委員會審核。 納入標準：經彩色多普勒超聲檢查及下肢動脈CT增強掃描確診；單側患??；發病48 h內治療。排除標準：下肢創傷史；血液系統疾病。

1.2 方法

對照組接受PMT治療：應用美國AngioJet機械設備，局部麻醉后，于患肢行股動脈穿刺，搭建線路進行PMT治療，將AngioJet導管沿微導絲送至血栓近心端，并在血栓內噴射20萬U尿激酶(廣東星昊藥業有限公司，國藥準字H22023409，規格 20萬U)，待15 min后，逐步后撤AngioJet導管(2 mm/s)，利用碎吸模式對血栓行碎吸處理，結束后復查造影，若抽吸效果欠佳，則重復抽吸，直至造影顯示血栓已基本清除，總吸栓時間<300 s。

試驗組在對照組基礎上行CDT治療：PMT治療后，退出AngioJet導管，將溶栓導管跟進，行CDT治療，溶栓導管置入血栓栓塞段后，將導管末端與微泵連接，溶栓導管內持續灌注尿激酶50萬U(廣東星昊藥業有限公司，國藥準字H22023408，規格 50萬U)，鞘管內持續灌注肝素水，24 h后檢查血管再通情況，最長溶栓時間為5 d。

1.3 評價指標

(1)凝血功能：應用日本SysmexCA7000全自動凝血分析儀，于治療前、治療1周后檢測患者纖維蛋白原(fibrinogen，FIB)及D-二聚體(D-dimer，D-D)水平、凝血酶原時間(prothrombin time，PT)、部分凝血活酶時間(activated partialthrombo-plastin time，APTT)。(2)并發癥：統計兩組術后截肢、感染、嚴重出血、血腫的發生情況。(3)復發情況：隨訪6個月，統計兩組復發率。

1.4 統計學處理

2 結果

2.1 兩組凝血功能比較

治療前，兩組FIB及D-D水平、PT、APTT比較，差異均無統計學意義(P>0.05)；治療1周后，兩組FIB及D-D水平均低于治療前，且試驗組低于對照組，兩組PT、APTT均長于治療前，且試驗組長于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組凝血功能比較

2.2 兩組并發癥發生率比較

兩組并發癥總發生率比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組并發癥比較[例(%)]

2.3 兩組復發情況比較

隨訪6個月，試驗組復發率為3.33%(1/30)，對照組復發率為27.59%(8/29)，差異有統計學意義(χ2=4.965，P=0.026)。

3 討論

血栓是導致動脈栓塞發生的主要因素。目前，AE治療方法主要包括PMT、CDT等，在排除患肢存在大片壞死情況下，臨床多采取PMT治療，以降低截肢率[5-6]。

FIB是血凝形成必不可少的蛋白，參與血栓形成及止血過程，與血漿黏稠度有密切聯系，當FIB水平升高時，血漿黏稠度也會隨之升高，極易引起血栓形成，導致AE的發生，可用于溶栓后的療效判定；D-D可直接反映纖維蛋白溶解功能，且與各種因素誘發的血栓性疾病密切相關，D-D水平的升高預示血液高凝狀態，可用于療效評估及預后判定[7]；PT能夠直接反映外源性凝血因子缺陷，APTT是反映內源性凝血因子是否存在異常的指標，PT與APTT的縮短預示處于血栓前狀態或血液高凝狀態。本研究結果顯示，試驗組治療1周后的FIB及D-D水平、復發率均低于對照組，PT、APTT均長于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)；提示PMT聯合CDT治療AE患者有利于改善患者的凝血功能，降低復發率，且具有較高安全性。分析原因在于，PMT通過微導絲及導管作用，利用機械力促使血栓破裂，隨后加入溶栓藥物促使血栓溶解，使患肢血流盡快恢復。CDT為血栓清除的經典方法，通過纖溶酶直接作用于血栓部位，快速用于阻塞血管，促使血管再通。CDT與PMT配合治療，解決了單獨PMT治療可能存在栓子脫落的情況，同時又避免了CDT治療多次介入、治療時間長、復發率高等缺陷，加快血栓溶解，恢復局部血液循環，進而改善凝血功能，防止再次血栓形成，降低復發率[8]。

綜上所述，PMT聯合CDT治療AE患者有利于改善患者的凝血功能，降低復發率，且具有較高安全性。