超聲引導下不同濃度羅哌卡因腰叢神經阻滯在老年患者髖關節置換術中的應用

肖韋韋 董紅啟 李利敏

髖關節置換術是常見術式，老年患者常合并基礎疾病，臟器功能出現不同程度減退，故關節置換風險較高[1]，而麻醉安全是確保手術順利進行的關鍵[2]。研究顯示，腰叢神經阻滯麻醉可完全阻滯某一單側下肢，對患者呼吸及循環影響較小，適合老年患者；且在超聲引導下的阻滯麻醉可較好地彌補傳統阻滯麻醉的一些弊端，具有成功率高、并發癥少等優勢[3-4]。羅哌卡因是常用局麻藥物，具有藥物持續時間長、神經毒性小等優勢，可避免藥物積蓄導致中毒反應發生[5]。雖然目前關于羅哌卡因腰叢神經阻滯應用于髖關節手術中的效果有一定研究，但不同濃度羅哌卡因的安全性及有效性仍存在爭議。本研究旨在探索超聲引導下不同濃度羅哌卡因腰叢神經阻滯在老年髖關節置換術中的應用效果及安全性，具體報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2018年1月至2020年7月，我院收治的90例擇期接受髖關節置換術的老年患者采用隨機數字表法分為A組、B組及C組，每組各30例。A組中男16例，女14例；年齡61～73歲，平均(68.79±3.26)歲；體質量指數(BMI)17.1～25.3 kg/m2，平均(22.11±1.16) kg/m2；美國麻醉師協會(ASA)[6]分級：Ⅱ級17例，Ⅲ級13例。B組中男18例，女12例；年齡63～75歲，平均(68.82±3.29)歲；BMI為16.6～25.7 kg/m2，平均(22.32±1.19) kg/m2；ASA分級：Ⅱ級16例，Ⅲ級14例。C組中男17例，女13例；年齡60～74歲，平均(68.99±3.36)歲；BMI 為16.8～25.7 kg/m2，平均(22.09±1.23) kg/m2；ASA分級：Ⅱ級18例，Ⅲ級12例。3組患者一般資料比較無統計學差異(P>0.05)，具有可比性。本研究經我院醫學倫理委員會審核批準。

1.2 入選標準

納入標準：①患者均完全符合《實用骨科學》[7]中髖關節骨折的診斷標準；②患者均為單側骨折，在本院接受髖關節置換術治療，且能配合完成隨訪；③患者年齡≥60周歲；④精神正常，溝通交流無障礙；⑤患者知情同意，簽署相關知情同意書。

排除標準：①合并心、肺、腎等重要臟器功能紊亂；②伴全身感染性疾病；③伴凝血功能異常，或周圍神經病變者；④合并精神疾病者；⑤合并脊柱畸形或運動功能障礙。

1.3 方法

所有患者均在術前完善血常規、肝腎功能等檢查，術前常規禁食禁飲6 h；入手術室后常規連接麻醉監護，開放外周靜脈血管通路，監測麻醉深度，超聲儀器為SonoSite Edge便攜式超聲儀(Sono Site公司，美國)。

1.3.1 全麻方法

靜脈滴注咪達唑侖注射液(HEXAL AG，批準文號：H20160399，規格：1 mL:5 mg)0.05 mg/kg、瑞芬太尼注射劑(宜昌人福醫藥，批號：20171206、20190621，規格：1 mg/瓶)1 μg/kg、丙泊酚(四川國瑞醫藥公司，批號：201711123、20190702，規格：100 mg)2.0 mg/kg、順阿曲庫銨(成都嘉葉生物科技公司，批號：20171228、20190802，規格：5 mL:10 mg)0.15 mg/kg進行麻醉誘導；麻醉中維持：持續泵注丙泊酚、瑞芬太尼，間斷給予阿曲庫銨。術后給予患者靜脈鎮痛處理，并將患者送至麻醉恢復室觀察。

1.3.2 超聲引導下腰叢神經阻滯法

患者取患側向上側臥位，選擇L3-L4間隙旁4 cm處作為穿刺點，在超聲引導下進行操作，仔細觀察L3、L4、L5橫突及腰大肌，進行平面內技術進針，A組、B組及C組患者分別注入0.25%、0.30%、0.35%羅哌卡因注射液(石家莊四藥有限公司，批號：20171123、20190802，規格：10 mL:100 mg)5 mL，確認患者無不良反應后，再注入20 mL羅哌卡因完成腰叢神經阻滯；然后改為平臥位，進行全麻誘導插管。

1.4 評價指標

①血流動力學比較：比較3組患者插管時(T0)、切皮時(T1)、縫合切口時(T2)、入麻醉恢復室30 min時(T3)的平均動脈壓(MAP)、心率(HR)水平；②疼痛程度比較：于術后1 h、6 h、12 h、24 h，通過視覺模擬評分法(VAS)[8]評估，總分為10分，分數越高，疼痛越重。③麻醉恢復指標比較：記錄并比較3組患者蘇醒時間、拔管時間、下床活動時間等麻醉恢復指標；④不良事件發生率比較：記錄3組患者譫妄(參照譫妄分級量表[9]評估術后12 h譫妄發生情況，總分>17分或嚴重程度>14分即可判斷)、心動過緩(心率低于60次/min)、低血壓(血壓低于90/60 mmHg，1 mmHg=0.133 3 KPa)、尿潴留(彩超檢查發現殘余尿>100 mL)、胃腸道反應(患者出現惡心嘔吐、腹痛腹瀉等情況)等發生情況。不良事件發生率=(不良事件發生例數/30)×100%。

1.5 統計學方法

2 結果

2.1 麻醉恢復指標

如表1所示，3組患者的蘇醒時間、拔管時間、下床活動時間無明顯差異(P>0.05)。

表1 各組麻醉恢復指標比較Table 1 Comparison of anesthetic recovery indicators in each group

2.2 血流動力學比較

表2顯示，T1、T2、T3時點，3組MAP、HR水平均較T0時點下降，但A組T1、T2、T3時間點的MAP、HR水平均高于B組、C組(P<0.05)。

表2 各組血流動力學指標比較Table 2 Hemodynamic comparison in each group

2.3 疼痛程度比較

如表3所示，術后6 h、12 h、24 h，3組患者VAS評分均較術后1 h降低，但3組間比較差異不顯著(P>0.05)。

表3 各組各時點VAS評分比較Table 3 Comparison of VAS scores at different time points in each group

2.4 不良事件比較

表4顯示，A組不良事件發生率明顯低于B組、C組(P<0.05)；但B、C兩組無明顯差異(P>0.05)。

表4 各組不良事件發生率比較Table 4 Comparison of the incidence of adverse events in each group

3 討論

全麻是髖關節手術中常用的麻醉方法，利于麻醉管理，但單純應用全麻不利維持患者血流動力學的穩定，在老年患者中應用受限[10-11]。神經阻滯可阻斷傷害性神經的傳導，使得機體感覺功能暫時喪失，對老年患者呼吸循環影響較小，利于患者術后恢復[12-13]。但單獨應用神經阻滯方案鎮痛效果一般，故將其與全麻聯合使用以進一步提高麻醉安全性。

腰叢神經阻滯對全身影響較小，無交感神經阻滯，利于維持老年患者呼吸循環穩定，并發癥發生率低[14]。此外，在超聲引導下實施神經阻滯利于麻醉醫師直觀觀察神經位置及局麻藥物擴散情況，使藥液準確進入神經鞘內，進一步提高操作準確性，縮短藥物起效時間，降低并發癥發生風險[15-16]。羅哌卡因不僅具有麻醉效果，還可起到較好鎮痛作用，且麻醉持續時間較長，對心臟及神經毒性小[17]。但目前關于不同濃度羅哌卡因應用在老年髖關節手術中的安全性及有效性仍存較大爭議。部分研究顯示，實際使用時應根據手術要求選擇適宜濃度的羅哌卡因，如若強調術后鎮痛則可選擇較低濃度羅派卡因，避免中毒反應[18]。

本研究結果顯示，T1、T2、T3時點，3組MAP、HR水平均較T0時點下降，但A組各時間點MAP、HR水平均高于B組、C組，且A組不良事件發生率低于B、C組，提示低濃度羅派卡因應用在老年髖關節置換術中，對患者血流動力學的影響較小，不良事件發生的概率低，安全性高。其原因可能為老年患者周圍神經系統出現退行性變化，廣泛暴露髓鞘神經纖維的陽離子受體位點，進而增加患者對麻醉藥物敏感性，因此在神經阻滯時，需適度降低羅哌卡因濃度[19-20]。本研究還發現，3組患者麻醉恢復指標、各時間點VAS評分比較并無明顯差異，提示0.25%羅哌卡因鎮痛效果及術后恢復情況與0.30%、0.35%羅哌卡因相似。這可能與本研究患者均給予相同術后陣痛處理有關，具體機制尚未明確，此結論還需要加大樣本量進一步證實。臨床可根據手術具體要求選擇適宜濃度局部麻醉藥物，以提高用藥安全性。

綜上所述，超聲引導下低濃度羅哌卡因腰叢神經阻滯應用在老年患者髖關節置換術中，更利于維持患者呼吸及血流動力學穩定，不良事件少，安全性高，具有較好的應用價值。