安寧地區恙蟲病73例臨床與實驗室診斷分析

許文艷，劉秋紅，馬云麟

（1.云南昆鋼醫院檢驗科，昆明 650302；2.云南昆鋼醫院感染性疾病科，昆明 650302； 3.云南昆鋼醫院急診科，昆明 650302）

恙蟲病又稱叢林斑疹傷寒，是由恙蟲病立克次體感染引起的，以恙螨為傳播媒介的一種人畜共患病〔1〕。在亞洲和西太平洋島嶼的熱帶和亞熱帶廣泛流行〔2〕，在我國主要分布于南方地區。發熱、皮膚焦痂和淋巴結腫大為恙蟲病臨床常見的主要表現，焦痂常發生于腋下、腹股溝、會陰等隱蔽部位〔3〕，不容易被及時發現，常常導致臨床誤診和漏診，延誤患者的治療，增加患者痛苦及其經濟負擔。有報道〔4〕稱恙蟲病的死亡率可達7%~30%，僅次于瘧疾。云南是恙蟲病的高發地區，恙蟲病疫情較為嚴峻，為降低恙蟲病的誤診率，本研究通過回顧安寧地區近4年恙蟲病的實驗室數據，分析總結有顯著臨床意義的陽性指標，并結合臨床上的發熱、皮膚焦痂或潰瘍等特有的體征，對提高恙蟲病的早期確診率具有較好的意義，現報道如下。

1 病例和方法

1.1 病例資料選取2015年1月至2018年12月在云南昆鋼醫院住院的73例恙蟲病患者為研究對象，所有患者符合恙蟲病的診斷標準，恙蟲病的診斷標準參照人民衛生出版社《傳染病學》（第8版）〔5〕擬定的診斷標準：發病前3周疫區活動史或流行季節野外活動史，主要表現為高熱、焦痂或潰瘍、皮疹、淺表淋巴結腫大、肝脾腫大及其他臟器受累表現，外斐反應陽性，服用多西環素診斷性治療在1~ 3 d內退熱。恙蟲病患者入院前均未使用多西環素治療，入院后除2例死亡外，其余患者予多西環素治療后均好轉出院。

1.2 研究方法回顧分析73例恙蟲病的臨床特征、實驗室檢查、治療及轉歸。實驗室檢查包括血細胞分析、肝功能、乳酸脫氫酶（LDH）、C反應蛋白（CRP）、降鈣素原（PCT）、血涂片細胞形態學檢查，由于本研究為回顧性研究，有部分患者未行全項檢查。同時依據重癥診斷標準分為重癥恙蟲病組（18例）與非重癥恙蟲病組（55例）。重癥恙蟲病診斷標準為：①中樞神經系統：意識改變、抽搐、腦出血或腦梗死；②呼吸系統：胸片或 CT 顯示雙肺浸潤，以及下列至少一項：氧合指數≤250 mmHg （1 mmHg = 0. 133 3 kPa）， 呼吸頻率≥30 次/min，或需要機械通氣；③心臟： 心肌炎、心肌缺血或新發的心律失常；④腎臟：血肌酐 （Scr）≥177 μmol/L； ⑤感染性休克：收縮壓低于 90 mmHg，或較基礎值下降40 mmHg 以上；⑥消化道出血（無消化性潰瘍基礎）；⑦死亡；符合其中一項即可診斷為重癥恙蟲病。對比兩組患者實驗室檢查結果，如白細胞（WBC）計數、血小板（PLT）計數、丙氨酸氨基轉移酶（ALT）、天冬氨酸氨基轉移酶（AST）、CRP、PCT、LDH，分析重癥恙蟲病的危險因素。

1.3 統計分析采用 SPSS 20.0 軟件進行數據分析，計數資料采用［n（%）］描述，計量資料采用中位數和四分位數［M（P25，P75）］表示。兩個獨立樣本比較采用Mann-Whitney U檢驗，檢驗水準 α=0.05，P <0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 臨床特征73例（100.0%）患者均出現發熱，特征性體征包括焦痂或潰瘍、淋巴結腫大?？砂l現焦痂或潰瘍的患者有64例（87.7%），主要分布于腹股溝、腋窩、腘窩、臍窩、會陰等隱蔽部位；淋巴結腫大的患者有16例（21.9%）；其他不典型的臨床表現有惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉、咳嗽等。見表1。

表1 73例恙蟲病患者臨床特征

2.2 實驗室檢查結果

2.2.1 血細胞分析 WBC計數正?；颊?5例（75.4%），WBC計數減少患者和增多患者各9例（12.3%）；嗜酸性粒細胞比例（Eos%）降低患者68例（93.2%），其中53例Eos%為0；PLT減少患者39例（53.4%）。

2.2.2 肝功能檢查 ALT增高患者58例（79.5%），AST增高患者56例（76.7%），γ-谷氨酰轉肽酶（GGT）增高患者42例（57.5%），LDH增高患者60例（82.2%）。

2.2.3 感染性指標 CRP增高患者67例（91.8%），PCT增高患者36例（49.3%）。

2.2.4 異型淋巴細胞檢查 有17例患者進行血液細胞形態檢查，其中15例患者可見異型淋巴細胞，占88.2%。

2.3 兩組患者實驗室檢查結果比較73例恙蟲病患者中，重癥恙蟲病組患者18例，非重癥恙蟲病組患者55例，兩組患者的年齡、WBC計數、ALT和GGT之間差異無統計學差異（P >0.05）；兩組患者的PLT計數、AST、LDH、CRP及PCT差異有統計學意義（P <0.05）。見表2。

表2 兩組患者實驗室檢查結果比較［M（P25，P75）］

2.4 治療與轉歸所有患者均給予多西環素進行病因治療，合并其他器官感染者聯用左氧氟沙星抗感染治療，伴有肝功能損害者聯合還原性谷胱甘肽保肝，多數患者體溫在2~7 d內恢復正常。有2例患者死亡，其中1例為53歲中年女性，另1例為81歲老年女性，間斷發熱1~6 d，入院后檢查發現感染性指標增高及PLT計數減少，給予抗感染治療,隨后發現焦痂，立即給予多西環素治療，但PLT計數仍急劇減少，并發膿毒血癥、彌散性血管內凝血及多臟器功能受損，病情快速惡化最終死亡，該2例患者EB病毒DNA檢測均為陽性。

3 討論

云南以熱帶和亞熱帶季風氣候為主，鼠類和恙螨種類繁多, 近年來多地爆發恙蟲病疫情〔6〕，但由于病原體種類和其毒力的差異，臨床表現和體征不盡相同。恙蟲病的潛伏期為10~12 d，一般表現為急性發熱性疾病，伴有高熱、焦痂、頭痛、咳嗽等癥狀，部分患者可發生淋巴結腫大。焦痂一般分布在隱蔽的部位，不容易被發現，部分病例找不到焦痂，易導致臨床的誤診和漏診。因此，早期診斷并及時干預治療極為重要。本研究73例病例發病集中在每年的7~10月，可能與夏季降雨較多，致使恙螨容易擴散有關〔7〕。所有患者均有發熱，體溫波動在38.0~40.5 ℃之間，87.7%的患者可找到焦痂或潰瘍。

本研究中，外斐反應陽性率為26.7%。外斐反應是目前診斷恙蟲病最常用的檢測方法，但外斐反應一般在病程的5~6 d產生，由于早期抗菌藥物的廣泛使用，可使外斐反應出現假陰性。同時用于外斐反應的變形桿菌抗原不穩定，保存時間過長可出現血清OXK效價增高的現象〔8〕。另外還有許多病原微生物感染的患者血清也容易產生OXK假陽性，因此，外斐反應的特異性和靈敏度較低，在臨床應用中有很大的局限性，并不能滿足臨床早期診斷的需求。

本研究中，患者ALT和AST有輕度或中度的升高，ALT和AST升高是恙蟲病最突出的實驗室指標，與 Vivekanandan等〔9〕和 Hu等〔10〕的研究結果相似。有研究認為恙蟲病肝炎是由于恙蟲病立克次體在體內死亡后釋放毒素導致肝臟血管通透性增加，造成肝細胞變性及小血管周圍炎癥引起的輕度局灶性炎癥〔11〕。本研究中，患者CRP、PCT等感染性指標明顯增高,與薛聃等〔12〕研究相同。Eos%降低的患者占93.2%,與國內文獻〔12-13〕報道一致，其嗜酸粒細胞減少的機制尚不清楚，還有待于進一步的研究證實。筆者在工作中曾對1例恙蟲病患者進行血涂片檢查，檢出異型淋巴細胞，因此，對后續發現的16例恙蟲病患者進行血涂片觀察，88.2%的患者可檢出異型淋巴細胞，異型淋巴細胞的比例在2%~8%之間，與李冬冬等〔14〕報道一致。血涂片檢出異型淋巴細胞體現出機體受到病原微生物或細胞因子的刺激，其數量多少與刺激的強度及病情的嚴重程度有關〔15〕。因此，異型淋巴細胞可作為恙蟲病診斷的重要依據之一。

恙蟲病可引起嚴重并發癥，如重癥肺炎、腦膜腦炎、感染性休克、多器官功能衰竭甚至死亡〔16-18〕，因此，早期識別并積極治療重癥恙蟲病具有重要意義。Sonthayanon等〔19〕研究顯示，死亡患者的立克次體載量明顯高于存活患者，且立克次體載量與疾病持續時間、焦痂缺如、ALT、AST水平呈正相關；本研究未能檢測立克次體載量，但重癥患者與非重癥患者相比，PLT計數、CRP、PCT、AST、LDH 水平等指標差異有統計學意義（P <0.05）。EB病毒感染細胞后以潛伏性感染和裂解性感染兩種狀態存在，其中潛伏性感染最為常見，朱耀武等〔20〕研究表明，EB-DNA檢測在EB病毒相關噬血淋巴組織細胞增生癥有較高的陽性率，而死亡的2例患者EB-DNA檢測均為陽性，隨著病程的發展，PLT計數急劇減少，推測可能為恙蟲病立克次體感染導致免疫應答紊亂而活化了潛伏感染的EB病毒,導致病情持續惡化。

本研究中，所有患者均來自同一家醫院，病例數量有限，可能存在偏差；同時病例主要來自云南安寧地區，地理分布有局限性，本研究的結果不一定能代表總體，還將在今后收集更多的病例和實驗數據來克服缺陷。

綜上所述，在恙蟲病的高發季節，臨床工作中遇到發熱患者時，依據恙蟲病特異性的臨床體征和其他相關實驗室檢查結果對臨床早期診斷恙蟲病有顯著意義。應高度關注肝功能受損、感染性指標增高、嗜酸性粒細胞降低，檢出異型淋巴細胞等實驗室數據，綜合分析這些實驗室數據將有助于恙蟲病的診斷。針對這些患者應仔細進行全身檢查，尋找特異性焦痂或潰瘍，必要時予多西環素診斷性治療，從而提高對恙蟲病的診治率。同時應密切監測重癥恙蟲病患者的相關實驗室指標，早期發現并給予積極治療，以降低重癥恙蟲病的病死率。