南通市醫院臨床藥師順利開展藥學服務的影響因素研究

周盈瑩，蔡亮亮，朱永紅，馬玲（.南通大學附屬醫院藥劑科，江蘇 南通 22600；2.云南省第一人民醫院臨床藥學科，昆明 650032；3.昆明理工大學附屬醫院臨床藥學科，昆明 650032）

臨床藥學服務的內涵為臨床藥師優化藥物使用，并改善患者健康結局[1]。隨著“醫藥分開”政策的推進，醫院臨床藥學發展進程逐漸加快，在臨床工作中已占據重要地位[2]。

2002年，我國發布的《醫療機構藥事管理暫行規定》開始明確建立臨床藥師制的要求。此后，臨床藥師隊伍逐漸壯大，臨床藥師服務工作也逐漸步入正軌。2011年《醫療機構藥事管理規定》明確規定了二級及三級醫院臨床藥師的底線人數和全職臨床藥師的工作性質。南通市各大醫療機構也在加緊擴充臨床藥師數量。但該市臨床藥師工作還存在一定問題，如各大醫院順利開展臨床藥學服務的水平差異較大[3]。而現在的研究多偏向于探索臨床藥學服務能力的影響因素[4-5]。但實際上，臨床藥學服務能力強和順利開展臨床藥學服務是兩個不同的概念，后者是前者的基礎。故基于此，本課題以二級及三級醫院的臨床藥師（取得崗位培訓證）為研究對象，通過對醫院藥學服務現狀進行問卷調查，運用因子分析和二元Logistic 回歸分析來評價其順利開展臨床藥學服務的影響因素，以期為提高臨床藥師藥學服務質量提供參考。

1 對象與方法

1.1 調查對象

南通市所有的二級及三級醫院的臨床藥師（取得崗位培訓證），共計78 名。

1.2 調查方法

參考國內外相關文獻[4-8]，并結合相關領域專家的意見，設計該調查問卷。其主要內容包括：① 基本信息（包括個人情況和醫院情況）；② 參與藥學服務項目情況；③ 臨床藥師的工作負擔與薪資水平；④ 藥學服務工作開展影響因素及能否較好地開展臨床藥學工作。采用5點Likert 量表[9]就受訪臨床藥師的所有定量數據相關的回答進行正向評分，分別賦予1～5 分。

1.3 質量控制

本次調查問卷經過前期預調查以保證問卷的質量。調查人員均經過統一培訓，培訓內容包括：① 對本次問卷的調查目的和填寫要求進行說明；② 對問卷的每一條題目進行一致解釋；③ 問卷調查的質量控制：問卷整理采用雙人錄入和邏輯糾錯，以確保問卷錄入無誤。調查對象均采用不記名方式，若問卷有缺項則判斷為無效問卷。

1.4 統計分析

采用Epidata 3.1 軟件建立數據庫，由專人錄入數據；采用SPSS 20.0 軟件進行統計分析。定類數據采用χ2檢驗；定量數據采用t檢驗；影響因素分析采用因子分析和二元Logistic 回歸分析。檢驗標準α＝0.05。

2 結果

2.1 調查基本信息

共發放問卷78 份，回收70 份，均為有效問卷，有效回收率為89.74%（其中4 份來自3 家二級醫院，其余66 份來自10 家三級醫院）。經過信效度分析可得：克朗巴哈α值（Cronbach’sα）為0.832，說明問卷內的定量數據可靠。本次調查的樣本是南通市二級及二級以上醫院的專職臨床藥師，其中女性較多，占77.14%；年齡集中在30～39 歲，占74.29%；專業為臨床藥學的占44.29%；高學歷者居多，其中碩士占57.14%，博士占1.43%；主管藥師比例最高，占61.43%；從事臨床藥學工作2～3年的占比最多，為25.71%；經國家級基地培訓的?？婆R床藥師占75.71%；所在醫院大部分為綜合性醫院，占75.71%；工作科室分布在大內科（60.00%）、大外科（24.29%）、兒科（4.29%）、婦產科（5.71%）等各科室。

2.2 臨床藥師參與的藥學工作項目情況

本次調查發現，臨床藥師參與的傳統的臨床藥學服務項目如藥學查房、書寫藥歷的比例最高（為88.57%），而需要一定資歷或學歷才能完成的碩士帶教、博士帶教的比例最低（為0）。雖然受訪臨床藥師均參與臨床藥物治療相關工作，但其參與時間比例大于85%的只占34.29%，且只有35.71%的臨床藥師能達到每日一次以上的藥學查房頻率。50%以上的臨床藥師仍脫離不了調劑工作，其中44.29%參與白班藥品調劑工作，51.43%參與夜班藥品調劑工作。由此可知，臨床藥師真正服務于臨床的時間有限。

2.3 臨床藥師的工作負擔與薪資水平

有31.43%的受訪臨床藥師所在醫院藥學人員總數能達到專業技術人員總數的8%；僅有14.29%的受訪臨床藥師所在醫院能達到100 張床配一名臨床藥師的標準。本次調查發現，50%以上的臨床藥師認為自己承擔了過多的非臨床藥學相關工作。除此之外，只有5.71%的受訪臨床藥師認為自己的薪資較高。而這些均與所處藥學部負責人乃至醫院領導對臨床藥學工作的重視程度有關。

2.4 臨床藥師順利開展藥學服務因子分析

藥學服務工作是否能順利開展受到多種因素影響[10-12]，本次調查主要針對實際工作中的客觀因素及主觀因素。對臨床藥師順利開展藥學服務影響因素進行因子分析，發現KMO（Kaiser-Meyer-Olkin） 值＝0.713，Bartlett 的近似χ2＝538.258，P＜0.01（Sig ＝0.000），表明適合進行因子分析；Cronbach’sα＝0.838，說明研究數據信度質量高。特征根值＞1 的有4 個因子，旋轉后方差解釋率（累計貢獻率）達到69.786%。因子分析結果見表1。

表1列出了經SPSS 因子分析法提取后的4 個因子，每個因子對應一個方差解釋率，表示可以提取的信息占比。第1 個因子命名為“制度建設”，解釋了總偏差的20.194%，這3 個題項要求醫院藥學部完善臨床藥師相關的各項規章制度，分清臨床藥師的“權”“責”和“利”，保障其臨床工作順利開展；第2 個因子命名為“專業素質”，解釋了總偏差的17.797%，這4 個題項要求臨床藥師加強自身專業技能和工作積極性；第3 個因子命名為“他人態度”，解釋了總偏差的16.467%，這4 個題項要求醫護患大力支持臨床藥師工作；第4 個因子命名為“藥品供應”，解釋了總偏差的15.328%，這4 個題項要求藥學部門應盡量滿足臨床上的藥品需求。對提取后的4 個因子進行描述性統計，其分析結果見表2。由表2可知，受訪臨床藥師對“藥品供應”的得分最高，達到了（3.736±0.593）；而對“制度建設”的得分最低，為（2.633±0.926）。

表1 臨床藥師順利開展藥學服務影響因素得分的因子分析結果(x±s)Tab 1 Factor analysis of influencing factors for smooth conducting pharmaceutical service (x±s)

表2 提取后4 個因子的描述性統計分析結果Tab 2 Descriptive statistics of 4 factors after selection

對4 個因子進行配對t檢驗，結果見表3。由表3可見，受訪臨床藥師對“專業素質”和“藥品供應”的得分差異無統計學意義，而其他因子間存在顯著性差異（P＜0.01）。

表3 對提取后的 4 個因子進行配對t 檢驗結果Tab 3 t-test of 4 factors after selection

2.5 臨床藥師順利開展藥學服務影響因素的二元Logistic 回歸分析

經問卷調查得，70.0%的受訪臨床藥師認為自己能較好地開展臨床藥學服務，與2015年上海市臨床藥師自身職業認識調查結果一致[13]。將受訪臨床藥師的基本情況（包括個人情況和醫院情況）與臨床藥學服務是否順利開展情況（順利為1，不順利為0）進行卡方檢驗，發現不同性別、年齡、專業、學歷、職稱、工作年限、醫院等級等9 個方面基本情況對臨床藥學服務開展順利與否均無顯著性差異（P＞0.05），結果見表4。故筆者排除基本情況，以4 個因子“制度建設”“專業素質”“他人態度”和“藥品供應”為自變量，引入模型進行二元Logistic 回歸分析，第一步得出的模型似然比檢驗結果P＝0.047，說明該模型有效。逐步回歸分析結果見表5。結果顯示，制度建設（OR＝2.501，95%CI＝1.094～5.722，P＝0.030）是臨床藥師順利開展臨床藥學服務的獨立影響因素。

表4 臨床藥師基本情況與臨床藥學服務開展情況的卡方檢驗結果Tab 4 Chi-square test of clinical pharmacists’ general situation and evaluation of pharmaceutical care

表5 臨床藥師順利開展藥學服務影響因素的二元逐步Logistic 回歸分析結果Tab 5 Binary Logistic analysis of influencing factors for conducting pharmaceutical service

3 討論

3.1 南通市調查對象的基本情況

受訪的70 名臨床藥師中，職稱為中級及以上的占82.86%，學歷全部為本科及以上，這可能是因為臨床藥師屬于技術型人才，工作內容不同于藥學部其他下屬科室；44.29%的臨床藥師所學專業為臨床藥學，其余均為藥學相關的其他專業，這可能與早年我國高校培養方向相關；同時，有74.29%的臨床藥師年齡分布在30～39歲，但大于5年臨床藥學工作年限的人數只有34.29%，這可能是因為南通市尚屬于發展中二線城市，臨床藥學工作開展相對滯后。故建議南通市醫院相關部門應設定好臨床藥師入職時的學歷和專業門檻，并及時進行人才培養進修計劃以確保臨床藥師的專業素養。

3.2 南通市藥學服務現狀

受訪臨床藥師所在醫院藥學人員總數占比及臨床藥師配比達標率低，說明南通受訪醫院藥學人員配備嚴重不足，臨床藥師缺口很大。這是我國各大醫院普遍存在的問題[14]。嚴重缺少編制導致54.29%的臨床藥師認為自己承擔過多非臨床藥學工作，如藥品調劑、藥品供應和藥物制劑。繁重的工作制約臨床藥師進駐臨床的時間及參與更多培訓和繼續教育的機會。建議南通市醫院重新認識臨床藥師制建設[15]，首先保證藥師及臨床藥師的數量，重視藥師隊伍建設，此為基礎；并嚴格規定臨床藥師的工作內容，確保臨床藥師適量的工作負擔；另外，藥品調劑、制劑和供應科室可以引入自動化、信息化技術手段，以減少人力需求。

3.3 臨床藥師順利開展藥學服務的影響因素分析

首先進行因子分析[16]。結果表明，主客觀因素可以歸納為4 個主要因素：制度建設、專業素質、他人態度、藥品供應。表3顯示制度建設項目的得分顯著低于其他三類（P＜0.01）。這一結果反映南通各大醫院缺乏統一、科學、合理的臨床藥師相關制度體系。

之后進行二元Logistic 回歸分析[17]。結果表明，制度建設是臨床藥師服務順利開展的獨立影響因素。該影響因素的回歸系數為 0.917＞0，P＝0.030，說明醫院建設的臨床藥師相關制度越完善，其臨床藥師越能順利開展各項臨床藥學服務。這一研究結果與姚偉等[18]和劉慧[19]的調查結果一致。

3.4 基于臨床藥師相關制度的幾點建議

2017年，《國務院辦公廳關于建立現代醫院管理制度的指導意見》中明確提出健全人力資源管理制度、健全績效考核制度，對不同崗位、不同職級的醫務人員實行分類考核。進一步加強臨床藥師制建設、完善臨床藥師工作制度和構建行之有效的臨床藥師績效激勵制度，不僅是落實國家醫改方針政策的切實舉措，更是新醫改和醫院藥學轉型的雙重需要[20]。

3.4.1 推進《藥師法》盡快出臺 我國陸續發布《執業醫師法》和《護士條例》，但藥師相關法律卻一直處于空白。所幸的是，2017年《中華人民共和國藥師法（草案征求意見稿）》在多方努力下終于發布出來。本調查結果顯示，僅31.43%的受訪臨床藥師所在醫院藥學人員總數能達標，是因為規范性文件不能起到和法律一樣的行政處罰作用。故建議國家層面在借鑒英、美、日等國藥師法律的基礎上盡快出臺我國的第一部《藥師法》，將藥學人員比例、臨床藥師專業門檻、工作內容和藥事服務費等大框架內容明確下來；各省級衛生行政部門再結合實際情況分別制定各省、市級及地區涉及的具體細則問題。

3.4.2 加強臨床藥師制體系建設 臨床藥師制建設是指以臨床為基礎，以“病人為中心”的臨床藥師工作模式和管理制度建設，包括臨床藥師的職業定位，參加臨床藥物治療工作的形式、職責任務、溝通技巧、藥學服務技能等建設[21]。本調查結果顯示，臨床藥師順利開展藥學服務影響因素中，醫院臨床藥師制建設方案的完善程度得分偏低，說明醫院臨床藥師制的建設是醫院順利開展藥學服務的核心要素之一。故建議衛生行政部門加強對醫院臨床藥師制的監督和檢查，將強化臨床藥師制的相關指標落實到醫院各項檢查和評級評審中，以進一步推進臨床藥師制的建設；醫院管理層及藥學部負責人應轉變觀念，重視臨床藥學工作，深入實施臨床藥師制，并努力消除阻礙臨床藥學工作順利進行的各種不利因素。

3.4.3 完善臨床藥師工作制度 臨床藥師的工作就是直接參與臨床藥物治療，只有參加臨床用藥實踐，才能了解患者的用藥情況和真實需求，才能發揮臨床藥師的作用，并不斷提升個人執業能力與水平。但是經調查，51.43%和44.29%的臨床藥師分別承擔夜班和白班調劑工作。這不僅會混淆臨床藥師的個人定位，還會阻礙臨床藥學的學科發展。故建議醫療機構應建立完善的臨床藥師工作制度，明確工作范圍，以保證臨床工作的順利開展；藥學部門在制度書面化、用藥實踐標準化的同時，還應制訂一系列工作表，一方面指導和約束臨床藥師的日常工作行為，實現臨床藥師管理的規范化，另一方面紙質檔案可供總結或檢查。

3.4.4 深化臨床藥師績效考核制度 我國醫院藥學部門獎金主要體現在藥品供應和調劑方面，很難體現臨床藥師的價值，也難以推進臨床藥學工作。經調查，只有5.71%的受訪臨床藥師認為自己的薪資較高；且臨床藥師順利開展藥學服務影響因素分析結果中，醫院臨床藥師績效考核制度的完善程度得分最低，說明技術要求較調劑藥師更高的臨床藥師薪資未必高，在一定程度上影響臨床藥學工作的順利開展。故建議藥學部門負責人應與醫院管理層重新協商藥學部門整體獎金核算方式，以體現臨床藥學工作的重要性；藥學部門應制訂二次績效方案，給予臨床藥師待遇傾斜和機會傾斜；臨床藥學科應制訂三次績效方案，對臨床藥師個體進行更加客觀公正、切實可行的績效考核，最終建立健全兼具科室內公平性和個人間競爭性的有效激勵機制。