上尿路結石細菌培養陽性與臨床指標的相關性

羅宏偉，唐 山

(南華大學附屬邵陽醫院，湖南邵陽 422000)

泌尿系感染是上尿路結石手術(經皮腎鏡碎石取石術/經尿道逆行輸尿管軟鏡碎石取石術)術后發生尿源性膿毒血癥(systemic inflammatory response syndrome，SIRS)的危險因素。研究表明術后結石細菌培養陽性是上尿路結石術后感染的危險因素[1]，相較于中段尿培養，結石細菌培養指導下的抗感染治療對于降低結石術后膿毒血癥的發生率更有意義[2-4]。然而，多項研究表明術前的膀胱中段尿培養與腎盂尿液、結石細菌培養結果不一致[3，5]，因而，探索與結石細菌培養陽性相關的臨床因素有助于預測術后結石培養的陽性率，從而指導泌尿系感染患者圍手術期的治療。

1 資料與方法

1.1 患者的一般資料及研究方法回顧性分析自2018年1月至2020年8月南華大學附屬邵陽醫院泌尿外科診斷為上尿路結石并行手術(經皮腎鏡或輸尿管鏡)治療的患者228例的臨床資料，根據術后結石細菌培養結果分為結石細菌培養陽性組22例、結石細菌培養陰性組206例。記錄患者性別、年齡、結石計算機斷層掃描(computed tomography，CT)值、結石數目、結石位置、結石成分(含磷酸銨鎂的結石即定義為感染性結石，其余為非感染性結石，混合性結石中如成分分析出磷酸銨鎂亦定義為感染性結石)、是否患有糖尿病、是否為雙側結石、術前是否使用抗生素、術前尿培養是否為陽性、術前尿白細胞數目、是否具有腎積水、是否合并解剖畸形(重復腎、馬蹄腎、游走腎、輸尿管狹窄、輸尿管膨出、輸尿管開口異位等)、術前是否留置D-J管等臨床指標，分析兩組間各臨床資料的差異，進一步用回歸分析篩選出差異有統計學意義的臨床指標，構建回歸模型并驗證模型預測的敏感性及特異性。

1.2 結石細菌培養方法所有患者的結石標本先用體積分數為75%的乙醇浸泡30 min后在無菌條件下壓碎，然后使用無菌瓶收集約0.5 g結石核心部分碎片，加入10 mL無菌鹽水，最后將結石研磨液裝進15 mL無菌試管進行培養。研磨液置入血液增菌液和厭氧增菌液中消毒后普通培養和厭氧培養。上述增菌液分別置于35 ℃卵孵箱和厭氧箱，10 d后觀察，將有菌生長標本移種平板，分離和鑒定菌落。有菌落生長者定義為結石細菌培養陽性組，無菌落生長者定義為結石細菌培養陰性組。

1.3 統計學方法應用SPSS 17.0 軟件對數據進行統計分析。非正態分布者的指標給予對數轉換，兩兩比較采用LSD-t檢驗；兩獨立樣本的計量資料采用t檢驗；計數資料以例(%)表示，采用χ2檢驗。用logistic回歸篩選變量并建立回歸方程，新變量及各單項指標進行ROC曲線分析。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組患者的臨床資料比較兩組患者在性別、結石CT值、結石數目(單發/多發)、結石位置(腎結石/輸尿管結石)、術前尿培養陽性率、術前抗生素使用率、術前尿白細胞數、腎積水、解剖畸形率、術前留置支架率、膿毒血癥發生率等方面的差異無統計學意義(P>0.05)；在年齡、糖尿病發生率、雙側結石發生率、感染性結石率等方面差異有統計學意義(P<0.05，表1)。本次研究中培養出的細菌譜為：大腸埃希菌、溶血葡萄球菌、鮑曼不動桿菌、克雷伯桿菌、溶血鏈球菌以及部分革蘭陽性菌。

表1 兩組患者的臨床資料 [例(%)]

2.2 患者結石細菌培養陽性的logistic回歸分析因表1中指標與臨床均密切相關，故將表1所有臨床指標納入回歸分析。logistic回歸分析結果發現糖尿病病史、雙側結石、結石CT值、結石成分(感染性結石)與術后結石培養陽性密切相關(P<0.05，表2)。

表2 結石細菌培養陽性的logistic回歸分析結果(有統計學意義的臨床指標)

2.3 回歸模型的構建及ROC曲線分析根據回歸分析結果構建模型，假設X1=糖尿病史，X2=雙側結石，X3=結石CT值,X4=結石成分(感染性結石)，構建模型Y=I/[I+Exp(2.58X1+3.31X2+0.003X3-3.43X4-11.09)形成新變量并進行分析。ROC曲線分析提示曲線下面積(area under the curve，AUC)=0.94(圖1)，標準誤=0.05，95%CI：0.78～0.98，差異具有統計學意義(P<0.01)。

圖1 結石細菌培養陽性的logiistic回歸模型的ROC曲線分析

3 討 論

既往研究證明在上尿路結石手術(經皮腎鏡碎石取石或者輸尿管軟鏡碎石術)過程當中，結石粉碎后釋放的細菌及內毒素可隨灌注液進入循環系統，進一步誘發全身炎癥反應甚至SIRS[6-8]。在臨床實踐中，尿常規及膀胱中段尿培養常作為圍手術期抗感染治療的依據，但多名學者的研究提示術前中段尿細菌培養與術后結石細菌培養并不一致[3，5]。與尿培養相比，結石細菌培養對于術后抗感染治療的指導意義更大[2]。但由于結石標本只能在術后獲得，所以術前探索與結石細菌培養陽性相關的臨床指標，有助于圍手術期的評估與治療。

我們的結果顯示，在回顧性分析中，結石細菌培養陽性組患者糖尿病的發生率(45.5%)、雙側結石發生率(86.4%)、感染性結石比率(54.5%)明顯高于結石培養陰性組(分別為9.7%、53.9%、19.4%)，差異具有統計學意義(P<0.05)；而在年齡、結石CT值等連續變量比較中，結石細菌培養陽性組也高于結石培養陰性組，差異具有統計學意義(P<0.05)。進一步進行logistic回歸分析過程發現糖尿病、雙側結石、CT值、感染性結石率與結石培養陽性相關(P<0.05)，其中糖尿病、雙側結石的預測效力較高(OR值分別為31.17、44.85)，而CT值及感染性結石率對陽性結果的預測效力較弱(OR值分別為1、0.03)構建的回歸模型預測的敏感性及特異性較好(AUC=0.88，P<0.05)。我們的結果提示糖尿病、雙側上尿路結石與術后的結石細菌培養陽性率密切相關，與既往相關研究符合[9]，可能與糖尿病患者的機體防疫功能減弱,高血糖、高尿糖環境有利于細菌生長繁殖相關。

本研究也存在不足之處，由于臨床結石細菌培養的陽性率較低，本研究的結石培養陽性組的例數偏少，結石表面積、手術時間等多種因素未進行統計，可能會影響本研究的結果。并且本研究僅觀察了結石細菌陽性，未對具體的菌種單獨行分析，我們會在后續的研究當中進一步完善。

綜上所述，有無糖尿病、是否為雙側上尿路結石與術后結石細菌培養是否為陽性密切相關，可以通過上述術前臨床指標協助預判術后結石細菌培養是否陽性，有利于圍手術評估。