角膜地形圖引導與波前像差優化的FS-LASIK術后高階像差比較的Meta分析

范浩博，宋唯琦，唐秀平，王 英，陳思宇，謝 娟，鄒云春

?KEYWORDS:topography-guided; wavefront-optimized; aberration; femtosecond laser; keratomileusis

0引言

隨著技術的發展，屈光手術因其安全性、可靠性正逐漸成為更多近視患者的選擇[1]。有調查顯示[2]，屈光手術除能使患者獲得更好的裸眼視力外，還能夠有效提升其生活質量。我國作為近視高發國家，研究顯示2018年我國兒童青少年總體近視率為53.6%[3]。可預計未來一段時間內，我國青壯年近視患者人數會持續增加，屈光手術總量也將呈現持續上升狀態。

如今，角膜激光類手術方式已從早期單一術式轉變為多種不同術式。飛秒激光制瓣的準分子激光原位角膜磨鑲術(femtosecond LASIK,FS-LASIK)在手術設計上可以與患者眼部特點進行結合，如通過Q值引導、波前像差優化(wavefront-optimized)、地形圖引導(topography-guided)等方式實施個性化手術方案，以實現進一步提升其術后視覺質量而被廣泛應用。其中，波前像差優化[4]與地形圖引導[5]分別通過處理全眼高階像差與角膜前表面不規則性來降低術源性高階像差的增幅，繼而提升視覺質量[6]。目前，關于波前像差優化與地形圖引導在術后高階像差改善方面，何種方案存在優勢，尚存在一定爭議[7-9]。鑒于這一研究現狀，本文將通過Meta分析，旨在探究兩種手術方案在術后高階像差的增幅情況，為臨床工作中的手術選擇與應用提供參考。

1資料和方法

1.1資料搜集各數據庫從建庫起至2021-03角膜地形圖引導與波前像差優化的FS-LASIK術后視覺質量對比的相關研究。納入標準：(1)研究對象：1)近視屈光度0～-10.00D；2)年齡18～49歲；3)術前兩組患者最佳矯正視力、等效屈光度、高階像差(higher-order aberrations，HOAs)等無統計學意義；4)排除患有圓錐角膜、角膜變性、角膜營養不良、青光眼等眼部疾病以及有眼外傷、眼部手術史者；(2)干預措施：將行角膜地形圖引導的FS-LASIK和波前像差優化的FS-LASIK的術眼分別分為角膜地形圖引導組(TG組)、波前像差優化組(WFO組)，兩組術前、術后處理相同；(3)結局指標：術后等效屈光度、術后HOAs增幅、術后球差增幅、術后彗差增幅、術后三葉草像差增幅；(4)研究設計：隨機對照試驗(randomized controlled trials，RCT)、對照試驗(controlled trials，CT)。排除標準：(1)不符合納入標準的文獻；(2)無法獲取全文、無法提取完整資料的文獻；(3)重復發表的文獻；(4)中文或英文以外的文獻。

1.2方法

1.2.1檢索策略檢索數據庫為PubMed、the Cochrane Library、Medline、CNKI、CBM、VIP和WanFang Data。檢索語言為中文或英文：英文關鍵詞包括topography-guided、wavefront-optimized、LASIK、Higher-order aberrations；中文關鍵詞包括地形圖引導、波前像差優化、準分子激光原位角膜磨鑲術、高階像差。根據不同數據庫與網站適當調整檢索詞，同時閱讀已納入文章或相關系統評價的參考文獻，補充并納入相關研究。

1.2.2文獻篩選及資料提取所有文獻篩選與資料提取均有2名研究員獨立完成，并交叉核對；當出現2名研究員意見不一致時，則同第3名研究員討論并取得結果；當文章信息不全時，盡可能與原作者取得聯系并予以補充。文獻相關資料提取完成后錄入自制的數據提取表中，提取表內容包括第一作者名稱、出版年份、國家和地區、研究類型、研究時長、研究對象的基線特征、主要結局指標等信息。

1.2.3納入研究的偏倚風險評估由2名研究員完成偏倚風險評估。針對RCT采用《Cochrane干預措施系統評價手冊》中偏倚風險評估工具評價、針對CT采用Newcastle-Ottawa Scale(NOS)評價表進行評價，將偏倚結果納入文獻偏倚風險程度表中。

統計學分析：采用Review Manager 5.4軟件進行Meta分析。應用均值、標準差，計算加權均數差(weighted mean differences，WMDs)和95%可信區間(confidence intervals，CI)，將之作為TG組和WFO組的術后等效屈光度、HOAs、球差、彗差及相應增幅量的效應指標。對于研究間異質性采用I2檢驗。若各研究結果間無統計學異質性，則采用固定效應模型進行Meta分析；若存在異質性，則采用隨機效應模型進行Meta分析，并通過逐一排除的方法分析其結果的異質性來源與其結果的敏感性。對于所納入文獻采用Egger檢驗評估其發表偏倚。

2結果

2.1文獻納入結果經過初篩后得到共計592篇文獻，去重后剩余365篇。通過閱讀標題與摘要排除337篇不相關文獻。余下文獻閱讀全文，最終得到8篇[10-17]符合Meta分析的研究。文獻篩選流程及結果見圖1。

圖1 文獻篩選流程及結果。

2.2納入研究的基本特征與偏倚風險評價納入研究的基本特征見表1；文獻質量評價結果見表2，圖2。

圖2 RCT文獻偏倚風險圖。

表1 納入文獻的基本信息

表2 NOS評價表分

2.3Meta分析結果

2.3.1術后等效屈光度納入文獻中，有8篇文獻通過術后等效屈光度作為主要結局指標進行測量。Meta分析結果顯示，這8篇以術后等效屈光度作為結局指標的研究間無異質性(P=0.37，I2=7%)，采用固定效應模型。結果顯示角膜地形圖引導的LASIK組在術后等效屈光度方面高于波前像差優化的LASIK組，差異有統計學意義[WMD=0.11，95%CI(0.07，0.14)，P<0.00001]，見圖3。

2.3.2術后HOAs增幅對比納入文獻中，有6篇文獻通過術后HOAs增幅作為主要結局指標進行測量。Meta分析結果顯示，這6篇以術后HOAs增幅為結局指標的研究間無異質性(P=0.62，I2=0%)，采用固定效應模型。結果顯示角膜地形圖引導的LASIK組在術后HOAs增幅方面小于波前像差優化的LASIK組，差異有統計學意義[WMD=-0.09，95%CI(-0.13，-0.05)，P<0.0001]，見圖4。

圖4 術后HOAs增幅森林圖。

2.3.3術后球差增幅對比納入文獻中，有7篇文獻通過術后球差增幅作為主要結局指標進行測量。Meta分析結果顯示，這7篇以術后球差增幅為結局指標的研究間無異質性(P=0.35，I2=10%)，采用固定效應模型，結果顯示角膜地形圖引導的LASIK組在術后球差增幅方面小于波前像差優化的LASIK組，差異有統計學意義[WMD=-0.05，95%CI(-0.09，-0.01)，P=0.008]，見圖5。

圖5 術后球差增幅森林圖。

2.3.4術后彗差增幅對比納入文獻中，有5篇文獻通過術后彗差增幅作為主要結局指標進行測量。Meta分析結果顯示，這5篇以術后彗差增幅為結局指標的研究間無異質性(P=0.09，I2=50%)，采用固定效應模型。結果顯示角膜地形圖引導的LASIK組在術后彗差增幅方面小于波前像差優化的LASIK組，差異有統計學意義[WMD=-0.08，95%CI(-0.12，-0.05)，P<0.00001]，見圖6。

圖6 術后彗差增幅森林圖。

2.3.5術后三葉草像差增幅對比納入文獻中，有4篇文獻通過術后三葉草像差增幅作為主要結局指標進行測量。Meta分析結果顯示，這4篇以術后三葉草像差增幅為結局指標的研究間無異質性(P=0.65，I2=0%)，采用固定效應模型。結果顯示角膜地形圖引導的LASIK組在術后三葉草像差增幅方面小于波前像差優化的LASIK組，差異有統計學意義[WMD=-0.03，95%CI(-0.06，0.00)，P=0.03]，見圖7。

2.3.6敏感性與發表偏倚分析對各項結局指標采用逐一排除法進行敏感性分析，采用Egger檢驗檢測發表偏倚，見表3。結果顯示術后等效屈光度、HOAs增幅、球差增幅與彗差增幅的合并效應結果在剔除文獻前后統計學意義基本一致，提示上述四項合并效應結果具有良好的穩定性。而三葉草像差增幅則受剔除文獻的影響較大，提示該項研究的合并效應結果穩定性較差，分析原因可能是由于目前納入的研究數量較少所致，該項合并效應量有待后期研究進一步證實。對發表偏倚采用Egger檢驗后，結果顯示各項結局指標均存在發表偏倚的可能性較低。

表3 基于不同Meta分析指標的敏感性分析和發表偏倚檢驗

3討論

本研究共納入8篇文獻，共計987例研究對象(TG組482例，WFO組505例)。Meta分析結果顯示：(1)與波前優化的方式相比，經地形圖引導的方式能夠獲得更高的等效屈光度[0.11，95%CI(0.07，0.14)]；(2)兩組術后HOAs、球差與彗差均較術前有所增加；(3)與波前優化的方式相比，經地形圖引導的方式能夠獲得更低的HOAs[-0.09，95%CI(-0.13，-0.05)]、球差[-0.05，95%CI(-0.09，-0.01)]、彗差[-0.08，95%CI(-0.12，-0.05)]、三葉草像差[-0.03，95%CI(-0.06，0.00)]增幅。同時，敏感性分析顯示經逐一排除納入研究后，除三葉草像差增幅外，其余結局指標受排除因素的影響較小，說明Meta分析的結果穩定、可信。因此，我們認為地形圖引導的FS-LASIK在等效屈光度、HOAs、球差與彗差方面具有一定的優勢。

如今已有大量研究證明，LASIK手術可以對低階像差(lower-order aberrations，LOAs)進行安全、有效地矯正[18-20]。隨著技術發展，飛秒激光在替代板層刀的同時，也使得角膜瓣的厚度更加均勻、定位更加準確，為手術帶來了更加可靠的預測性[21-22]。盡管如此，仍有部分患者表示術后產生了視物重影、眩光以及暗視力下降等問題[23-24]，這主要是由于術眼的高階像差改變所致。如何有效降低術源性高階像差增幅，是解決并提升屈光手術術后視覺質量的重要問題。

Mrochen等[25]于2000年提出采用波前像差引導作為個性化手術的方案。經過多年發展，波前優化技術的應用則為進一步提升對比敏感度、改善視覺質量、增加患者滿意度提供了有力支撐[26]。它是一種利用球差數據進行的非球面切削方式[27]，而人眼的波陣面數據主要受角膜、晶狀體、瞳孔及玻璃體形態等的影響[28]。

受年齡等因素影響，波陣面數據并非絕對穩定[10]。與波前優化不同的是，地形圖引導并非考慮全眼像差。地形圖引導則更多關注到人眼角膜，有研究顯示角膜約占全眼總像差的80%，是人眼像差的主要來源[29]，通過對人眼角膜進行多次重復采集進而獲得角膜表面影像數據[30]。在檢測過程中，地形圖檢測由于其自身特點，可以獲得較波前像差檢測更大的范圍，并且可以有效涵蓋周邊角膜[17]。此外，因檢測過程中僅涉及角膜，故不受瞳孔大小、眼調節、晶狀體狀況等因素影響[31]，檢測穩定性較波前像差更高[10]。

同時，兩者在切削中心點的選擇上也有一些差異。波前優化的切削中心通常設計在瞳孔中心，而地形圖引導的切削中心則是設計在視軸角膜反光點[7-32]。以視軸角膜反光點為中心的切削方式在減少切削中心術后偏心、降低術源性高階像差增幅等方面均有良好效果[33]。個性化方式與切削中心選擇的差異也反映在切削深度方面，Ozulken等[11]通過比較兩組手術時切削深度的差異發現，波前優化會比地形圖引導的切削深度更深。值得注意的是，在我們對術后等效屈光度進行Meta分析后發現，兩組間術后等效屈光度存在一定差異，結合兩種優化方式的不同，我們推測可能是由于波前像差優化的過程中對周邊角膜的影響所致。

此外，Shetty等[14]研究發現，在術后像差、球差與垂直彗差方面，地形圖引導的FS-LASIK方式更為優異，而El Awady等[27]的研究也表明，地形圖引導較波前優化的方式引入的垂直彗差與水平彗差更低。我們Meta分析的結論也顯示了地形圖引導在針對術源性高階像差、球差與彗差增幅方面具有一定優勢。

不過，也不能因此認為地形圖引導的FS-LASIK可以完全取代波前優化方式，當患者內眼高階像差過大時，僅關注角膜像差對患者術后視覺質量的提升是遠遠不夠的。因此，在針對患者進行個性化方案的選擇時，一定要根據其自身眼部情況。近期一項研究的發表[34]，則為個性化屈光手術方案作出了新的探索，這種采用波前像差與地形圖相結合的新方式，能否取得更好的手術效果，仍需未來更多的研究驗證。

本次納入的8篇文獻中，6篇為CT，另外2篇為RCT。由于納入的RCT研究均有不同程度的偏倚風險，因此本文存在一定的局限性，主要表現為：(1)本次Meta分析中納入文獻數量較少、缺乏設計完善的大樣本RCT研究；(2)對于發表語言為非中英文的文獻可能存在遺漏；(3)各研究間隨訪時間存在差異；(4)納入研究均為已發表的文獻，有存在發表偏倚的可能。

綜上所述，經地形圖引導的FS-LASIK手術方式能使患者獲得更高的屈光度，并有效降低術后高階像差增幅，但這一手術方式并不適用于所有屈光手術患者。對不同的患者而言，術后視力雖是屈光手術中最為關鍵的一點，但也應當關注到由于高階像差變化所帶來的潛在視覺質量改變。如何準確地選擇個性化的手術方案，并提供更佳的視覺質量，將是深入開展屈光手術研究的未來發展方向。