寧波醫(yī)保新政未來(lái)十年這樣惠及你我

文/本刊記者 胡珊 通訊員 徐銘穗 責(zé)任編輯/劉怡然

5月25日上午，寧波市政府新聞辦召開(kāi)《關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的實(shí)施意見(jiàn)》（以下簡(jiǎn)稱(chēng)《實(shí)施意見(jiàn)》）新聞發(fā)布會(huì)，明確了未來(lái)十年寧波市醫(yī)保制度改革的目標(biāo)和內(nèi)容。

《實(shí)施意見(jiàn)》的頒布在寧波醫(yī)保事業(yè)發(fā)展新征程上具有里程碑意義。它規(guī)劃了寧波醫(yī)保改革在多個(gè)領(lǐng)域的具體路徑，事關(guān)寧波近800萬(wàn)參保人的健康和錢(qián)袋子。

這次改革的亮點(diǎn)是什么？全面做實(shí)基本醫(yī)保市級(jí)統(tǒng)籌如何推進(jìn)？困難人群醫(yī)療救助如何保障？醫(yī)保基金如何行穩(wěn)致遠(yuǎn)？“救命錢(qián)”怎樣牢牢守住？針對(duì)市民感興趣的話題，近日，本刊記者采訪了寧波市醫(yī)保局、寧波市財(cái)政局、寧波市衛(wèi)生健康委的相關(guān)負(fù)責(zé)人。

嘉賓

寧波市醫(yī)保局黨組書(shū)記、局長(zhǎng) 鄭進(jìn)達(dá)

寧波市醫(yī)保局黨組副書(shū)記、副局長(zhǎng) 張 穎

寧波市財(cái)政局黨組成員、副局長(zhǎng) 華 平

寧波市衛(wèi)生健康委黨委委員、副主任 俞曹平

（下圖/寧波市醫(yī)保局供圖）4月9日，海曙區(qū)實(shí)現(xiàn)社保省級(jí)統(tǒng)籌后，海曙區(qū)醫(yī)療保障管理中心“醫(yī)路相伴”的黨員志愿者在辦事大廳接待前來(lái)咨詢(xún)的群眾。

（上圖/寧波市醫(yī)保局供圖）2019年 4月20日，醫(yī)保部門(mén)在鼓樓地鐵站開(kāi)展“打擊欺詐騙保 維護(hù)基金安全”現(xiàn)場(chǎng)宣傳活動(dòng)。

記者：請(qǐng)介紹一下此次《實(shí)施意見(jiàn)》出臺(tái)的背景以及主要內(nèi)容。

鄭進(jìn)達(dá)：深化醫(yī)療保障制度改革，全面建立中國(guó)特色醫(yī)療保障制度，是黨的十九大做出的重大決策部署。2020年2月25日，中共中央、國(guó)務(wù)院印發(fā)了《關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見(jiàn)》。這是中華人民共和國(guó)成立以來(lái)黨中央、國(guó)務(wù)院專(zhuān)門(mén)為醫(yī)療保障制度改革制定出臺(tái)的首部綱領(lǐng)性文件。2020年12月6日，浙江省委、省政府印發(fā)了《中共浙江省委 浙江省人民政府關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的實(shí)施意見(jiàn)》，形成了立足浙江實(shí)際、凸顯浙江特色的醫(yī)療保障改革意見(jiàn)。寧波同時(shí)積極貫徹中央、省委決策部署，立足本市實(shí)際，在全省率先制定出臺(tái)了《實(shí)施意見(jiàn)》，充分體現(xiàn)了寧波建設(shè)共同富裕先行地，當(dāng)好“重要窗口”模范生的目標(biāo)定位，也體現(xiàn)了寧波醫(yī)保改革走在前列的責(zé)任擔(dān)當(dāng)。

截至去年年底，寧波市基本醫(yī)保參保人數(shù)為767.4萬(wàn)人，戶籍參保率達(dá)99.81%，基本實(shí)現(xiàn)了應(yīng)保盡保。在此基礎(chǔ)上，根據(jù)《實(shí)施意見(jiàn)》，到2022年，寧波市將統(tǒng)一全市醫(yī)療保險(xiǎn)政策制度，全面做實(shí)基本醫(yī)療保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌，深化長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)試點(diǎn)。到2025年，基本建立成熟定型、可持續(xù)的多層次醫(yī)療保障制度體系，初步形成整體智治、協(xié)同高效的現(xiàn)代化醫(yī)療保障體系。到2030年，全面建成以基本醫(yī)療保險(xiǎn)為主體，大病保險(xiǎn)為補(bǔ)充，醫(yī)療救助為托底，補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、商業(yè)健康保險(xiǎn)、慈善捐贈(zèng)、醫(yī)療互助共同發(fā)展的醫(yī)療保障制度體系，醫(yī)療保障能力和醫(yī)療保障治理現(xiàn)代化水平居全省前列，為參保人員提供全生命周期的醫(yī)療保障服務(wù)，滿足人民群眾日益增長(zhǎng)的醫(yī)療保障和健康服務(wù)需求。

（圖/寧波市醫(yī)保局供圖）6月10日，鎮(zhèn)海區(qū)醫(yī)保局對(duì)轄區(qū)誠(chéng)普大藥房的零售藥店進(jìn)行日常巡查，并邀請(qǐng)社區(qū)干部作為醫(yī)保社會(huì)監(jiān)督員共同參與。

為了實(shí)現(xiàn)上述目標(biāo)，《實(shí)施意見(jiàn)》給出了全市醫(yī)保改革的路徑圖，提出了“七大體系”建設(shè)任務(wù)，包括建立健全覆蓋全民的醫(yī)療保障制度框架體系、統(tǒng)一公平的醫(yī)療保障政策待遇體系、精準(zhǔn)科學(xué)的醫(yī)療保障準(zhǔn)入支付體系、協(xié)同高效的醫(yī)療保障服務(wù)供給體系、便捷優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療保障公共服務(wù)體系、依法監(jiān)管的醫(yī)療保障法治信用體系和共建共治的醫(yī)療保障聯(lián)動(dòng)管理體系。這些體系的建立將通過(guò)25項(xiàng)重點(diǎn)任務(wù)的推進(jìn)逐一落實(shí)。

記者：在全民醫(yī)保快速推進(jìn)的形勢(shì)下，醫(yī)保制度碎片化、統(tǒng)籌層次低，是不可忽視的問(wèn)題。《實(shí)施意見(jiàn)》的三階段目標(biāo)中，其中第一項(xiàng)是要在2022年全面做實(shí)基本醫(yī)保市級(jí)統(tǒng)籌。請(qǐng)問(wèn)現(xiàn)在這項(xiàng)工作的推進(jìn)情況如何？

鄭進(jìn)達(dá)：從現(xiàn)實(shí)需求來(lái)看，雖然我們已經(jīng)實(shí)現(xiàn)了全民參保，但是醫(yī)保制度碎片化、統(tǒng)籌層次低的問(wèn)題較為突出，基金的抗風(fēng)險(xiǎn)能力也相對(duì)較弱。目前全市有6個(gè)統(tǒng)籌區(qū)，市五區(qū)為一個(gè)統(tǒng)籌區(qū)，奉化及4個(gè)縣市各自建立統(tǒng)籌區(qū)，統(tǒng)籌區(qū)比較分散，制度和政策還存在一些差異，區(qū)域間還存在一定的不平衡現(xiàn)象。從實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)來(lái)看，做實(shí)基本醫(yī)保市級(jí)統(tǒng)籌是打破區(qū)域壁壘、破除制度碎片化、實(shí)現(xiàn)社會(huì)公平的有效途徑，也是利用“大數(shù)法則”增加醫(yī)保基金抗風(fēng)險(xiǎn)能力，合理配置基金資源，保障基金安全的有效辦法。

寧波市醫(yī)保局成立以來(lái)，對(duì)照“制度政策統(tǒng)一、基金統(tǒng)收統(tǒng)支、管理服務(wù)一體”的基本醫(yī)保市級(jí)統(tǒng)籌標(biāo)準(zhǔn)，采用“難點(diǎn)各個(gè)擊破、改革小步快走”的策略，著力統(tǒng)一制度體系。第一，全面融合職工基本醫(yī)保與生育保險(xiǎn)，讓原來(lái)游離在外的40多萬(wàn)靈活就業(yè)人員共享了生育保障待遇，并把生育并發(fā)癥的高額醫(yī)療費(fèi)用納入基本醫(yī)療保障；第二，完成職工醫(yī)保與城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的年度統(tǒng)一，解決了長(zhǎng)期以來(lái)醫(yī)保“雙年度”的問(wèn)題，減少了年度結(jié)算過(guò)程中系統(tǒng)停機(jī)給醫(yī)療機(jī)構(gòu)和參保人帶來(lái)的諸多不便；第三，一體結(jié)算醫(yī)療救助與基本醫(yī)保，結(jié)算機(jī)構(gòu)覆蓋所有省內(nèi)和省外聯(lián)網(wǎng)的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，讓困難群眾不再“墊資跑腿”；第四，做到醫(yī)保“同城同賬戶”，實(shí)現(xiàn)市內(nèi)跨統(tǒng)籌區(qū)轉(zhuǎn)移接續(xù)“無(wú)感自辦”。同時(shí)，我們還不斷優(yōu)化經(jīng)辦服務(wù)，依托全市統(tǒng)一的醫(yī)保管理系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)“待遇全市統(tǒng)一、基金全市調(diào)劑、系統(tǒng)全市集中、定點(diǎn)全市互認(rèn)、轉(zhuǎn)移全市銜接、經(jīng)辦全市一致”，為群眾提供“一窗式”“一站式”的高效經(jīng)辦服務(wù)。通過(guò)上述各類(lèi)舉措，為全面做實(shí)市級(jí)統(tǒng)籌打下了扎實(shí)基礎(chǔ)。

下一步，我們將分“三步走”實(shí)現(xiàn)市級(jí)統(tǒng)籌。第一步，完成各統(tǒng)籌區(qū)差異政策的規(guī)范和清理，實(shí)現(xiàn)制度政策統(tǒng)一。第二步，制定市級(jí)統(tǒng)籌實(shí)施方案和基金統(tǒng)收統(tǒng)支實(shí)施細(xì)則。第三步，確保在年底前高標(biāo)準(zhǔn)、高質(zhì)量全面做實(shí)基本醫(yī)保市級(jí)統(tǒng)籌。

記者：一場(chǎng)大病壓垮一個(gè)家庭。根據(jù)相關(guān)媒體報(bào)道，在貧困人群中因病致貧和因病返貧的比例超過(guò)40%。請(qǐng)問(wèn)在困難人群醫(yī)療救助方面有哪些政策保障？

張穎：降低因病致貧、因病返貧發(fā)生率，不讓“病根”變“窮根”，是醫(yī)療保障工作的核心關(guān)注點(diǎn)。目前，寧波市通過(guò)不斷完善醫(yī)保制度體系，為困難群眾構(gòu)建“基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助”三重保障制度，層層化解高額醫(yī)療費(fèi)用。

困難群眾參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)的個(gè)人繳費(fèi)部分由政府進(jìn)行補(bǔ)助，其中特困、低保對(duì)象全額補(bǔ)助，低邊對(duì)象按照不低于50%的比例補(bǔ)助。2020年，全市共資助10.7萬(wàn)名困難群眾參加醫(yī)保，補(bǔ)助資金達(dá)7079萬(wàn)元。

除了參保繳費(fèi)有資助，對(duì)于醫(yī)療救助對(duì)象，大病保險(xiǎn)還有政策傾斜。醫(yī)療救助對(duì)象的大病保險(xiǎn)起付線較普通群眾降低一半，大病保險(xiǎn)合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用支付比例不低于80%。2020年，全市共有12.7萬(wàn)人享受了大病保險(xiǎn)待遇，醫(yī)保基金支付4.8億元。

醫(yī)療救助為困難群眾提供了第三重保障。納入救助范圍的參保人，住院期間的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用經(jīng)基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)后再按70%的標(biāo)準(zhǔn)給予醫(yī)療救助。值得一提的是，針對(duì)因病致貧人員的醫(yī)療費(fèi)用支出特點(diǎn)，寧波還對(duì)其納入救助前12個(gè)月的個(gè)人承擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用實(shí)施“追溯救助”。

對(duì)于高額費(fèi)用，醫(yī)保政策還給出了兜底舉措。符合條件的醫(yī)療救助對(duì)象產(chǎn)生的大額醫(yī)療費(fèi)用，經(jīng)過(guò)醫(yī)療救助、民政臨時(shí)救助后，自付費(fèi)用超過(guò)3萬(wàn)元的部分給予全額補(bǔ)助。

下一階段，我們將圍繞打造共同富裕先行地和《實(shí)施意見(jiàn)》要求，持續(xù)做好困難群眾醫(yī)療保障工作，讓群眾看得起病、買(mǎi)得起藥。

記者：《實(shí)施意見(jiàn)》提出要健全穩(wěn)健可持續(xù)的籌資運(yùn)行機(jī)制。請(qǐng)問(wèn)寧波在支持基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度穩(wěn)健運(yùn)行方面將采取哪些措施？

（上圖/寧波市衛(wèi)生健康委供圖）護(hù)士為患者上門(mén)護(hù)理。

（下左圖/寧波市衛(wèi)生健康委供圖）一名患者在白鶴街道社區(qū)服務(wù)中心通過(guò)云醫(yī)院看名醫(yī)。

（下右圖/李孟軍）余姚醫(yī)共體陸埠分院設(shè)有醫(yī)共體慢性病藥物專(zhuān)柜，解決當(dāng)?shù)芈圆〔∪丝床∵h(yuǎn)、藥物缺乏的問(wèn)題。

華平：基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金是人民群眾的“救命錢(qián)、保命錢(qián)”，醫(yī)保基金平穩(wěn)可持續(xù)運(yùn)行，是社會(huì)公眾關(guān)注的焦點(diǎn)，也是增強(qiáng)群眾獲得感、安全感和幸福感的現(xiàn)實(shí)需求。寧波市財(cái)政部門(mén)將按照《實(shí)施意見(jiàn)》的要求，重點(diǎn)做好三個(gè)方面工作。

一是完善基本醫(yī)療保險(xiǎn)的籌資機(jī)制。堅(jiān)持籌資水平與經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平相適應(yīng)，均衡個(gè)人、用人單位、政府三方繳費(fèi)負(fù)擔(dān)機(jī)制，逐步優(yōu)化城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人繳費(fèi)和政府補(bǔ)助結(jié)構(gòu)。持續(xù)加大對(duì)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的補(bǔ)助，“十三五”期間，全市財(cái)政累計(jì)投入175億元，年均增長(zhǎng)達(dá)11.6%，其中2020年全市投入41億元，人均政府補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)達(dá)1073元。

二是健全基本醫(yī)療待遇保障的調(diào)整機(jī)制。按照以收定支、保障適度、盡力而為、量力而行的原則，堅(jiān)持走小步、不停步，穩(wěn)步提升基本醫(yī)療待遇的保障水平。

三是加強(qiáng)基金的預(yù)算管理。堅(jiān)持“收支平衡、略有結(jié)余”的原則，科學(xué)編制基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的收支預(yù)算，加強(qiáng)預(yù)算執(zhí)行監(jiān)督，強(qiáng)化基金的中長(zhǎng)期精算，完善基金運(yùn)行的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和預(yù)警機(jī)制。

記者：《實(shí)施意見(jiàn)》里面提到要“推進(jìn)醫(yī)藥服務(wù)供給側(cè)改革”，寧波醫(yī)藥服務(wù)的供給側(cè)改革具體措施有哪些？

俞曹平：寧波市衛(wèi)生健康委將圍繞“四個(gè)分開(kāi)”，努力構(gòu)建整合型醫(yī)療服務(wù)體系。一是圍繞“區(qū)域分開(kāi)”，推進(jìn)三級(jí)醫(yī)院品質(zhì)提升“強(qiáng)高峰”。以市級(jí)三甲醫(yī)院為主，主動(dòng)對(duì)接上海、杭州等長(zhǎng)三角區(qū)域的優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源，全力引進(jìn)和培育高層次人才團(tuán)隊(duì)，積極創(chuàng)建省級(jí)區(qū)域醫(yī)療中心，逐步實(shí)現(xiàn)從“口碑”到“品牌”的躍升。適當(dāng)增加三甲醫(yī)院規(guī)模，引導(dǎo)市級(jí)醫(yī)院按照“一院多區(qū)”的新模式，將優(yōu)質(zhì)資源向周邊城區(qū)以及姚江新城、前灣新區(qū)、東錢(qián)湖等新興區(qū)域延伸覆蓋。二是圍繞“城鄉(xiāng)分開(kāi)”，加快縣級(jí)醫(yī)院能級(jí)提升“強(qiáng)縣域”。全面實(shí)施縣域醫(yī)共體和城市緊密型醫(yī)聯(lián)體建設(shè)，開(kāi)展縣級(jí)醫(yī)院服務(wù)能級(jí)提升工程，堅(jiān)持“市縣聯(lián)動(dòng)”，通過(guò)市級(jí)醫(yī)院全面托管或?qū)？仆泄芟鄳?yīng)的縣級(jí)醫(yī)院，實(shí)現(xiàn)市級(jí)優(yōu)質(zhì)資源下沉覆蓋所有區(qū)縣（市），縣級(jí)優(yōu)質(zhì)資源統(tǒng)籌覆蓋所有鎮(zhèn)鄉(xiāng)（街道）。三是圍繞“上下分開(kāi)”，加速基層機(jī)構(gòu)能力提升“強(qiáng)網(wǎng)底”。嚴(yán)格落實(shí)基層首診，扎實(shí)推進(jìn)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，開(kāi)展基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)，打造一批基層特色專(zhuān)科。四是圍繞“急慢分開(kāi)”，實(shí)現(xiàn)急慢規(guī)范診療雙提升“強(qiáng)聯(lián)動(dòng)”。完善“120”急救指揮平臺(tái)，規(guī)范胸痛中心、卒中中心、創(chuàng)傷中心等專(zhuān)病中心建設(shè)，優(yōu)化急診服務(wù)流程；以“糖尿病、高血壓”為重點(diǎn)加強(qiáng)慢性病患者規(guī)范化診療和管理，構(gòu)建大型醫(yī)院負(fù)責(zé)精準(zhǔn)診斷、確定治療方案，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)隨訪治療和日常管理的慢病分級(jí)診療模式，方便群眾在家門(mén)口就醫(yī)。

記者：為了避免“看病錢(qián)”“救命錢(qián)”成為人人都想咬一口的“唐僧肉”，最近，各級(jí)政府都在要求加強(qiáng)基金監(jiān)管，打擊欺詐騙保行為。寧波現(xiàn)在的基金監(jiān)管情況怎么樣？

張穎：黨中央、國(guó)務(wù)院高度重視醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理工作，專(zhuān)門(mén)印發(fā)了《關(guān)于推進(jìn)醫(yī)療保障基金監(jiān)管制度體系改革的指導(dǎo)意見(jiàn)》和《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》。今年3月，浙江省出臺(tái)了首部醫(yī)療保障的地方性法規(guī)《浙江省醫(yī)療保障法》，并于7月1日正式施行。這代表著對(duì)醫(yī)保基金管理的剛性更強(qiáng)，對(duì)欺詐騙保等違法行為的打擊力度更大。寧波醫(yī)保系統(tǒng)成立以來(lái)，始終把維護(hù)基金安全作為首要任務(wù)，以零容忍的態(tài)度嚴(yán)厲打擊欺詐騙保行為，堅(jiān)持抓源頭、強(qiáng)監(jiān)管，著力守護(hù)群眾“救命錢(qián)”。

一是實(shí)施源頭管理。及時(shí)修訂了更加科學(xué)規(guī)范的《寧波市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)協(xié)議管理暫行辦法》，緊緊把牢準(zhǔn)入關(guān)口，把更多優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源納入醫(yī)保服務(wù)范圍，進(jìn)一步發(fā)揮了醫(yī)保基金“戰(zhàn)略購(gòu)買(mǎi)”作用。

二是實(shí)施過(guò)程管理。不斷改革、優(yōu)化醫(yī)保基金支付方式，建立了“結(jié)余留用、超支分擔(dān)”的總額預(yù)算管理機(jī)制，實(shí)施以“擇優(yōu)競(jìng)爭(zhēng)”為導(dǎo)向的住院按病組（DRG）點(diǎn)數(shù)法付費(fèi)，讓群眾的每一分錢(qián)都用在刀刃上。

三是實(shí)施行為管理，始終保持打擊欺詐騙保高壓態(tài)勢(shì)。2020年，全市共查處違法違規(guī)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)523家，追回醫(yī)保基金7439.5萬(wàn)元，對(duì)醫(yī)保領(lǐng)域違法行為形成了有效震懾，斬?cái)嗔松煜蜥t(yī)保基金的“黑手”。

近期，國(guó)家和省先后召開(kāi)醫(yī)療保障基金監(jiān)管專(zhuān)題工作電視電話會(huì)議，部署了2021年打擊欺詐騙保專(zhuān)項(xiàng)整治行動(dòng)，要求對(duì)欺詐騙保零容忍，露頭就打，始終保持高壓態(tài)勢(shì)，形成有效震懾。寧波也將立即行動(dòng)，由醫(yī)保局牽頭，會(huì)同公安、司法、財(cái)政、衛(wèi)健、市場(chǎng)監(jiān)管等部門(mén)開(kāi)展專(zhuān)項(xiàng)檢查，完善線索移交、案情會(huì)商、聯(lián)合督查、情況通報(bào)等工作制度，推進(jìn)信息交換共享和互聯(lián)互通，健全協(xié)同執(zhí)法工作機(jī)制，切實(shí)守護(hù)好大家共同的醫(yī)保基金。■