顱內動脈粥樣硬化性狹窄血管介入治療后感染與再狹窄的影響因素分析

楊齊 曲良卓 李倩 孫永 張燕君

隨著我國逐漸進入老齡化社會，顱內動脈粥樣硬化的發病率呈逐漸上升趨勢，具有發病急、危險性高的特點，且多數患者頭部會出現不同程度的血管狹窄[1，2]。血管支架治療近年來在臨床上應用越來越廣泛，其中顱內動脈狹窄支架成形術是治療動脈粥樣硬化較為有效的手段[3，4]。但血管支架置入術后發生再狹窄，容易導致患者預后不良，給患者及家屬身心帶來嚴重傷害，已成為重點關注的問題[5]。再狹窄的發生與生理因素、理化因素以及遺傳因素等多種因素有關，其中生理因素為主要因素[6]，有研究認為血清炎癥因子是促發支架內再狹窄的主要生理因素[7，8]。白介素-6（IL-6）和超敏C 反應蛋白（hs-CRP）是炎性反應發生和促進平滑肌細胞增殖的重要血清炎癥因子，目前有關血清炎癥因子對顱內動脈粥樣硬化治療后再狹窄和感染情況影響的研究較少[9，10]。本研究旨在分析顱內動脈粥樣硬化性狹窄血管介入治療后感染與再狹窄的影響因素，為臨床及時采取干預措施、提高患者生命質量提供參考。

1 材料與方法

1.1 一般資料選取2016年3月～2019年2月于我院接受血管介入治療的72 例顱內動脈粥樣硬化性狹窄患者為研究對象，收集所有患者的臨床資料并分析。納入標準：①入院后情緒穩定；②經臨床確診存在顱內動脈粥樣硬化性狹窄；③患者及家屬知情并簽署知情同意書。排除標準：①肝、腎等嚴重器質性疾病者；②出現精神、意識等障礙性疾病者；③合并血液性疾病者。根據術后再狹窄程度分為輕度狹窄組、中度狹窄組和重度狹窄組；根據術后感染情況分為感染組和未感染組。

1.2 方法

1.2.1 檢測方法 術后收集所有患者的清晨空腹靜脈血，室溫下靜置30min，經離心機分離后取上清液進行檢測；采用免疫比濁法（上海浦科生物技術有限公司）進行hs-CRP 檢測，采用酶聯免疫吸附法（上海酶聯生物技術有限公司）進行IL-6 檢測；試劑盒均購于山東世紀通醫藥有限公司，所有操作均嚴格按照試劑盒說明書進行。

1.2.2 治療方法 患者于手術前1d 開始服用硫酸氫氯吡格雷片（生產廠家：賽諾菲杭州制藥有限公司；批準文號：國藥準字J20180029；規格：75mg）75mg，阿司匹林（生產廠家：廣東九明制藥有限公司；批準文號：國藥準字H44021139；規格：30mg）300mg；手術前1h 開始給予尼莫地平（生產廠家：湖南百草制藥有限公司；批準文號：國藥準字H43020645；規格：100ml）靜脈持續泵入，劑量為3ml/h；手術過程中給予患者肝素抗凝。手術操作方法：患者常規局部麻醉后行股動脈穿刺，頸動脈留置8F 血管鞘，患者肝素化后于患側頸動脈遠端放置8F 引導管，擴張無效時放置支架后繼續擴張，撤出保護裝置并行造影復查。

1.3 統計學方法采用SPSS 23.0 軟件對數據進行統計學分析，符合正態分布的計量資料用±s表示，比較采用t檢驗，計數資料用例數或百分比表示，樣本率的比較采用卡方檢驗或Fisher 確切概率法，采用協方差分析對年齡因素進行校正，方差齊時多組間比較采用單因素方差分析，方差不齊時采用多組獨立樣本的秩和檢驗（Kruskal-Wallis 秩和檢驗）進行分析，組間兩兩比較采用LSD 檢驗，多因素分析采用Logistic 回歸模型；P<0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 各組患者相關資料的單因素分析共選取72例顱內動脈粥樣硬化性狹窄患者，男43 例，女29例，術后發生感染7 例，未發生感染65 例，感染發生率為9.72%。術后發生輕度狹窄6 例、中度狹窄42 例、重度狹窄24 例。感染組和未感染組患者在性別、年齡、心臟病史、高血壓史、糖尿病史方面差異無統計學意義（P>0.05），在吸煙史、高脂血癥史方面差異有統計學意義（P<0.05）。術后不同狹窄程度患者在年齡、吸煙史、高血壓史、高脂血癥史方面差異有統計學意義（P<0.05），在性別、心臟病史、糖尿病史方面差異無統計學意義（P>0.05）。術后感染組患者hs-CRP、IL-6 水平均高于未感染組，差異均有統計學意義（P<0.05）。重度狹窄患者hs-CRP、IL-6 水平均顯著高于輕度狹窄和中度狹窄患者，差異有統計學意義（P<0.05）；輕度、中度狹窄患者血清hs-CRP、IL-6 表達水平比較，差異均有統計學意義（P<0.05），中度狹窄患者hs-CRP 水平最低，輕度狹窄患者IL-6 水平最低。見表1。

表1 各組患者相關資料的單因素分析[n（%）]

2.2 術后感染的多因素Logistic 回歸分析多因素回歸分析結果顯示，吸煙史、高脂血癥史、hs-CRP、IL-6 是顱內動脈粥樣硬化性狹窄血管介入治療術后發生感染的獨立危險因素（P<0.05）。見表2。

表2 術后感染的多因素Logistic 回歸分析

2.3 術后再狹窄的多因素Logistic 回歸分析多因素回歸分析結果顯示，年齡、高血壓史、高脂血癥史、hs-CRP、IL-6 水平是顱內動脈粥樣硬化性狹窄血管介入治療術后發生再狹窄的獨立危險因素（P<0.05）。見表3。

表3 術后再狹窄的多因素Logistic 回歸分析

3 討論

顱內動脈粥樣硬化性狹窄是腦卒中患者常見的發病原因，致殘率、病死率均較高，目前較為有效的治療方式為支架置入，隨著臨床技術的不斷進步，支架置入已成為顱內動脈粥樣硬化性狹窄的首選治療方法[11，12]。研究認為血管條件、支架材料、飲食等多種因素會影響顱內動脈粥樣硬化性狹窄患者術后血管情況，并導致患者發生血管再狹 窄[13，14]。顱內動脈粥樣硬化性狹窄患者術后中遠期發生的再狹窄可能與手術球囊、支架異物、機體排斥反應等密切相關[15]，另外機體靶血管段大量的炎癥細胞增加了浸潤程度，且血小板聚集程度較高，炎性因子的進一步釋放導致平滑肌發生增生、遷移、血管內膜增厚，最終導致血管重塑[16]。也有研究者認為顱內動脈粥樣硬化性狹窄血管介入治療后發生再狹窄可能與內膜增殖和血管彈性回縮具有密切關系[17，18]。本研究分析血清hs-CRP、IL-6 顱內動脈粥樣硬化性狹窄血管介入治療后感染及再狹窄的影響因素，為臨床醫師判斷顱內動脈粥樣硬化性狹窄患者血管介入治療后發生再狹窄及感染提供參考。

本研究中術后發生輕度狹窄者6 例，中度狹窄者42 例，重度狹窄者24 例；重度狹窄患者血清hs-CRP、IL-6 水平顯著高于輕度狹窄和中度狹窄患者，差異均有統計學意義（P<0.05），可能原因為hs-CRP、IL-6 參與了血管介入治療后發生再狹窄過程[19，20]。由于病原菌培養及檢測時間需72h 以上，因此在臨床上應用有較大的局限性，血清炎癥因子水平有助于指導臨床醫師合理使用抗菌藥物，從而提高患者的臨床治療效果。顱內動脈粥樣硬化性狹窄患者進行血管介入治療后容易發生感染，導致患者機體的血清炎癥因子水平大幅度提高，而大量釋放的炎癥因子如hs-CRP、IL-6 能夠誘導血小板大量聚集，并導致血栓、斑塊的形成[21，22]。本研究中術后發生感染者7 例，未發生感染者65例，感染發生率為9.72%；術后感染患者hs-CRP、IL-6 水平顯著高于未感染患者，差異有統計學意義（P<0.05）。多因素回歸分析結果顯示，吸煙史、高脂血癥史、hs-CRP 及IL-6 水平是顱內動脈粥樣硬化性狹窄血管介入治療術后發生感染的獨立危險因素（P<0.05）；年齡、高血壓史、高脂血癥史、hs-CRP及IL-6 水平是顱內動脈粥樣硬化性狹窄血管介入治療術后發生再狹窄的獨立危險因素（P<0.05）。可能原因為年齡較大的患者通常合并較多的基礎疾病，而長期吸煙及高脂血癥、高血壓等基礎疾病是導致患者發生血管狹窄的主要原因[23]。另外，年齡較大的患者身體各項機能會出現不同程度的退化，其中血管狹窄是老年人群常見的血管疾病，基礎疾病的進展能夠持續影響顱內動脈粥樣硬化性狹窄患者[24，25]，血管內皮損傷以及炎癥反應會增加血管再狹窄的發生，患者術后局部內皮損傷會一定程度上激活炎癥反應的發生，介導血栓的形成，并且一定程度上促進血管平滑肌細胞增殖，加重再狹窄程度，提示臨床醫師應對獨立危險因素進行積極預防和干預，降低不良事件發生的風險。

綜上所述，高脂血癥史、hs-CRP 及IL-6 水平均是顱內動脈粥樣硬化性狹窄患者行血管介入治療后感染和再狹窄的獨立危險因素，血清hs-CRP和IL-6 可能參與了顱內動脈粥樣硬化性狹窄的發病過程，可為判斷患者治療后發生感染和再狹窄提供參考。