初步探究防差錯設計

嚴雪寧

摘要：人為差錯是指由于人在實操中所產生的偏差，而導致的設備損壞、運行中斷等行為。但是，在一些航空業、工業或者其他行業的事故中，產生人為差錯的原因并非只在于人，而是在于設備或系統的設計問題。因此，本文將依據以往航空業和工業所發生的事故，探究設計行為對操作者工作操作的影響，以及在防差錯設計的重要意義。

關鍵詞：人為差錯;防差錯設計;設計行為

差錯原因往往是非唯一的。當事故調查組發現設備出現問題時，會對設備進行拆解觀察，直到找到出問題的零件。但是，一旦發現是人為差錯，就轉向歸咎于操作者，而沒有進一步的尋找根本原因。這并不能避免問題再次發生的可能。

1 防差錯設計

機器沒有足夠的智能來確定人類行為的意義。機器的工作是按人類設計出的命令語言來進行操作，縱使該操作在當下是非常危險的，也不會停工，這就會造成事故的發生。機器沒有規避緊急風險的能力，因此要添加必要的設計。通過設計使得操作者易于發現操作差錯，得以在最短的時間內糾正;或從源頭減少差錯誘因。

Poka Yoke系統是新江滋生提出的，譯為“防錯防呆”。“波卡糾偏”意為“防錯”或“不失誤”，其基于消除缺陷，通過對生產過程中的各個項目進行檢查，使之通過質量檢測。目的在于使人能輕易的看出錯誤，防止因設計問題帶來的人為差錯。新江滋生明確區分了錯誤與缺陷。他認為錯誤多是人為因素，人不能像機器一樣長時間高度集中，因此錯誤是不可避免的。同樣，錯誤釋義為閃失和不正確、與客觀實際不相符的情況;而缺陷則是欠缺或不夠完備的地方。人有面對不同情況時的動物本能反應。在無法靠理性解決問題時，動物本能會指引出一個方向。但方向的正確與否，只有結果來檢驗。而防差錯設計就是從根源處解決缺陷問題，有效的避免錯誤的發生。

2 航空業的防差錯設計

2018年10月，印尼獅航的JT610航班在加拉璜地區附近墜毀，造成189人遇難;次年3月，同為波音737MAX8機型的埃塞俄比亞航空ET302航班發生墜毀。兩起事故都與飛機上的機動特性增強系統自動防失速系統被自動激活有關。目前，波音公司已對該機型的自動防失速系統進行了軟件升級：即人工操作優先于系統;以及傳感器測量角度之差高于一定數值時，系統不會被啟動的模式。

航空事故多為重大、致命性的。隨著科技的發展創新，航空業的自動化覆蓋率也隨之提升，航空管理者的監管力度、機組人員的專業素質都應有相應的水平。但管理有疏忽、飛行員經驗有參差的情況仍普遍存在。飛機差錯原因調查顯示， 40%為設計原因、30%為現場管理原因、30%為人為原因[1]。因此航空業的防差錯設計是必不可少的，這是飛行安全的保障之一。飛機的自動操作系統一方面提高了飛行員操作的準確性，另一方面也緩解了其在飛行過程中的緊張感，符合人的生理需求，使之有足夠的精力和體力以應對突發情況。因此，自動駕駛系統的人機界面設計不應復雜迷惑，要在獲取產生人為差錯的根本原因的信息后，根據人機工效和認知模型，通過讓飛行員清晰明了的控制裝置或者顯示器人機界面的控制方位、形態等方式有效的減少差錯發生的可能，并且新添加的機載設備應與原有的實現有效的融合[2]。此外，就操縱器來說，防差錯設計可有采用物理障礙措施保護或是采用連鎖裝置控制等方式方法。以及增加必要的系統限制和報警軟件、采用冗度技術等精細化設計[3]，都是航空業中合理有效的防差錯設計行為。

3 防差錯設計中的設計行為

3.1 生活中的防差錯設計

設計活動的表現形式是重新審視問題和認知，繼而對所產生的問題進行求解。而防差錯設計還包含了在設計活動中提前預估可能會產生人為差錯的問題，在解決問題的同時進行風險的提前規避。美國設計理論家維克多·巴巴納克認為設計提供了人與外部世界相處的一種可能性，一種改變生存方式的提案和暗含在其中的某種態度[3]。在突發情況下，緊張的環境和心理都會使得人無法在短時間內做出的準確判斷。

防差錯的設計方案在日常中已有展現。在刪除電腦文件時，除了“確認刪除”外，還有“廢紙簍”，雙重步驟保障文件不會被誤刪。人們在生活中會無意識的出現差錯行為，例如倒垃圾時把自己鎖在了門外、慌忙中按錯了電梯的樓層按鈕等。針對這樣的情況，電梯按鈕設計了長按可取消樓層選擇，門鎖也可以關門不反鎖。浴室則更多選用安全鎖，當家人在浴室發生意外時，可以僅用牙簽開鎖，贏得最佳救援時間。

3.2 設計行為研究在防差錯設計中的意義

防差錯設計中，設計行為研究的目的從關注日常普遍的需求上擴展到了關注不同能力的人在緊急情況下的反應需求，消除因設計問題而帶來的操作無序、不可控的局面。在當今社會中，科技發展迅猛，自動化的覆蓋率顯著，但并不能愈發依賴自動化。人們豐富的經驗比自動化的機器、系統高級，能更準確的辨別突發的情況。可惜的是，經驗靠的是較長時間的工作、生活積累，并非起始就擁有。針對操控者能力、經驗水平的參差，防差錯設計就展現出了它存在的必要性和重要的意義。設計活動作為前期工作，要盡可能的預想到每一個可能發生的差錯。整個項目中，要多次在不同的情景中、找不同的操作者進行反復試驗，優化設計細節，再一次尋找差錯發生的可能性，做好每一個防差錯設計。若事故發生，應深度探究事故原因，若是因設計缺陷引發的，要從增加約束等多方面研究更好的防差錯設計。設計的根本目的在于服務于人，而社會的發展、科技的發展以及其帶來的人類生活習慣的轉變，都愈發彰顯出防差錯設計在各行各業乃至日常生活中的重要地位，同時也在促進著防差錯設計更好的進步。

4 結語

防差錯設計是設計中不可缺少的一部分。對設計師而言，任何設計活動都應將防差錯設計放在一個重要的位置。而對于整個設計業來說，防差錯設計管理亦是同等重要。要從兩個方面，來保證設計的全面性，從而保障設計產品的安全性。因此，建立公司或者設計部門中的防差錯小組、建立專門的防差錯設計公司，都是設計行業發展的必然趨勢。

參考文獻

[1]趙安家，韓傳潤.飛機防差錯措施綜述[J].沈陽航空航天大學學報，2019，36（01）：32-38.

[2]許為，陳勇.從駕駛艙設計和適航來減少由設計引發的飛行員人為差錯的挑戰和途徑[J].民用飛機設計與研究，2014（03）：5-11.

[3]吳雪松，趙江洪.設計行為的社會目的性研究[J].包裝工程，2015，36（22）：80-83.