運(yùn)用PDCA循環(huán)理論優(yōu)化公立醫(yī)院經(jīng)濟(jì)事項(xiàng)審批的探討

田園

中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院財(cái)務(wù)處，北京 100730

隨著政府會(huì)計(jì)和新醫(yī)改實(shí)踐的逐步深入，公立醫(yī)院管理精細(xì)化的要求日益提高。《關(guān)于加強(qiáng)公立醫(yī)院運(yùn)營(yíng)管理的指導(dǎo)意見(jiàn)》國(guó)衛(wèi)財(cái)務(wù)發(fā)[2020]27號(hào)第三章第七條指出加強(qiáng)內(nèi)部控制建設(shè)[1]。《公立醫(yī)院內(nèi)部控制管理辦法》國(guó)衛(wèi)財(cái)務(wù)發(fā)[2020]31號(hào)中，明確指出各醫(yī)院應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格收支管理[2]。《關(guān)于開(kāi)展“公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)經(jīng)濟(jì)管理年”活動(dòng)的通知》國(guó)衛(wèi)財(cái)務(wù)函[2020]262號(hào)指出圍繞內(nèi)部控制全流程體系開(kāi)展工作[3]。《中華人民共和國(guó)國(guó)民經(jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展第十四個(gè)五年規(guī)劃和2035年遠(yuǎn)景目標(biāo)綱要》指出加強(qiáng)公立醫(yī)院建設(shè)，加快醫(yī)院管理制度[4]。2021年2月19日中央全面深化改革委員會(huì)第十八次會(huì)議審議通過(guò)的《關(guān)于推動(dòng)公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的意見(jiàn)》中指出公立醫(yī)院要以健全管理制度為目標(biāo)[5]。結(jié)合國(guó)家最新出臺(tái)的政策法規(guī)文件，加強(qiáng)公立醫(yī)院內(nèi)控建設(shè)，持續(xù)修訂完善制度，確保重要經(jīng)濟(jì)活動(dòng)管理制度健全，形成長(zhǎng)效機(jī)制，需要有效的管理手段，而其中對(duì)經(jīng)濟(jì)事項(xiàng)審批關(guān)的把控顯得尤其必要。

1 PDCA循環(huán)理論

PDCA循環(huán)又稱戴明循環(huán)，是一種嚴(yán)謹(jǐn)?shù)目茖W(xué)管理工具，也是一種持續(xù)改進(jìn)的質(zhì)量管理方法，由4個(gè)階段組成，包括P(Plan)計(jì)劃階段、D(Do)實(shí)施階段、C(Check)檢查階段、A(Action)行動(dòng)階段[6]。第1階段（Plan）為分析問(wèn)題、制定目標(biāo)；第2階段（Do）為編寫(xiě)執(zhí)行方案；第3階段（Check）為與計(jì)劃目標(biāo)進(jìn)行比對(duì)，定期檢查；第4階段（Action）為優(yōu)化措施，總結(jié)提升，為下一次循環(huán)做準(zhǔn)備[7]。該文以北京某三級(jí)公立醫(yī)院為樣本醫(yī)院，闡述了PDCA循環(huán)法在優(yōu)化醫(yī)院經(jīng)濟(jì)事項(xiàng)審批中的具體應(yīng)用，為同類醫(yī)院推廣醫(yī)院財(cái)務(wù)管理措施探索了有益的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)。

2 公立醫(yī)院經(jīng)濟(jì)事項(xiàng)審批的現(xiàn)狀

通過(guò)對(duì)醫(yī)院經(jīng)濟(jì)事項(xiàng)審批業(yè)務(wù)流程研究，財(cái)務(wù)處牽頭多部門(mén)會(huì)議，各部門(mén)明確了自己的責(zé)任，找出了傳統(tǒng)的經(jīng)濟(jì)事項(xiàng)審批流程中存在的問(wèn)題，主要體現(xiàn)在以下幾方面。

2.1 審批手續(xù)繁瑣

經(jīng)濟(jì)事項(xiàng)審批是容易產(chǎn)生流程僵化的環(huán)節(jié)。對(duì)于每月發(fā)生的大額資金的常規(guī)事項(xiàng)，如維保類，往往需要各級(jí)領(lǐng)導(dǎo)審批及院長(zhǎng)辦公會(huì)集體決策審批。且資料繁多，包括申請(qǐng)書(shū)、各式證明書(shū)和方案文本等。這與推進(jìn)公立醫(yī)院內(nèi)部控制管理辦法中建立高質(zhì)高效和可持續(xù)發(fā)展的運(yùn)營(yíng)目標(biāo)，提高資源配置和使用效益的運(yùn)營(yíng)理念相背離[8]。

2.2 經(jīng)濟(jì)事項(xiàng)審批與預(yù)算控制相脫節(jié)

《公立醫(yī)院內(nèi)部控制管理辦法》國(guó)衛(wèi)財(cái)務(wù)發(fā)[2020]31號(hào)中指出財(cái)務(wù)工作應(yīng)關(guān)注是否按照批復(fù)的額度和開(kāi)支范圍執(zhí)行預(yù)算，進(jìn)度是否合理[9]。但是在審批過(guò)程中，往往缺乏相關(guān)數(shù)據(jù)支撐，影響了預(yù)算的合規(guī)性和精確性[10]。在經(jīng)濟(jì)事項(xiàng)審批時(shí)既要符合程序和政策，還要進(jìn)行可行性分析，要從橫向和縱向角度分析比較，具體判斷是否可以支出[11]。將經(jīng)濟(jì)事項(xiàng)審批與預(yù)算控制相結(jié)合，是實(shí)現(xiàn)一體化建設(shè)目標(biāo)的基礎(chǔ)和關(guān)鍵，有利于醫(yī)院長(zhǎng)遠(yuǎn)健康的發(fā)展。

2.3 缺乏歸口管理

根據(jù)《公立醫(yī)院內(nèi)部控制管理辦法》國(guó)衛(wèi)財(cái)務(wù)發(fā)[2020]31號(hào)，第三章風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估管理，第二十條風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的收支管理情況以及第二十九條收支業(yè)務(wù)內(nèi)部控制中，都明確指出醫(yī)院收支活動(dòng)應(yīng)實(shí)行歸口管理。醫(yī)院財(cái)務(wù)支付審批程序中缺乏職能控制[12]。因此，應(yīng)在醫(yī)院經(jīng)濟(jì)事項(xiàng)審批中強(qiáng)化職能部門(mén)的控制權(quán)限，加強(qiáng)歸口管理。

3 PDCA循環(huán)在優(yōu)化公立醫(yī)院經(jīng)濟(jì)事項(xiàng)審批中的應(yīng)用

3.1 Plan計(jì)劃階段

在計(jì)劃階段中，提高思想認(rèn)識(shí)，強(qiáng)化組織領(lǐng)導(dǎo)。由制度領(lǐng)導(dǎo)小組提出制定符合新形勢(shì)下公立醫(yī)院改革方向的醫(yī)院經(jīng)濟(jì)事項(xiàng)審批流程的總目標(biāo)，財(cái)務(wù)處協(xié)助對(duì)醫(yī)院經(jīng)濟(jì)事項(xiàng)審批流程進(jìn)行全面梳理。《關(guān)于加強(qiáng)公立醫(yī)院運(yùn)營(yíng)管理的指導(dǎo)意見(jiàn)》國(guó)衛(wèi)財(cái)務(wù)發(fā)[2020]27號(hào)指出要明確醫(yī)院運(yùn)營(yíng)管理組織建設(shè)工作。制度領(lǐng)導(dǎo)小組組長(zhǎng)由總會(huì)計(jì)師擔(dān)任，牽頭部門(mén)為財(cái)務(wù)處和院長(zhǎng)辦公室。制度工作小組由相關(guān)職能處室組成，包括審計(jì)處、紀(jì)檢監(jiān)察處、人力資源處、醫(yī)工處、信息管理處、后勤保障處、教育處、科研處、運(yùn)營(yíng)與績(jī)效辦公室和基建動(dòng)力處。參與部門(mén)為全院各科室，并在各科室設(shè)立制度項(xiàng)目專員。各部門(mén)以自己的目標(biāo)制定該部門(mén)的審批流程，各部門(mén)制定后上報(bào)給制度領(lǐng)導(dǎo)小組，最終形成新的醫(yī)院經(jīng)濟(jì)事項(xiàng)審批制度[13]。計(jì)劃階段需要全院全員知曉參與。

3.2 Do實(shí)施階段

《醫(yī)院經(jīng)濟(jì)事項(xiàng)審批制度》是以《公立醫(yī)院內(nèi)部控制管理辦法》國(guó)衛(wèi)財(cái)務(wù)發(fā)[2020]31號(hào)為參照修訂的制度，它是《公立醫(yī)院內(nèi)部控制管理辦法》的具體細(xì)則的延伸。在實(shí)施階段中，按照步驟一中的計(jì)劃內(nèi)容，列明工作方案，細(xì)化任務(wù)分工，落實(shí)審批責(zé)任，并由制度領(lǐng)導(dǎo)小組簽字確認(rèn)[14]。按照確認(rèn)后的方案逐條開(kāi)展工作，并留有修訂記錄和評(píng)價(jià)結(jié)果，如卡片臺(tái)賬、整理清單等，保證修訂質(zhì)量[15]。制度領(lǐng)導(dǎo)小組邀請(qǐng)?jiān)簝?nèi)外專家，在全院范圍內(nèi)開(kāi)展醫(yī)院經(jīng)濟(jì)事項(xiàng)審批制度專題培訓(xùn)。編寫(xiě)《醫(yī)院經(jīng)濟(jì)事項(xiàng)審批要點(diǎn)》，以通用模板形式明確修編要點(diǎn)，并在院內(nèi)網(wǎng)及OA進(jìn)行宣傳公示，提升各科室修訂的質(zhì)量和效率[16]。

3.3 Check檢查階段

該階段是PDCA的監(jiān)督檢查階段。通過(guò)每季度制度領(lǐng)導(dǎo)小組制度質(zhì)量抽檢工作，審計(jì)處和紀(jì)檢監(jiān)察處等部門(mén)建立聯(lián)動(dòng)機(jī)制，開(kāi)展制度稽核工作，擴(kuò)大檢查維度及深度。檢查全院制度政策是否完善，檢查原有業(yè)務(wù)流程制度是否得到有效執(zhí)行。定期對(duì)醫(yī)院經(jīng)濟(jì)事項(xiàng)審批的薄弱環(huán)節(jié)進(jìn)行檢查分析，可以提醒各科室哪些收支項(xiàng)目可能需要關(guān)注，哪些特殊情況需要進(jìn)行調(diào)整，其檢查分析結(jié)果是否符合制定的預(yù)期目標(biāo)[17]。廣泛征求各職能處室意見(jiàn)，每年對(duì)審批權(quán)限進(jìn)行調(diào)整。一般分為基建動(dòng)力處主責(zé)的工程招投標(biāo)限額、工程立項(xiàng)審批、設(shè)備服務(wù)立項(xiàng)審批、預(yù)付款支付審批、進(jìn)度款、結(jié)算款審批；器材處主要負(fù)責(zé)的設(shè)備及服務(wù)采購(gòu)招標(biāo)限額；后勤保障處主要負(fù)責(zé)的服務(wù)類招投標(biāo)限額；科研處主要負(fù)責(zé)的科研經(jīng)費(fèi)審批權(quán)限；教育處主責(zé)的教育經(jīng)費(fèi)審批權(quán)限；運(yùn)營(yíng)運(yùn)維及外包勞務(wù)費(fèi)審批權(quán)限；日常辦公費(fèi)用審批；藥品、試劑、耗材、設(shè)備款審批；以及特殊審批業(yè)務(wù)審批，包括業(yè)務(wù)招待費(fèi)、境外差旅費(fèi)、餐費(fèi)等。每年的審批權(quán)限調(diào)整后，涉及的相關(guān)處室還需修訂完善相應(yīng)管理制度。集體研究持續(xù)完善經(jīng)濟(jì)事項(xiàng)審批的有效措施，進(jìn)一步防范、管控運(yùn)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)[18]。

3.4 Action行動(dòng)階段

該階段是PDCA循環(huán)的行動(dòng)階段。根據(jù)總結(jié)存在的問(wèn)題，及時(shí)修訂符合新形勢(shì)下的醫(yī)院經(jīng)濟(jì)事項(xiàng)審批流程，保障醫(yī)院財(cái)務(wù)管理目標(biāo)得以貫徹。優(yōu)化經(jīng)濟(jì)事項(xiàng)審批的相應(yīng)措施如下。

3.4.1 簡(jiǎn)化審批手續(xù)，有效提高審批效率 為提高工作效率，簡(jiǎn)化審批手續(xù)，醫(yī)院設(shè)立了簡(jiǎn)化流程支付項(xiàng)目，對(duì)一些固定的、經(jīng)常性、超出行政職能處室負(fù)責(zé)人審批權(quán)限的業(yè)務(wù)支出，職能處室負(fù)責(zé)人可以根據(jù)已簽署過(guò)的授權(quán)書(shū)進(jìn)行審批，主管院領(lǐng)導(dǎo)不需再重復(fù)審批。授權(quán)書(shū)應(yīng)在財(cái)務(wù)處備案[19]。職能處室負(fù)責(zé)人要定期向主管院領(lǐng)導(dǎo)匯報(bào)審批事項(xiàng)。財(cái)務(wù)處需每半年匯報(bào)一次完成情況。簡(jiǎn)化支付包括服務(wù)類、維保類、能源類、飲食類。簡(jiǎn)化支付服務(wù)類主要包括保潔、導(dǎo)梯、導(dǎo)醫(yī)、生活醫(yī)用垃圾清運(yùn)、托運(yùn)、租車(chē)、綠植租擺養(yǎng)護(hù)、話務(wù)服務(wù)等。簡(jiǎn)化支付維保類，主要包括東西院區(qū)綜合物業(yè)服務(wù)、空調(diào)機(jī)組、電梯、柴油發(fā)電機(jī)、正負(fù)壓設(shè)備、洗衣設(shè)備、氣動(dòng)物流系統(tǒng)維保等。簡(jiǎn)化支付能源類，主要包括全院水、電、氣、供暖、司機(jī)班購(gòu)油等。簡(jiǎn)化支付飲食類，主要包括飲食中心伙食支出。每半年對(duì)納入簡(jiǎn)化流程的支付項(xiàng)目進(jìn)行評(píng)估。簡(jiǎn)化流程預(yù)算整體執(zhí)行可控的項(xiàng)目，才可繼續(xù)按此執(zhí)行。若遇到預(yù)算有調(diào)整，需重新招標(biāo)、需重新簽訂合同的項(xiàng)目，暫不按簡(jiǎn)化流程，待相關(guān)事宜確定后再做調(diào)整。

3.4.2 將財(cái)務(wù)報(bào)銷審批程序與預(yù)算管理相結(jié)合，推進(jìn)項(xiàng)目預(yù)算一體化平臺(tái)建設(shè) 根據(jù)《中央財(cái)政預(yù)算執(zhí)行動(dòng)態(tài)監(jiān)控管理辦法》財(cái)庫(kù)[2020]3號(hào)文件，財(cái)政部加強(qiáng)了對(duì)資金動(dòng)態(tài)監(jiān)控工作，對(duì)傳統(tǒng)財(cái)務(wù)工作提出了更高的要求[20]。醫(yī)院應(yīng)以問(wèn)題為導(dǎo)向，以預(yù)算管理為基礎(chǔ)，強(qiáng)化經(jīng)濟(jì)責(zé)任落實(shí)，推進(jìn)項(xiàng)目預(yù)算一體化平臺(tái)建設(shè)[21]。將現(xiàn)有HRP系統(tǒng)、財(cái)務(wù)管理系統(tǒng)、合同管理系統(tǒng)、OA辦公信息系統(tǒng)，整合互聯(lián)，持續(xù)升級(jí)改造。在項(xiàng)目預(yù)算一體化平臺(tái)建設(shè)中預(yù)算項(xiàng)目要設(shè)置合理，預(yù)算編制過(guò)程嚴(yán)謹(jǐn)，并嚴(yán)格管控預(yù)算調(diào)整情況。決算與預(yù)算口徑保持一致，并建立較為完善的評(píng)價(jià)機(jī)制。增加到款余額控制校驗(yàn)及凍結(jié)、扣減相關(guān)業(yè)務(wù)。實(shí)現(xiàn)預(yù)算數(shù)據(jù)共享，強(qiáng)化數(shù)據(jù)應(yīng)用。將預(yù)算執(zhí)行分析結(jié)果應(yīng)用于業(yè)務(wù)管理、資源規(guī)劃、資金統(tǒng)籌和風(fēng)險(xiǎn)管控等方面，提升預(yù)算績(jī)效管理水平[22]。為財(cái)務(wù)人員在財(cái)務(wù)分析、輔助決策等方面提供強(qiáng)有效的數(shù)據(jù)支持，推動(dòng)醫(yī)院內(nèi)控信息化建設(shè)[23]。

3.4.3 加強(qiáng)歸口管理，強(qiáng)化職能控制 在醫(yī)院原有的審批程序中增加了歸口管理部門(mén)這一新的層級(jí)。在醫(yī)院原有的支出報(bào)銷審批制度中，增加了立項(xiàng)審批、招標(biāo)審批兩個(gè)部分。基建動(dòng)力處工程類項(xiàng)目的立項(xiàng)審批見(jiàn)圖1。

圖1 基建動(dòng)力處工程類項(xiàng)目的立項(xiàng)審批流程

器材處、后勤保障處、信息管理處的設(shè)備、服務(wù)類項(xiàng)目的立項(xiàng)審批見(jiàn)圖2。

圖2 器材處等項(xiàng)目的立項(xiàng)審批流程

增加了歸口管理部門(mén)審批權(quán)限后，醫(yī)院在三重一大、預(yù)決算管理、財(cái)務(wù)管理、資產(chǎn)管理、采購(gòu)管理、科研經(jīng)費(fèi)管理、教學(xué)經(jīng)費(fèi)管理、合同管理、基本建設(shè)和修繕項(xiàng)目管理、信息系統(tǒng)項(xiàng)目管理等方面均實(shí)現(xiàn)了歸口管理，業(yè)務(wù)科室提出支出申請(qǐng)都需要?dú)w口管理部門(mén)審批[24-25]。醫(yī)院內(nèi)控領(lǐng)導(dǎo)小組應(yīng)每年組織歸口管理部門(mén)梳理相關(guān)業(yè)務(wù)流程和風(fēng)險(xiǎn)控制點(diǎn)，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)院內(nèi)控缺陷。

3.4.4 修訂后的經(jīng)濟(jì)事項(xiàng)審批制度 修訂后的經(jīng)濟(jì)事項(xiàng)審批制度共6章，分為總則、審批層級(jí)和人員、立項(xiàng)審批、采購(gòu)審批、支出報(bào)銷審批和附則。總則包括經(jīng)濟(jì)事項(xiàng)審批原則和醫(yī)院支出遵循原則。第2章審批層級(jí)分為5個(gè)層級(jí)，即經(jīng)辦部門(mén)或項(xiàng)目組、歸口管理部門(mén)、主管院領(lǐng)導(dǎo)、總會(huì)計(jì)師、集體決策。第3章立項(xiàng)審批包括基建動(dòng)力處工程類項(xiàng)目的立項(xiàng)審批、基建動(dòng)力處設(shè)備、服務(wù)類項(xiàng)目的立項(xiàng)審批、器材處、后勤保障處、信息管理處的設(shè)備、服務(wù)類項(xiàng)目的立項(xiàng)審批。第4章采購(gòu)審批包括基建動(dòng)力處、后勤保障處、和器材處設(shè)備及服務(wù)采購(gòu)（包含信息類）招標(biāo)應(yīng)遵循的相關(guān)法律法規(guī)，工程招投標(biāo)限額、設(shè)備材料招投標(biāo)限額、勘察設(shè)計(jì)監(jiān)理招投標(biāo)限額、造價(jià)咨詢招投標(biāo)限額、設(shè)備及服務(wù)采購(gòu)招標(biāo)限額和服務(wù)類采購(gòu)項(xiàng)目招投標(biāo)限額等。第5章支出報(bào)銷審批包括審批原則、審批程序、審批權(quán)限及報(bào)銷內(nèi)容及流程。審批權(quán)限包括醫(yī)院事業(yè)經(jīng)費(fèi)的審批權(quán)限、醫(yī)院科研、教育、財(cái)政專項(xiàng)經(jīng)費(fèi)的審批權(quán)限、醫(yī)院所屬獨(dú)立法人單位的審批權(quán)限和特殊業(yè)務(wù)的審批權(quán)限。報(bào)銷內(nèi)容及流程包括人員支出的報(bào)銷、專用材料、低值易耗品、固定資產(chǎn)購(gòu)置等支出的報(bào)銷、工程款的報(bào)銷、后勤保障服務(wù)支出的報(bào)銷、維修費(fèi)的報(bào)銷、財(cái)政補(bǔ)助專項(xiàng)支出的報(bào)銷及其他開(kāi)支[26]。

4 結(jié)語(yǔ)

綜上所述，新形勢(shì)下優(yōu)化公立醫(yī)院經(jīng)濟(jì)事項(xiàng)審批是一個(gè)動(dòng)態(tài)發(fā)展的系統(tǒng)工程，將醫(yī)院、學(xué)科、科（處）室、看作形狀不一的齒輪，通過(guò)內(nèi)部控制核心制度的驅(qū)動(dòng)、發(fā)力，使齒輪間環(huán)環(huán)相扣，一級(jí)級(jí)帶動(dòng)，按照PDCA循環(huán)運(yùn)作，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院全員參與、持續(xù)性改進(jìn)，管理水平階梯式提升。北京某三級(jí)公立醫(yī)院根據(jù)十八大以后黨中央對(duì)各項(xiàng)經(jīng)費(fèi)開(kāi)支的政策要求，兼顧醫(yī)院自身的可持續(xù)發(fā)展，從堅(jiān)持問(wèn)題導(dǎo)向，加強(qiáng)分析應(yīng)用，將醫(yī)院財(cái)務(wù)管理與PDCA閉環(huán)管理相結(jié)合，通過(guò)修訂《經(jīng)濟(jì)事項(xiàng)審批制度》，尋求有利于提高醫(yī)院財(cái)務(wù)管理水平、改善內(nèi)部控制管理的制度和措施。醫(yī)院只有不斷探索經(jīng)濟(jì)事項(xiàng)審批的優(yōu)化手段，創(chuàng)新醫(yī)院信息一體化工作模式，才能促進(jìn)醫(yī)院管理工作效率的提高，最大限度實(shí)現(xiàn)對(duì)醫(yī)院經(jīng)濟(jì)事項(xiàng)的科學(xué)管控，為醫(yī)院職能部門(mén)進(jìn)行科學(xué)的管理戰(zhàn)略調(diào)整提供參考依據(jù)。