家庭醫生管理模式對高血壓患者健康管理的效果分析

龐建民，許紅盼，張碩穩

河北醫科大學第一醫院體檢中心，河北石家莊 050000

高血壓是一種典型的慢性疾病，患病率、病死率持續增長[1]。當前，由于高血壓誘發的并發癥對患者健康及生存質量影響較大，危及生命安全。高血壓一旦確診，臨床就要求患者遵醫囑用藥，基于科學合理的用藥方案，同時輔以飲食療法、運動療法，針對血壓進行有效的控制。但是，出院后患者因自身知識的匱乏及自我管理能力的不足，往往未嚴格按照醫囑規范自身行為與習慣，血壓驟然上升，再住院風險較高。從臨床傳統的護理服務來看，護理工作往往只是針對臨床，回歸社區以后，臨床只是指導患者定期檢查，亦或是患者發生相關癥狀的情況下入院檢查，導致患者出院后的生活質量受到不利影響。當前，家庭醫生簽約服務逐步成為社區衛生資源中非常重要的組成部分，該服務模式將醫療衛生服務和社區患者管理有機結合起來，通過醫患雙方的共同參與和溝通，實行個性化健康管理。該文以該院2019年1月—2020年3月期間治療的64例高血壓患者為例，分析了對其實施家庭醫生簽約服務的效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇該院所收治的64例高血壓患者，遵循隨機的原則將其劃分為對照組與觀察組，各32例患者。其中對照組：男女比例為12:20，年齡最小58歲，最大84歲，平均年齡為（68.48±2.36）歲，病程2～15年，平均病程（9.12±3.54）年；觀察組：男女比例為13:19，年齡最小52歲，最大81歲，平均年齡為（68.42±2.35）歲，病程3～12年，平均病程（9.35±4.25）年。以數據統計軟件對兩組患者的一般資料進行檢驗分析，兩組患者的一般資料差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

診斷標準：所有病例均參照“中國高血壓防治指南2018年修版”中的相關標準確診，即服用任何降壓藥物的前提下，患者診室的收縮壓≥140 mmHg，和（或）舒張壓≥90 mmHg，非同一天＞3次以血壓水平均超過上述標準便可以確診為高血壓，并且患者已經排除繼發性高血壓，此時便可以確診[2]。

納入標準：所有病例均符合上述的診斷標準，對該研究相關事宜知情，自愿參與該研究，簽署了知情同意書，且該研究經過倫理委員會批準。

排除標準：合并繼發性高血壓、惡性腫瘤、慢性腎臟疾病、精神障礙、對氫氯噻嗪或厄貝沙坦存在用藥禁忌證、隨訪失敗的病例。

1.2 方法

對照組的患者定期開展健康管理，即定期通過上門隨訪、電話隨訪等方式開展健康宣教，針對患者飲食、用藥等給予指導，提醒患者及其家屬注意預防危險因素。而觀察組病例則是在對照組的基礎上實施家庭醫生簽約服務模式，具體實施步驟如下。

1.2.1 組建家庭醫生簽約式服務團隊 選取專業技能強、臨床經驗豐富、溝通協調能力較強的主治醫生（一名）、主管護師（兩名）及護士（兩名）組建家庭醫生簽約式服務團隊。同時，深入、系統學習高血壓護理及知識，考核合格后才可上崗[3]。

1.2.2 簽約 在充分告知、自由選擇、自愿簽約的情況下簽訂《家庭醫生式服務協議書》，為患者提供針對性、個性化的健康管理服務[4]。

1.2.3 針對性評估 基于簽約高血壓患者制定家庭及個人健康檔案，對患者身體狀況進行細致詢問與了解，基于其年齡、性別、體質量指數、血壓、血糖、血脂等信息，科學合理地評估缺血性心血管疾病的風險，指導患者制定個性化、針對性的健康計劃。

1.2.4 系統性健康教育 由家庭醫生簽約服務團隊每月到簽約的患者家庭中開展健康教育，教育的內容包含疾病分型、分層、病因、發病機制、臨床表現、檢查及治療等，并將正確監測血壓的方法教給患者及其家屬，幫助其更好地掌握疾病知識[5]。為了提升健康教育的實效，可以通過播放視頻或者發放宣傳手冊的方式，值得注意的是：要重點告知患者及其家屬健康行為方式在預防疾病復發中的重要性，從而幫助患者及其家屬正確認知疾病。

1.2.5 生活指導 在實施健康管理時，可指導高血壓患者積極參與到各種健康宣傳活動之中，以行為干預為主要實施方法[6]。其中，干預的措施主要涉及到下列幾個方面：①高血壓防治知識宣傳。通過采取多樣化的教育方式，可為患者發放高血壓防治宣傳冊以及健康教育處方等；也可以對患者進行一對一宣傳教育，讓患者對健康的關注度增強，加強高血壓患者清楚認識到疾病的危害以及現在的治療手段，提高其治療信心，并提高其遵醫用藥的依從性。②合理飲食指導。指導患者保持合理的飲食習慣，改變不良的飲食結構，盡量保持攝入一些低鹽、低脂肪的飲食，減少食鹽的攝入量[7]；多吃一些富含膳食纖維和維生素的蔬菜及水果，以及含有豐富鉀的食物，切忌食用一些腌制類和含鈣量高的食物。③戒煙限酒。通常飲酒量應該≤25 mL/d[8]。④運動指導。指導高血壓患者適當參與體育鍛煉，做一些適合自己的有氧運動，應盡量保持3～5次/周，以30 min/次為宜，如步行、太極拳、氣功、健身廣場舞等[9]。叮囑高血壓患者需盡量保持勞逸結合，堅持適量運動，能夠有效降低老年高血壓患者的體重，降低患者的血壓和血脂，增強患者身體素質。⑤心理調整指導。由家庭醫生耐心的與老年高血壓患者進行溝通交流，及時掌握患者工作、思想、生活現狀，耐心地解疑答惑，使之思想負擔有效減輕。在發現其有不良情緒出現時，指導患者借助各種有效方法，如音樂療法、緩慢呼吸等展開自我調節，樹立戰勝疾病的堅定信念。⑥遵醫行為培養。指導高血壓患者堅持服用減壓藥，定期進行血壓測量，指導患者進行采取正規服藥治療。

1.2.6 藥物指導 讓患者盡量保持正確的用藥習慣，嚴格遵循經常用藥的原則，讓患者依據醫囑服用藥物，切忌血壓轉為正常時就自行停藥、減藥或者是換藥。同時，在用藥過程中采用個體化服用原則，嚴格遵循高血壓用藥原則，明確告知高血壓患者的使用方法和注意事項，做好患者的并發癥治療。建議患者家中常備家庭血壓儀，讓患者和家屬做好日常的血壓測量，方便患者實時了解自己的血壓結果，并及時與家庭醫生進行聯系用藥。

1.2.7 提供在線咨詢 家庭醫生簽約服務團隊設立健康咨詢熱線，方便患者或者家屬隨時咨詢疾病相關知識，幫助患者接受規范治療，養成科學的生活習慣[10]。另外為簽約的患者及家屬提供24 h健康咨詢服務，及時解答患者遭遇的各種問題，提醒患者及家屬一旦發現患者病情變化時及時撥打咨詢電話或者通過該熱線預約家庭醫生上門服務，以免耽誤病情[11]。

1.3 觀察指標

1.3.1 自我管理 高血壓自我管理問卷調查由Toobert研發整理，共設計了合理運動、飲食控制、遵醫用藥、血壓監測、體重指標及吸煙6個維度及13各條目，每一個維度計算出平均分，分值越高，說明患者我管理能力越強[12]。這一問卷信效度較高，效度為0.92，信度為0.60～0.89。

1.3.2 生存質量 以生存質量測評表（QOL）對兩組患者干預前后生存質量進行評價，主要設計了日常生活能力、社會活動情況、抑郁心理情況、焦慮心理癥狀四個維度，下設46項調查內容，采取4分制，1分表示最好，4分表示最差[13]。各調查項目評分相加，總分越高表明生存質量越差。

1.4 統計方法

運用SPSS 22.0統計學軟件行數據的分析處理，計量資料以（±s）表示，組間差異比較采用t檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者干預后自我管理能力對比

干預后觀察組自我管理能力明顯優于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者干預后自我管理能力對比[（±s），分]

表1 兩組患者干預后自我管理能力對比[（±s），分]

組別飲食控制運動管理服藥依從性血壓監測體質量指標 吸煙觀察組（n=32）對照組（n=32）t值P值4.01±0.77 3.10±0.41 5.254＜0.05 3.85±0.84 3.00±0.21 5.247＜0.05 4.52±0.78 3.50±0.14 6.669＜0.05 3.79±0.78 2.01±0.12 7.125＜0.05 3.00±0.87 1.07±0.86 5.364＜0.05 3.27±1.20 1.01±0.57 6.658＜0.05

2.2 兩組患者生存質量比較

兩組患者生存質量QOL測評結果比較，差異有統計學意義（P<0.05），見表2。

表2 兩組患者生存質量比較[（±s），分]

表2 兩組患者生存質量比較[（±s），分]

組別QOL對照組（n=32）觀察組（n=32）t值P值13.84±1.38 10.36±1.02 13.142<0.05

3 討論

高血壓發病誘因是多方面的，生活中諸多因素均會導致血壓升高或者血壓波動。因此，對于高血壓臨床治療來說，在選擇藥物穩定血壓的同時，還需要非藥物方案針對生活中各種引發血壓波動的因素進行全面的控制，才能夠進一步提升血壓的穩定性，為患者治療效果奠定基礎。相關研究的持續深入，臨床醫學技術得以持續突破，治療高血壓的手段越來越完善，相應的藥物種類得以持續拓展，高血壓在醫學領域方面獲得了巨大的突破，然而醫療技術方面的進步仍舊沒有從根源上有效控制高血壓疾病的發展以及高血壓患者數量不斷增長的態勢。縱觀我國高血壓患者群體，當前主要具有發病率高、致殘率高、致死率高這三高的特征，同時也具備控制率低、知曉率低以及治療率低等現象，上述問題的存在，也從側面解釋了近年來高血壓發病率持續增長的原因，面對越來越多的高血壓患者，患者家庭、社會均在承受極大的壓力，能否針對高血壓患者進行有效的治療，直接關系到家庭的幸福、社會的穩定。對于高血壓危險因素來看，其主要涉及兩個領域：①危險因素不能夠改變，如先天性因素、民族因素、性別因素、遺傳因素等等[14]；②危險因素能夠改變，主要指的是生活中各種引發血壓波動的因素，包括體質指數、體育鍛煉、吸煙、喝酒等，這些因素均能夠進行有效的控制，從而有效保障血壓的穩定性，避免長期血壓波動引發嚴重的并發癥。結合高血壓患者實際情況，包括年齡、合并癥、年齡等，才能夠有效保障臨床治療效果。于高血壓患者的臨床治療來說，其不僅需要采用藥物進行血壓控制，同時還需要非藥物方案輔助臨床治療，才能夠有效改善患者預后。然而，因為高血壓存在病情重、不可治愈性、負性情緒等情況，大多數高血壓患者通常會因為軀體、心理、精神等多方面因素的影響，導致其治療依從性相對較差。尤其是對于出院后的高血壓患者來說，因為缺乏規范、合理的護理干預，大部分患者往往都難以堅持遵醫囑用藥。總的來說，高血壓治療需要多方引起重視，治療在用藥的同時，也需要關注生活，才能夠有效鞏固療效。

由于高血壓屬于一種典型的慢性疾病，需終身接受藥物治療，社區及家庭成為了治療的主要場所。慢性疾病管理的一線機構就是社區醫療機構，現階段慢性病管理網絡已覆蓋廣大社區醫療機構，慢性病管理已取得了一定效果，但由于我國擁有龐大的高血壓患者群，存在很大的危險因素，所以需不斷提高社區管理水平。近年來，伴隨著醫療衛生事業的不斷進步與發展，由此誕生了一種新型的社區服務模式—家庭醫生管理模式，其主要是為社區居民服務，該服務模式是建立在社區衛生服務網絡的基礎上，通過對現有的資源進行充分利用，充分滿足廣大社區居民健康需求。家庭醫生簽約服務是將社區作為載體的，提倡以患者為中心，目的是改善患者病情，提高患者生活質量，將患者的家庭作為單位，通過為患者及其家屬提供更全面、更細致的服務和健康指導，促進患者早日康復[15]。在成立社區管理服務團隊后，培訓團隊成員的相關技能，同患者建立固定健康管理關系，將家庭醫生責任人服務內涵進一步深化，開展針對性健康教育活動。

在高血壓疾病中，家庭醫生基于患者實際病情、基礎信息制定健康檔案，科學評估心血管疾病風險，為制定個性化健康管理計劃奠定基礎[16]。基于患者健康狀況及生活習慣，從藥物、飲食、運動、心理等方面進行有效指導，促使其養成科學合理的生活習慣，增強依從性，確保各項健康教育指導真正落到實處。同時，加強隨訪，積極同患者家屬聯系，共同監督與管理患者，糾正其不良行為，有效抑制危險因素[17]。采取家庭醫生管理模式，以護理干預與指導為切入點，家庭醫生給予所需的信息及技術，逐步提高高血壓患者疾病認知水平，積極面對疾病，逐步提高患者自我管理能力，通過健康意識、規律用藥、合理鍛煉及血壓監測，及時有效地控制血壓與病情[18]。在該研究中，以高血壓患者作為研究對象，對比了對其實施傳統健康管理與家庭醫生管理模式的效果，結果顯示：接受家庭醫生管理模式的觀察組自我管理能力、生存質量均優于常規健康管理的對照組（P＜0.05），這主要是因為家庭醫生管理模式在實施過程中，醫生可深入患者的家庭中，以自愿進行協議簽訂的形式，以全科醫師作主體，為高血壓患者及其家庭供給安全、連續、有效與適宜的綜合醫療衛生服務與健康管理，及時糾正患者在生活、運動、行為等方面存在的問題，幫助其養成健康的行為習慣，確保了患者護理服務的安全性、連續性，同時進一步提升了醫療資源的配置效率，有效地化解了看病難、看病貴等問題。