規范化疼痛管理對改善胰腺癌患者術后疼痛的效果*

劉小紅 高娟 彭勇 楊穎 劉江

(南充市中心醫院肝膽胰脾外科，四川 南充 637000)

胰腺癌為肝膽胰脾外科的常見惡性腫瘤[1]，主要的臨床癥狀包括腹痛、惡心嘔吐、黃疸、消瘦、乏力、腹部包塊以及腹水等[2]，嚴重影響患者生活質量，目前臨床上該病主要的治療手段是手術[3]。胰腺癌術后患者易導致多種并發癥，如下肢深靜脈血栓、呼吸道感染等，且常伴不同程度的疼痛[4]。WHO 在2002年將疼痛列入繼脈搏、呼吸等外的五大生命指征[5]。疼痛不僅影響患者及家屬情緒，阻礙患者術后傷口愈合及病情恢復，同時還給醫護人員治療護理工作帶來了影響[6-7]。故改善術后疼痛已成為提高患者滿意度、優化圍手術期管理的重要措施[8-9]。本研究探討采用規范化疼痛管理方法后對胰腺癌術后患者疼痛及恢復情況的影響，現將結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取南充市中心醫院2016年1月～2018年1月接受手術治療的原發性胰腺癌患者60例作為研究對象，按照隨機數字表法分為觀察組和對照組，每組各30例。其中觀察組男19例，女11例，平均年齡(51.7±5.4)歲；對照組男18例，女12例，平均年齡(52.8±6.2)歲。兩組患者性別、年齡等一般資料對比差異均無統計學意義(P>0.05)。納入標準：①年齡>18歲。②符合《胰腺癌診治指南(2014)》中對胰腺癌的診斷標準[10]并符合手術指征。③自愿參與本次研究，并簽署知情同意書。④具有一定表達、理解和溝通能力。排除標準：①患者無自理能力。②對試驗用止痛藥物過敏者。③伴有精神疾病或者意識障礙。④術后發生肝、腎功能衰竭等嚴重并發癥。⑤具有濫用藥物史。本研究通過醫院倫理委員會審核批準。

1.2 研究方法

1.2.1 一般資料調查問卷 由研究者自行設計，包括年齡、性別、職業情況、文化程度、婚姻狀況、家庭所在地等社會人口學資料，以及有無其他疾病史、手術史等相關資料。

1.2.2 休斯頓疼痛情況調查表 (HPOI)[11]采用其中的一個分量表進行調查，使用0～10級數字評分法對患者疼痛控制的滿意度進行評價，包括5項：①疼痛的減輕。②護士對疼痛的護理。③作為一個疼痛患者受到的關注。④需要止痛幫助時護士的反應快慢。⑤對疼痛所受到的照料。每項滿分10分，不滿意：<30分；滿意：30～45分；非常滿意：>45分。

1.2.3 疼痛評估 數字評價量表(NRS)[12]：是由0～10共11個數字組成，患者用0～10這11個數字描述疼痛強度，數字越大疼痛程度越來越嚴重。0為無痛；1～3為輕度疼痛；4～6為中度疼痛；7～9為重度疼痛；10為劇烈疼痛。Wong- Banker面部表情量表(FPS-R)[13]：對急性疼痛者、老人、文化程度較低者、表達能力欠佳者使用，共有6種面部表情：從微笑、悲傷到痛苦得哭泣的圖畫來表達疼痛程度。分數賦值：0分：無痛；2分：有點痛；4分：輕微疼痛；6分：疼痛明顯；8分：疼痛嚴重；10分：疼痛劇烈。

1.3 護理方法 兩組患者均積極接受胰腺癌根治術，對照組給予傳統的疼痛護理管理，觀察組在此基礎上建立無痛病房，并對無痛病房的護理工作進行規范化疼痛管理。

1.3.1 對照組 采用常規術后鎮痛護理，進行疼痛評估，需要鎮痛時進行相關鎮痛護理，即按需止痛模式。在患者主訴疼痛時，護理人員進行疼痛評估，并匯報主管醫生，同時根據WHO確立的三階梯止痛給藥原則[14]，嚴格遵醫囑給予鎮痛處理，靜脈注射鎮痛藥后0.5 h、口服鎮痛藥后1 h再次評估患者疼痛情況。同時在進行有可能誘發傷口劇痛的操作時，并不進行鎮痛泵按壓，直到患者確實出現疼痛感覺再使用鎮痛泵。

1.3.2 觀察組 在常規鎮痛護理基礎上，建立無痛病房，對無痛病房的護理工作進行規范化疼痛管理。

1.3.2.1 團體干預小組的組建及培訓 明確規范化疼痛管理概念，成立疼痛管理小組，護士長為組長，由科主任、疼痛專科護士、疼痛專科醫師、家屬、患者組成，制定規范化醫護疼痛制度，如精神藥品和麻醉藥品管理使用制度、醫護人員培訓制度、家屬及患者宣教制度等，就無痛病房相關資料在病房張貼、制作相關宣傳手冊并發放，營造規范化疼痛管理氛圍，提高患者自我效能感。

1.3.2.2 建立疼痛護理單 包括患者性別、年齡、疼痛日期、疼痛分值、疼痛部位、影響睡眠嚴重程度、處理措施等，評估時間為術后當天患者意識清醒后進行首次評估，術后1～3d每8h評估1次，3d后，每天評估一次，同時患者自訴疼痛時也應當進行記錄。

1.3.2.3 鎮痛措施 建立無痛病房模式，采用藥物和非藥物兩種方式進行鎮痛干預。①藥物鎮痛：NRS評分≥4分或FPS-R評分>4分時采用藥物鎮痛。通常依據WHO制定的三階梯給藥方案，護理人員在醫生用藥過程中，參與醫生查房，與患者、醫生共同確定疼痛控制目標[15]。如NRS評分是4分，為可耐受程度，則疼痛可在輕度水平控制。嚴格按照醫囑實施藥物鎮痛方案，在鎮痛泵有效按壓的同時給予止痛藥物口服或肌注，從小劑量開始，若仍有疼痛，按原服用劑量的25%～50% 逐漸加量，直至疼痛控制良好，同時強調按時給藥。在口服止痛藥后1h和在肌肉注射或靜脈用藥后30min再次進行疼痛評估。②非藥物鎮痛：患者疼痛時NRS評分<4分或FPS-R評分≤4分時采用非藥物鎮痛，同時針對中重度疼痛患者，非藥物鎮痛可作為輔助手段與藥物鎮痛同時進行。由干預小組人員制定并實行相關無痛護理計劃，包括放松想象療法[16]、音樂療法[17]等方式；同時提供給患者相關的舒適措施，包括舒適體位、按壓手術切口、創建安靜的休息環境等；術前及術后醫護人員可提供相應的心理護理：如安慰鼓勵患者、解釋病情及手術、疼痛的發生及減輕疼痛的相關方法等，可減輕患者及家屬的顧慮，提高患者適應能力；還可提供物理治療如冷敷、熱散、理療等。

1.3.2.4 患者及家屬疼痛健康宣教 需在疼痛護理全程中貫穿應用。術前對患者及家屬進行疼痛的健康宣教，通過一對一講解、宣傳欄、宣傳手冊等多種形式，講解疼痛的發生機制、對人體的影響、準確評估疼痛、合理鎮痛等相關知識，并向患者及家屬明確疼痛具有可緩解性，鼓勵患者報告疼痛而不必忍受；了解患者疼痛相關知識認知水平及對疼痛的耐受程度等情況，告知患者術后疼痛預期的發生，通過講解讓患者掌握疼痛評分方法，配合鎮痛治療；同時護理人員依據患者具體情況就正確鎮痛和評估進行指導，并就藥物治療可能出現的副作用及相應緩解方式進行告知。

1.4 觀察指標 記錄兩組患者的疼痛評分、疼痛控制滿意度、術后夜間平均睡眠時長，同時觀察并記錄患者術后首次下地時間、術后首次排氣時間及術后住院天數，作為補充參考指標。

1.4.1 疼痛程度 采用疼痛評估量表(NRS或FPS-R)進行，在術后當天、24、48、72h及自訴疼痛時進行評估。

1.4.2 疼痛控制滿意度 采用HPOI量表于患者出院當日發放，由患者對疼痛控制滿意度進行評價。

1.4.3 術后平均睡眠時間 制作胰腺癌術后患者平均睡眠時間登記表，由夜班護士每2 h巡視病房，觀察睡眠情況，結合晨間詢問陪護人員，記錄睡眠時間。

2 結果

2.1 兩組患者術后疼痛評分比較 觀察組患者術后當天、術后24、術后48、72h的疼痛評分均低于對照組，差異均有統計學意義 (P<0.05)，見表1。

表1 兩組患者術后疼痛評分比較

2.2 兩組患者疼痛控制滿意度比較 觀察組患者疼痛控制滿意度顯著優于對照組(P<0.05),見表2。

表2 兩組患者對疼痛控制滿意度的比較[n(×10-2)]

2.3 兩組患者夜間平均睡眠時長、術后首次下地時間、首次排氣時間、術后住院天數比較 觀察組患者術后下地時間、首次排氣時間、術后住院天數均少于對照組，而夜間平均睡眠時長多于對照組(均P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者術后指標比較

3 討論

胰腺癌手術腹腔內切除范圍廣，留置引流管多，患者在深呼吸或咳痰時牽拉腹肌運動，致疼痛劇烈，且持續時間長[18]，因而多數患者因害怕疼痛抗拒離床進行功能鍛煉而導致機體功能延遲恢復，發生感染、深靜脈血栓形成甚至肺栓塞等并發癥的風險增加，嚴重影響術后康復[19]。因此,采取規范化疼痛管理手段,護理人員用科學的護理手段來減輕患者的病痛是十分有意義的。

本次研究在示范病房中建立規范化疼痛管理，由護士、醫生、患者共同參與，使醫護人員提高了對鎮痛知識的認識，進而改善管控疼痛的能力。規范化疼痛管理是集疼痛評估、疼痛控制、疼痛管理于一身的一種臨床管理方式[20-21]，將無痛為原則，以患者為中心，能夠減輕患者痛苦，增加治療過程中的舒適性及安全性[22-23]。研究中由醫、護及患者三方共同配合，并根據患者狀態及時調整疼痛護理措施。

本研究結果顯示，觀察組患者術后疼痛評分較對照組明顯降低，且觀察組患者疼痛控制滿意度明顯提高，表明規范化疼痛管理模式可有效減輕患者術后疼痛，提高患者對醫護人員控制疼痛狀況的總體評價。觀察組患者的腸道通氣時間、首次下床活動時間及術后住院天數明顯減少，而夜間睡眠時間明顯增長，分析原因可能與患者術后的疼痛程度的降低有關，輕度疼痛狀態可以有效減輕患者因擔心術后疼痛而引起的焦慮和不安，從而增加了術后早期活動的積極性，加快康復進程；且良好的睡眠狀態有助于患者保持心情舒暢，避免因失眠而引起對疼痛的敏感性增強，有效地縮短術后住院時間，從而降低醫療費用、提高患者的滿意度。

4 結論

本文結果顯示，規范化疼痛管理可明顯緩解胰腺癌患者術后的疼痛程度，提高患者對疼痛護理及護理服務的整體滿意度，具有促進患者康復、提高患者生活質量的積極意義，可在臨床推廣和應用。但本研究樣本沒有很明確的對不同年齡段及不同性別進行分類處理，因此可能會造成對結果的客觀性產生一定的偏差，后續將擴大樣本量進一步細化、深入研究。