我院中成藥不合理處方回顧性分析

馬驍龍,王曉丹,張吉艷,李巖（聯勤保障部隊北戴河康復療養中心,河北 秦皇島 066104）

中成藥是以中醫藥理論為基礎，將中藥材按照藥典規定的制劑工藝和處方制成的中藥制劑。中成藥因具有服用方便、性質穩定、便于貯藏、療效確切等特點，在疾病治療中發揮著重要作用[1]。如何加強中成藥合理應用，減少相關不良反應的發生，是醫院藥師工作的重點，中成藥處方的正確規范合理與否對患者的安全用藥有著重要的意義。本研究中，分別隨機選取2019年6月-2019年12月5000張含有中成藥的處方和西藥處方進行點評，對不合理處方進行分析歸類，以促進中成藥的合理使用。

1 資料與方法

分別隨機選取我院門診藥房2019年6月-2019年12月含中成藥處方和西藥處方各5000張，參照藥品說明書并依據《醫院處方點評管理規范》相關要求，對上述處方進行審核，將篩選出的不合理處方進行記錄并對比分析，采用SPSS19.0軟件處理，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組不合理處方發生率比較 中成藥不合理處方發生率高于西藥處方，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組不合理處方發生率比較

2.2 中成藥不合理處方原因 中成藥不合理處方原因主要為處方超量、臨床診斷不完善、聯用不合理、禁忌證用藥四個方面，其中處方超量占比最高，達到35.11%，臨床診斷不完善占比28.24%、聯用不合理占比24.81%、禁忌癥用藥占比11.83%，見表2。

表2 中成藥不合理處方類型及比例

3 不合理處方原因分類

3.1 處方超量

3.1.1 超規定療程 《處方管理辦法》規定，門診處方不得超過7日用量，針對某些慢性疾病或特殊情況，醫師應寫明原因，適當延長用量，但不應超過30日[2]。療程作為一個治療階段，便于觀察療效，調整用藥，超療程用藥提高了患者用藥出現不良反應的風險。我院比較典型的如黃葵膠囊、腎衰寧片等，醫師經常開具2-3個月量。

3.1.2 超規定劑量 雖然中成藥安全性較高，但起效慢，療程長，超過規定劑量給藥可導致蓄積，給患者帶來用藥風險，尤其是含有毒成分的藥物[3]。臨床確有需要時，醫師應注明原因并雙簽名。如附桂骨痛顆粒中含有附子(制)、制川烏，不得任意增加藥量，說明書規定使用劑量為一次1袋，一日3次，點評發現部分處方出現一次2袋，一日3次的用法。

3.2 臨床診斷不完善

3.2.1 無臨床診斷 患者同時患有多種疾病，而醫師只寫主要病癥，或患者定期開藥，偶爾加開麻仁軟膠囊和藿香正氣水等藥，醫師由于復制患者歷史處方，而未增加“便秘”、“中暑”等診斷，導致臨床診斷缺失。

3.2.2 缺乏辨證 中成藥是按照中醫藥理論制成的藥物制劑，在使用過程中，應體現辨證論治的原則，了解藥物的性味、歸經和功效。如同為感冒，中醫又區分為寒熱虛實等證[4]，例如感冒清熱顆粒功效為疏風散寒，解表清熱，主要用于風寒感冒，對風熱感冒不宜使用，而醫師在開具處方時普遍缺乏辨證。

3.3 聯用不合理

3.3.1 配伍禁忌 中成藥通過制劑中含有的中藥起到藥理作用，同樣需要中藥的用藥原則，應避免違背“十八反”、“十九畏”的藥物合用[5]。我院出現頻率較高的為含有附子的濟生腎氣丸和含有半夏的腎衰寧片聯用。

3.3.2 毒性成分疊加 在使用中成藥過程中應避免均為毒性峻烈或含有相同毒性成分的藥物聯用。如骨科、康復科常用的中成藥扎沖十三味丸、尫痹膠囊、附桂骨痛膠囊中均含有烏頭，任意兩種聯用導致烏頭堿攝入量加大，增加了藥物蓄積甚至中毒的風險。

3.3.3 藥性相反 中藥藥性理論的核心為四氣和五味，反映了藥物對人體陰陽盛衰，寒熱變化的作用傾向，是中藥療效的具體體現，對藥物的功效有直接的影響。除非出現寒熱交錯的復雜病變，不建議使用兩種藥性截然相反藥物的配對。如溫補腎陽的右歸丸和清熱解毒、利濕通淋的銀花泌炎靈合用，二者會互相減弱藥效。

3.3.4 中西聯用不合理 中西藥合理聯用可以起到協同增效，降低毒副作用，減少用藥劑量，在臨床應用廣泛，而不合理的中西藥聯用往往降低藥效，產生或增加毒副作用，影響患者的用藥安全與治療結果[6]。如蘇黃止咳膠囊中含有麻黃，有升高血壓的作用，與硝苯地平控釋片聯用時可能會導致患者降壓失敗。

3.4 禁忌證用藥 禁忌證是指藥物不適宜應用于某些疾病、情況或特殊人群(兒童、老年人、肝腎功能不全者、孕婦或哺乳期婦女等)。藥品說明書常分為禁用、忌用、慎用3種標注。禁用是指必須嚴格禁止使用；忌用是指避免使用或最好不用；慎用是指在一定條件下可謹慎使用，但必須觀察病情變化和用藥后反應。如青鵬軟膏可用于活血化瘀，消腫止痛，因其中含有人工麝香，妊娠期婦女禁止使用。

4 原因分析

4.1 藥品因素 目前中成藥的說明書普遍過于簡單，對于功能主治、不良反應、注意事項、禁忌等表述不夠詳盡，甚至很多項目缺項，標識為“尚不明確”。許多中成藥說明書在表述功能主治時中西醫病名、癥狀混用，容易造成患者甚至醫師對藥品的正確使用造成理解偏差[7]。

4.2 醫師因素 不同于中藥方劑僅限于中醫執業醫師開具，中成藥可以由西醫師開具，而西醫師普遍缺乏系統的中醫藥教育背景，中醫藥理論知識相對匱乏，導致開藥時不能做到辨證論治，對中成藥特殊的配伍禁忌缺乏正確認識，容易造成中成藥使用的諸多問題。

4.3 藥師因素 《處方管理辦法》規定[2]，中成藥和西藥既可以分別開具處方，也可以開具在同一張處方上。因此為方便調劑，很多醫院將中成藥放在西藥房管理，中藥師接觸不到中成藥處方，西藥師僅能做到對方發藥，無法對中成藥不合理處方及時進行干預，不能向患者提供有效的用藥指導，導致中成藥不合理應用增多。

4.4 患者因素 患者容易受到廣告宣傳和病友推薦的誤導，對傳統中醫藥不良反應和毒副作用認識不足，要求醫師開具自己認為有效的中成藥。

5 對策與建議

在藥品層面，藥品監管部門應結合藥品上市后臨床試驗對中成藥說明書進行規范完善和修訂更新，為臨床提供詳細的用藥指導[7]。在醫院層面，對西醫師開展中醫藥理論知識的繼續教育，側重提高其對中醫基礎知識、中成藥用藥規范、功能主治、藥味組成、及配伍禁忌的掌握，對不合理處方進行公示排名，違規者進行績效處罰或取消中成藥處方權[8-11]。加強藥師對中成藥處方的干預能力，增加中藥師培養建設，根據需要在西藥房配備中藥師，進行處方前置審核，對不合理處方退回醫師處進行修改，并定期開展中成藥處方點評和合理用藥分析，加強藥物警戒，監測中成藥不良反應并及時報告。將合理用藥PASS系統進行完善升級，嵌入中成藥的用藥信息、相互作用和用藥禁忌等，對不合理處方進行阻攔或彈出警示語，提高監測能力。在患者層面，要加強在中成藥用藥方面的教育宣傳，指導正確的用藥觀念和服藥方法。

6 討論

中成藥由于療效獨特、安全性好，在疾病治療中發揮著重要作用。但通過對中成藥處方的點評分析發現中成藥不合理使用還較為常見，這就要求我們在使用中成藥時注意明確診斷、辨證施藥、合理配伍，有效促進用藥安全。