運動康復對維持性血液透析患者透析后疲勞感和左心室結構功能的影響

王維平 徐瑞 韓年華 姜璐

維持性血液透析（Maintenance hemodialysis，MHD） 是終末期腎病的常用替代治療方法，但該治療方法并不能完全替代健康腎臟的功能，與其他慢性病患者相似，MHD 患者多伴有各種合并癥，存在不同程度的功能障礙，其中透析后疲勞（Postdialysis fatigue，PDF）是一種常見且易被忽視的癥狀。其不僅影響患者的行為能力及生活質量，還與心血管疾病死亡率密切相關。另外，炎癥狀態、左心室肥厚也是終末期腎病常見的并發癥，參與心血管疾病的發生發展。因此，應探尋降低血液透析患者PDF 的發生率、改善炎癥狀態、降低心血管疾病發生率的有效方法。近年來，越來越多的研究表明對MHD 患者采取運動康復治療可以改善其生理功能，提高心肺耐力，改善生活質量，為此本研究探討運動康復干預對MHD患者PDF、心功能和炎癥指標的影響。

1 材料與方法

1.1 研究對象選取2018年12月～2019年10月在我院行MHD 治療的患者作為研究對象。納入標準：①接受血液透析治療半年以上；②年齡18～72 歲；③存在不同程度的PDF 癥狀（采用疲勞問卷調查，根據四分位法判定是否存在PDF）；④病情穩定，意識清楚，溝通能力正常；⑤自愿參加本項目研究，簽署知情同意書。排除標準：①嚴重心血管疾病，如心功能3 級或3 級以上、嚴重心律失常、心絞痛等；②難以控制的高血壓（血壓>165/110mmHg）。剔除標準：①中途要求退出；②因各種原因（如病情變化）無法完成本項目。本研究經醫院倫理委員會批準并簽署知情同意書。

1.2 透析治療方法所有患者規律血液透析，3 次/周， 每次4h，血流量200～250ml/min，采用低分子肝素抗凝，透析器為聚砜膜，面積1.6m2。

1.3 PDF 問卷調查采用Chalder 疲勞問卷評分表（Chalder fatigue questionnaire，CFQ），2016年Picariello等[1]將該評分表用于血液透析患者的疲勞度評估，該評分表由11 個項目組成，包括身體疲勞（7 項）和精神疲勞（4 項）兩個方面，每個項目分為4 個效應尺度，即癥狀比平時輕（0 分），不比平時嚴重（1 分），比平時嚴重（2 分），遠比平時嚴重（3 分），總分0～33分。入選患者分別于運動康復前及運動康復6 個月后進行Chalder 疲勞問卷評分。

1.4 臨床指標收集記錄透析前和透析后患者的血壓（SBP/DBP），檢測入組時及運動康復6 個月后白蛋白（AlB）、血紅蛋白（Hb）、總膽固醇（TC）、甘油三酯（TG）、C 反應蛋白（CRP）、腦鈉肽（BNP）、甲狀旁腺激素（PTH）、尿素清除指數（Kt/V）等臨床指標；并測定6min 步行試驗（6-minute walking test，6MWT），記錄6min 步行距離（6-minute walk distances，6MWDs)；采用彩色多普勒超聲診斷儀測定左心室結構和功能：左心室舒張末期內徑（LVEDd）、左心室收縮末期內徑（LVEDs）、左心室射血分數（LVEF）。

1.5 運動康復鍛煉方法成立運動康復訓練小組，包括醫生、護士、康復師，小組各成員分工合作：①進行運動康復鍛煉健康教育，發放宣傳手冊和運動情況記錄本，并通過微信、短信、電話對患者及家屬進行指導、監督；②患者均接受運動康復培訓，運動包括步行、體操、太極拳、自行車騎行、爬樓梯等；③每周至少3 次運動鍛煉，持續6 個月，并由患者或家屬記錄運動情況，包括運動時間和方式，最大心率及自我感受等。以出現輕度氣喘、疲乏及出汗為運動充分的標準，運動時心率不超過最大心率的60%～70%（最大心率=200-年齡），根據患者自我感覺狀況定期調整運動強度，根據患者運動耐受情況逐漸增加運動次數和強度。

1.6 統計學方法采用SPSS 22.0 統計軟件進行數據分析。計數資料采用頻數和百分比描述，計量資料采用均數±標準差（±s）表示，比較采用t檢驗或U檢驗；以P<0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 一般情況本透析中心302 例MHD 患者完成Chalder 疲勞問卷評分，CFQ 評分7～31 分，平均（14.23±6.95）分，根據CFQ 總分的四分位間距（inter-quartile range）獲得四分位數（1/4，2/4，3/4）為13、17、23 分，<13 分為無疲勞，13～17 分為輕度疲勞，18～22 分為中度疲勞，≥23 分為重度疲勞。結果顯示，302 例MHD 患者中存在PDF 134 例，PDF 發生率為44.37%。根據入選標準，其中79 例PDF 患者入選本研究，中途退出3 例（1 例自愿退出，1 例因腦梗死退出、1 例因感染性心內膜炎退出），最終76 例患者完成本研究，其中男46 例，女30 例，年齡27～66 歲，平均（52.31±10.23）歲，原發病為慢性腎炎36 例，糖尿病腎病15 例，痛風性腎病3 例，多囊腎3 例，高血壓腎損害3 例，狼瘡性腎炎2 例，梗阻性腎病2 例，其他不明原因12 例。

2.2 MHD 伴PDF 患者運動康復干預前和干預后PDF 的轉歸情況比較76 例患者中輕度、中度、重度PDF 分別為26 例、32 例、18 例，平均CFQ 評分為（19.71±6.04）分，經運動康復干預6 個月后再次進行CFQ 評分，結果顯示輕度、中度、重度PDF分別為26 例、13 例、6 例，31 例轉為無PDF，其中原輕度PDF 中有20 例轉為無PDF，6 例仍為輕度PDF；原中度PDF 中7 例轉為無PDF，15 例轉為輕度PDF，10 例仍為中度PDF；原重度PDF 中4 例轉為無PDF，5 例轉為輕度PDF，3 例轉為中度PDF，6 例仍為重度PDF。運動康復干預前和干預后PDF程度比較，差異有統計學意義（U=6.147，P<0.05）；運動康復后CFQ 評分為（15.09±5.76）分，與干預前的（19.71±6.04）分比較，差異有統計學意義（t=4.826，P=0.000）。

2.3 MHD 伴PDF 患者運動康復干預前和干預后臨床指標比較運動康復干預前PDF 患者Kt/V、透析前SBP/DBP、血鈣、血鈉、血鉀、TC 及logPTH 與運動康復干預后比較，差異無統計學意義（P>0.05）；運動康復干預后患者透析后SBP/DBP 均較干預前升高，差異有統計學意義（P<0.05）,而血磷、TG 均下降（P<0.05）。見表1。

表1 MHD 伴PDF 患者運動康復干預前和干預后臨床指標比較(n=76)

2.4 MHD 伴PDF 患者運動康復干預前和干預后左心室結構功能、6MWDs、營養指標、炎癥指標比較運動康復干預后，LVEDd、LVEDs、BNP 及CRP 較干預前下降，LVEF、6MWDs 及Hb 較干預前升高，差異有統計學意義（P<0.05）。運動康復干預后AlB較干預前升高，但差異無統計學意義（P>0.05）。見表2。

表2 MHD 伴PDF 患者運動康復干預前和干預后左心室結構功能、6MWDs、營養指標、炎癥指標比較(n=76)

3 討論

MHD 患者受到多種合并癥影響，導致日常生活耐力下降；炎癥、心臟擴大是MHD 患者常伴有的癥狀，且易導致PDF 的發生，PDF 限制了MHD 患者進行日?；顒?、履行職責等能力[2]。PDF 并非客觀指標，需要選擇良好的測量工具來評估其嚴重程度，CFQ 在MHD 患者疲勞測量中具有特異性，分數越高表示疲勞程度越嚴重[3～5]。PDF 發生的具體機制目前尚不清楚，可能與血液透析的高負擔直接相關；其他因素可能也會導致患者疲勞，如透析治療中的體液轉移、尿毒癥毒素、貧血、炎癥過程、心理健康狀態等[3，6，7]。有研究表明，有日常生活功能障礙的患者PDF 發生率和嚴重程度明顯高于正常透析患者[8]。本研究顯示MHD 患者PDF 發生率達44.37%，表明MHD 患者出現PDF 比較常見。

隨著終末期腎病的不斷增加，延長MHD 患者生存時間、提高其生活質量、降低心血管疾病風險已成為腎臟病學領域新的綜合管理目標[9]。規律運動康復鍛煉是提高MHD 患者透析效果、改善患者相關實驗室指標及預后的有效方法。雖然PDF 的發生與透析因素有關，但非透析因素亦參與其中，Gordon 等[10]研究發現每日體力活動與PDF 密切相關，開展經常性體育運動是一種可改變的非透析因素，有可能改善PDF。對慢性腎臟疾?。–KD）患者的運動干預措施主要有三類：有氧運動訓練、抗阻運動訓練及有氧運動結合抗阻訓練[11]。薈萃分析表明，血液透析和非血液透析的CKD 患者有氧運動后心肺功能、運動時間和疼痛、一般健康情況均顯著改善[12]；另有研究表明，血液透析患者進行有氧運動能改善呼吸功能參數、營養狀態及氧化應激狀態[13]。國內研究顯示，康復運動可以明顯改善血液透析患者的睡眠質量，降低疲勞程度，改善營養狀況，減少透析低血壓的發生[14～16]。然而我國MHD 患者尚未廣泛開展運動康復療法，這可能與醫護人員、患者及家屬缺乏運動康復相關知識有關。本研究項目開展前對透析室相關醫護人員進行系統培訓，熟悉并掌握運動康復的理念和方法，為項目的實施提供了有力保障。

本研究結果顯示，運動康復干預對MHD 患者具有多重益處：①改善透析后低血壓。運動康復干預后透析后SBP/DBP 均較干預前升高（P<0.05），對于透析后低血壓患者具有改善作用，與相關文獻一致[16]。②改善炎癥狀態。運動康復后，患者炎癥指標CRP 下降，提示炎癥減輕。③改善貧血、營養狀況，改善高磷血癥狀態。運動康復后Hb 上升（P<0.05）；AlB 雖上升，但差異無統計學意義，考慮與入選患者總體AlB 水平較高有關。干預后血磷下降，而高磷血癥是MHD 患者常見且較難控制的并發癥，提示運動康復有助于改善MHD 患者礦物質代謝紊亂。④改善左心室結構和功能，提高心臟運動耐受能力。運動康復干預后反映左心室結構指標LVEDd 和LVEDs 得到改善，LVEF 和6MWDs均明顯提高，心衰指標BNP 下降。⑤改善PDF 狀況。通過有規律的運動康復訓練，CFQ 評分明顯下降且PDF 程度減輕（P<0.05）?？傮w來說，本研究表明運動康復鍛煉可以改善MHD 患者PDF 狀況和炎癥狀態，同時改善貧血和左心室結構功能，緩解心衰癥狀，有助于實現生理康復，利于患者回歸社會和家庭。分析其機理在于規律運動使心肌收縮力增強、增加心搏量，這均有利于增加器官灌流量，同時，運動可以增強心血管系統的應激能力，一定程度上改善了患者的低血壓和心衰，進而改善PDF 癥狀；運動可促進透析患者體內啡肽酶釋放，而內啡肽具有類似嗎啡的作用，可改善血液透析患者的微循環狀態，調節情緒，具有多種有益的生理效應[15]；規律運動可調節MHD 患者的免疫系統，改善患者體內炎癥狀態，進而延緩動脈硬化的發生發展，減少心血管疾病發生，這些作用均有助于減少心衰及PDF 的 發生。

總之，運動康復可以幫助MHD 患者改善左心室結構功能、炎癥狀態和PDF 發生情況。運動康復干預有助于提高患者生活質量，具有較高的推廣價值。今后，血液凈化室應為MHD 患者積極參與運動康復提供指導和創造條件，制定個體化的運動策略。