SD-OCT評估玻璃體切割聯合內界膜填塞治療難治性黃斑裂孔的療效

梁四妥，孔垂普，張 歆，張翠玉，強 軍，胡曉娟，趙 華

?KEYWORDS: internal limiting membrane insertion; spectral-domain optical coherence tomography; refractory macular hole; vitrectomy

0引言

黃斑裂孔(macular hole, MH)是指黃斑中心凹從內界膜(internal limiting membrane, ILM)到光感受器細胞全層組織破裂。MH可對視力造成嚴重的損害。玻璃體切割手術聯合ILM剝除及眼內氣體或硅油填充，可使MH裂孔閉合率達到85%～90.0%[1]。難治性MH主要包括大直徑MH、高度近視MH、外傷性MH、既往手術后MH不能閉合或是MH再開放、病程長、繼發性MH等，術后閉合率相對更低。Michalewska等[2]在ILM剝除的基礎上首先提出了ILM翻轉術，將該手術方法應用于大孔徑特發性MH的治療；Morizane等[3]采用ILM移植手術治療10眼難治性MH，其中9眼裂孔閉合；手術后視力明顯高于術前，8眼BCVA(LogMAR)提升超過0.2。相較于ILM翻瓣術，自體ILM移植手術擁有更廣的適用范圍，尤其是對于首次ILM剝除手術后MH未閉合且ILM翻瓣手術已不能實施的患者。因此，我們觀察難治性MH行25G+玻璃體切割聯合ILM填塞及空氣/硅油填充手術患者17例17眼，應用頻域光學相干斷層成像(spectral-domain optical coherence tomography, SD-OCT)量化評估術后MH修復情況，現報告如下。

1對象和方法

1.1對象回顧性分析2019-07/2020-12就診于滄州愛爾眼科醫院且診斷為難治性MH并接受25G+(帶自閉閥)玻璃體切割聯合ILM填塞手術治療的患者17例17眼納入本研究。納入標準：(1)SD-OCT檢查確診為黃斑全層裂孔，MH底部直徑≥800μm；(2)既往手術后MH不能閉合以及手術后MH再開放者；(3)外傷性MH；(4)患者術后隨訪至少3mo。排除標準：(1)高度近視眼，屈光度>-6.00DS或者眼軸長度>26.00mm；(2)合并其他可能影響視力的眼部疾病，包括青光眼、其他眼底疾病等。本研究經醫院倫理委員會的批準，所有患者均簽署知情同意書。

1.2方法所有患者均被告知手術與非手術治療可能存在的風險，遵循自愿原則。所有手術均由一位玻璃體手術經驗豐富的主任醫師完成。手術使用超聲乳化/玻璃體切割一體機，用25G+自閉閥穿刺系統在標準玻璃體手術三通道部位進行穿刺，行玻璃體切割，術中使用曲安奈德標記玻璃體，輔助玻璃體后脫離，清除玻璃體后皮質。使用5%葡萄糖10mL稀釋25mg注射用吲哚菁綠(2.5mg/mL)，抽取0.1～0.2mL注入后極部約30s染色ILM，剝除范圍為距裂孔緣至少2PD，環形撕除ILM時，保留裂孔周圍約1PD ILM，ILM與MH邊緣相連。并將其翻轉填塞于MH。對于MH未愈合再次手術患者，采用染色劑染色后，找到ILM撕除邊緣，撕約2～3倍大于MH的游離ILM瓣，折疊填塞于MH。充分氣液交換。根據具體情況決定是否需要縫合鞏膜切口。術中操作要細致輕柔。盡量避免對裂孔周圍視網膜造成機械性損傷，避免將ILM填入神經上皮下或損傷色素上皮。氣液交換時要避開填塞的ILM。其中7眼聯合白內障手術的患者先完成白內障超聲乳化摘除+人工晶狀體植入術，再進行后節手術操作。16眼行空氣填充，術后面向下位1wk。1眼外傷性MH合并大范圍周邊鋸齒緣截離，行硅油填充，術后面向下位2wk。所有患者于術前、術后1wk，3mo均采用國際標準對數視力表檢查并記錄BCVA，進行統計學分析時，將BCVA轉換為最小分辨角的對數視力(logarithm of mininal angle resolution, LogMAR),LogMAR=lg(1/小數視力)，指數換算為1.86。裂隙燈下眼底檢查、頻域光學相干斷層成像(spectral-domain optical coherence tomography, SD-OCT)檢查。SD-OCT檢查采用以HD Radial、HD21分析、Macular Cube 512×128三種掃描方式掃描，獲得滿意圖像后存儲。在HD Radial掃描模式下，使用SD-OCT平臺的嵌入式手動卡尺功能，于術前分別測量MH最大厚度；于術前，術后1wk，3mo分別測量外界膜(external limiting membrane, ELM)中斷寬度、MH底部直徑即橢圓體帶(ellipsoid zone, EZ)中斷寬度；并記錄水平和垂直方向的平均值進行統計，測量方法見圖1。在Macular Cube 512×128掃描方式下，于術前，術后1wk，3mo分別記錄中心子區厚度(直徑1mm范圍)、立方體體積(6mm×6mm掃描范圍)、立方體平均厚度(6mm×6mm掃描范圍)。

圖1 SD-OCT Macular Cube 512×128掃描方式圖例。

評價標準：視力提高2行以上為視力提高；視力提高率=視力提高眼數/總眼數×100%；下降2行以上為視力下降，其他情況視為視力不變。視力低于0.1者以每變化0.02為1行。

2結果

2.1納入研究患者臨床資料納入本研究17例17眼中男4例，女13例；右眼7例，左眼10例；年齡29～79(平均65.53±10.83)歲。病程0.1～60(平均14.89±18.77)mo。術后隨訪3～12(平均4.29±2.26)mo。其中外傷性MH 2眼，MH初次手術未閉合再次手術1眼，特發性黃斑大裂孔14眼，見表1。所有患者手術順利，術后均未發生葡萄膜炎、眼內感染、玻璃體積血、視網膜脫離、脈絡膜脫離等并發癥。

2.2手術前后BCVA比較術前BCVA為指數/30cm～0.1，術后3mo BCVA為0.05～0.4；術后3mo視力提高者11眼，視力提高率為65%，其余6眼保持不變，見表1。術前BCVA(LogMAR)為1.17±0.21,術后3mo為0.94±0.18，手術前后BCVA比較差異有統計學意義(t=4.767,P<0.01)。

表1 納入研究患者的臨床資料

2.3手術前后SD-OCT測量各指標比較術前MH高度334.50～622.00(平均452.56±72.36)μm。手術前后ELM和EZ中斷寬度比較差異均有統計學意義(P<0.01)，術后1wk, 3mo較術前明顯縮小，差異均有統計學意義(P<0.01)，術后1wk和3mo比較差異有統計學意義(P<0.05)。手術前后中心子區厚度比較差異有統計學意義(P<0.01)，術后1wk，3mo較術前明顯下降，差異有統計學意義(均P<0.01)，但術后1wk, 3mo中心子區厚度比較差異無統計學意義(P=0.196)。手術前后立方體體積、立方體平均厚度比較差異均無統計學意義(P>0.05)，見表2。術后隨訪3～12mo，所有患者MH完全閉合且未見復發，黃斑區視網膜貼附良好。SD-OCT表現：(1)術后早期黃斑中心凹形態未完全恢復，表面欠光滑，裂孔內可見疏松的ILM。(2)術后3mo后黃斑區恢復連續性，可見填塞的ILM凹陷或者微隆起，ELM中斷寬度和EZ中斷寬度逐漸縮小，但仍未恢復延續性。(3)黃斑水腫較術前明顯減輕，見圖2～4。

表2 手術前后SD-OCT測量各指標比較

圖2 病例4手術前后SD-OCT表現 女性，64歲，左眼特發性黃斑大裂孔。A:術前1d示MH最大厚度、ELM、EZ中斷寬度分別為441、1358、1352μm；B:術后1wk示ELM、EZ中斷寬度分別為963、1195μm，裂孔內可見疏松的ILM；C:術后3mo示ELM、EZ中斷寬度分別908、915μm，可見黃斑區恢復連續性，填塞的ILM微隆起，ELM、EZ中斷寬度逐漸縮小。

圖3 病例11術后3mo SD-OCT圖像 男性，57歲，右眼特發性黃斑大裂孔。示黃斑區恢復連續性，填塞的ILM凹陷，凹陷處未見正常的神經上皮層反射條帶，ELM、EZ中斷寬度分別為614、614μm。

圖4 病例17術后2wk SD-OCT圖像 女性，29歲，右眼外傷性黃斑裂孔，硅油填充術后2wk即呈現與病例11類似的形態。ELM、EZ中斷寬度分別為970、997μm。

3討論

特發性MH確切病因不明。黃斑區中心凹前玻璃體皮質的某些生物學特性變化使其發生收縮繼而產生切線方向牽拉導致MH形成是其目前公認的發病機制[1]。目前循證醫學的Ⅰ級證據表明：對于裂孔直徑<400μm或者初次手術者，采用玻璃體切除聯合ILM剝除，術中行氣液交換，眼內選擇性使用玻璃體腔填充物成為標準術式[4]。

對于裂孔直徑>400μm者，松解ILM對MH的牽引是第一要務，在具體處理裂孔方式(例如是否需要做ILM翻轉填塞)上仍然存在爭議[5]。Chen等[6]對黃斑大裂孔的隨機對照試驗研究進行Meta分析的最新結果認為：在治療黃斑大裂孔方面，翻轉ILM瓣技術的解剖成功率和視功能恢復方面明顯高于傳統的ILM剝除術。目前國際上較為常見的組織填塞手術包括ILM填塞或覆蓋、晶狀體囊膜片填塞、羊膜移植、自體血填塞、視網膜神經上皮層移植等，各有利弊[5]。

本研究發現ILM填塞手術方式對于MH底部直徑>800μm的難治性MH具有較好的治療效果。可以達到理想的閉合率(100%)，術后BCVA較術前提高(P<0.01)。對于MH未愈合再次手術的病例3患者，術中將游離ILM瓣填塞于MH，仍能達到裂孔閉合，術后3mo視力從0.1提高到0.12。另外，病例17，患者29歲，右眼外傷性MH，伴有大范圍周邊部鋸齒緣截離，術中行硅油填充。術后2wk即發現黃斑區恢復到其他病例近3mo的形態，黃斑區恢復連續性，可見填塞的ILM凹陷，ILM連接緊密，無疏松，ELM和EZ中斷，考慮硅油填充，面向下位，使MH保持干燥，易于修復和重塑。病例1，患者66歲，左眼外傷性黃斑裂孔，病程60mo，術前黃斑底部直徑1 577μm，行玻璃體切割聯合ILM填塞及空氣填充，術后視力由0.05提高到0.12。亦有文獻報道1例病程3a的36歲的外傷性黃斑大裂孔，其最小MH直徑為769μm，MH底部直徑1 431μm，行玻璃體切割聯合ILM翻轉覆蓋及C3F8填充手術，術后裂孔閉合良好，視力由0.1提高到0.3[7]。因此對于陳舊性外傷性黃斑大裂孔我們仍可嘗試ILM填塞或翻轉覆蓋等手術治療。

填塞手術旨在為神經上皮層的愈合提供纖維支架，提高裂孔解剖閉合率。組織病理學研究表明在MH封閉過程中，ILM起著支架的作用，能夠促進Müller細胞的增殖和遷移，并可能促進Müller細胞的活化。神經營養因子和活化的Müller細胞產生的bFGF存在于ILM的表面，可能促進裂孔閉合[8]。此外，還有研究認為移植的ILM可通過隔離玻璃體和視網膜下間隙來封閉MH，形成一個密閉的空間，使RPE能夠有效地泵出液體，從而保持孔內干燥[9]。本研究SD-OCT數據顯示：術前EZ中斷寬度為839.00～1577.50(平均1182.90±226.68)μm。術后早期黃斑中心凹形態未完全恢復，表面欠光滑，裂孔內可見疏松的ILM。術后1wk，3mo ELM、EZ中斷寬度較術前逐漸縮小(均P<0.01),但仍未恢復延續性。術后1wk，3mo中心子區厚度(直徑1mm范圍)較術前明顯下降(均P<0.01)，黃斑水腫較術前明顯減輕。黃志堅等[10]對12眼MH裂孔最小直徑>400μm的患者，行玻璃體切割聯合ILM填塞及空氣填充術。術后隨訪6mo，MH閉合率100%，術后BCVA較術前提高，均未見視網膜外層結構恢復。但其未對ELM、EZ中斷寬度等數據進行測量分析。Ma 等[4]納入MH患者42眼，進行玻璃體切割聯合游離ILM瓣移植及C3F8填充手術。術前底部直徑平均為814.3±112.9μm，術后BCVA較術前提高，術后1、3、6、12mo ELM、EZ中斷寬度較術前逐漸縮小(均P<0.01)，與本研究結果相似。然而，本研究所有的病例均可見高反射物質填充在MH中間。填塞的ILM以及膠質細胞的增生甚至瘢痕形成，錨定在裂孔處，阻止了光感受器的向心移行。進而阻止了ELM和EZ的修復和重塑，其他文獻亦有類似報道[11]。而ELM延續性恢復欠佳是手術后視功能改善不明顯的重要原因。但也不能排除在隨后的時間內裂孔繼續閉合，外層視網膜持續重塑的可能。同時難治性MH患者視力恢復與病程長短、視網膜脈絡膜萎縮程度相關，變異較大。有待進一步的隨訪術后形態學的變化。

綜上，玻璃體切割聯合ILM填塞手術治療難治性MH安全有效，可以達到理想的閉合率，能提高術后視力并促進MH修復。SD-OCT對特發性黃斑裂孔的診斷及術后隨訪評估具有重要的臨床價值。然而此項技術尚有不足之處，如ELM和EZ未恢復延續性。本研究樣本量較少，隨訪時間較短，因此手術價值及長期效果仍有待進一步大樣本、多中心、隨機對照、長期隨訪的研究。