顱內(nèi)動脈粥樣硬化性狹窄血管介入治療后感染與再狹窄的影響因素分析

楊齊 曲良卓 李倩 孫永 張燕君

隨著我國逐漸進入老齡化社會，顱內(nèi)動脈粥樣硬化的發(fā)病率呈逐漸上升趨勢，具有發(fā)病急、危險性高的特點，且多數(shù)患者頭部會出現(xiàn)不同程度的血管狹窄[1，2]。血管支架治療近年來在臨床上應(yīng)用越來越廣泛，其中顱內(nèi)動脈狹窄支架成形術(shù)是治療動脈粥樣硬化較為有效的手段[3，4]。但血管支架置入術(shù)后發(fā)生再狹窄，容易導(dǎo)致患者預(yù)后不良，給患者及家屬身心帶來嚴(yán)重傷害，已成為重點關(guān)注的問題[5]。再狹窄的發(fā)生與生理因素、理化因素以及遺傳因素等多種因素有關(guān)，其中生理因素為主要因素[6]，有研究認(rèn)為血清炎癥因子是促發(fā)支架內(nèi)再狹窄的主要生理因素[7，8]。白介素-6（IL-6）和超敏C 反應(yīng)蛋白（hs-CRP）是炎性反應(yīng)發(fā)生和促進平滑肌細(xì)胞增殖的重要血清炎癥因子，目前有關(guān)血清炎癥因子對顱內(nèi)動脈粥樣硬化治療后再狹窄和感染情況影響的研究較少[9，10]。本研究旨在分析顱內(nèi)動脈粥樣硬化性狹窄血管介入治療后感染與再狹窄的影響因素，為臨床及時采取干預(yù)措施、提高患者生命質(zhì)量提供參考。

1 材料與方法

1.1 一般資料選取2016年3月～2019年2月于我院接受血管介入治療的72 例顱內(nèi)動脈粥樣硬化性狹窄患者為研究對象，收集所有患者的臨床資料并分析。納入標(biāo)準(zhǔn)：①入院后情緒穩(wěn)定；②經(jīng)臨床確診存在顱內(nèi)動脈粥樣硬化性狹窄；③患者及家屬知情并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①肝、腎等嚴(yán)重器質(zhì)性疾病者；②出現(xiàn)精神、意識等障礙性疾病者；③合并血液性疾病者。根據(jù)術(shù)后再狹窄程度分為輕度狹窄組、中度狹窄組和重度狹窄組；根據(jù)術(shù)后感染情況分為感染組和未感染組。

1.2 方法

1.2.1 檢測方法 術(shù)后收集所有患者的清晨空腹靜脈血，室溫下靜置30min，經(jīng)離心機分離后取上清液進行檢測；采用免疫比濁法（上海浦科生物技術(shù)有限公司）進行hs-CRP 檢測，采用酶聯(lián)免疫吸附法（上海酶聯(lián)生物技術(shù)有限公司）進行IL-6 檢測；試劑盒均購于山東世紀(jì)通醫(yī)藥有限公司，所有操作均嚴(yán)格按照試劑盒說明書進行。

1.2.2 治療方法 患者于手術(shù)前1d 開始服用硫酸氫氯吡格雷片（生產(chǎn)廠家：賽諾菲杭州制藥有限公司；批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字J20180029；規(guī)格：75mg）75mg，阿司匹林（生產(chǎn)廠家：廣東九明制藥有限公司；批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H44021139；規(guī)格：30mg）300mg；手術(shù)前1h 開始給予尼莫地平（生產(chǎn)廠家：湖南百草制藥有限公司；批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H43020645；規(guī)格：100ml）靜脈持續(xù)泵入，劑量為3ml/h；手術(shù)過程中給予患者肝素抗凝。手術(shù)操作方法：患者常規(guī)局部麻醉后行股動脈穿刺，頸動脈留置8F 血管鞘，患者肝素化后于患側(cè)頸動脈遠端放置8F 引導(dǎo)管，擴張無效時放置支架后繼續(xù)擴張，撤出保護裝置并行造影復(fù)查。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS 23.0 軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學(xué)分析，符合正態(tài)分布的計量資料用±s表示，比較采用t檢驗，計數(shù)資料用例數(shù)或百分比表示，樣本率的比較采用卡方檢驗或Fisher 確切概率法，采用協(xié)方差分析對年齡因素進行校正，方差齊時多組間比較采用單因素方差分析，方差不齊時采用多組獨立樣本的秩和檢驗（Kruskal-Wallis 秩和檢驗）進行分析，組間兩兩比較采用LSD 檢驗，多因素分析采用Logistic 回歸模型；P<0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 各組患者相關(guān)資料的單因素分析共選取72例顱內(nèi)動脈粥樣硬化性狹窄患者，男43 例，女29例，術(shù)后發(fā)生感染7 例，未發(fā)生感染65 例，感染發(fā)生率為9.72%。術(shù)后發(fā)生輕度狹窄6 例、中度狹窄42 例、重度狹窄24 例。感染組和未感染組患者在性別、年齡、心臟病史、高血壓史、糖尿病史方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），在吸煙史、高脂血癥史方面差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。術(shù)后不同狹窄程度患者在年齡、吸煙史、高血壓史、高脂血癥史方面差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），在性別、心臟病史、糖尿病史方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。術(shù)后感染組患者hs-CRP、IL-6 水平均高于未感染組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。重度狹窄患者hs-CRP、IL-6 水平均顯著高于輕度狹窄和中度狹窄患者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；輕度、中度狹窄患者血清hs-CRP、IL-6 表達水平比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），中度狹窄患者hs-CRP 水平最低，輕度狹窄患者IL-6 水平最低。見表1。

表1 各組患者相關(guān)資料的單因素分析[n（%）]

2.2 術(shù)后感染的多因素Logistic 回歸分析多因素回歸分析結(jié)果顯示，吸煙史、高脂血癥史、hs-CRP、IL-6 是顱內(nèi)動脈粥樣硬化性狹窄血管介入治療術(shù)后發(fā)生感染的獨立危險因素（P<0.05）。見表2。

表2 術(shù)后感染的多因素Logistic 回歸分析

2.3 術(shù)后再狹窄的多因素Logistic 回歸分析多因素回歸分析結(jié)果顯示，年齡、高血壓史、高脂血癥史、hs-CRP、IL-6 水平是顱內(nèi)動脈粥樣硬化性狹窄血管介入治療術(shù)后發(fā)生再狹窄的獨立危險因素（P<0.05）。見表3。

表3 術(shù)后再狹窄的多因素Logistic 回歸分析

3 討論

顱內(nèi)動脈粥樣硬化性狹窄是腦卒中患者常見的發(fā)病原因，致殘率、病死率均較高，目前較為有效的治療方式為支架置入，隨著臨床技術(shù)的不斷進步，支架置入已成為顱內(nèi)動脈粥樣硬化性狹窄的首選治療方法[11，12]。研究認(rèn)為血管條件、支架材料、飲食等多種因素會影響顱內(nèi)動脈粥樣硬化性狹窄患者術(shù)后血管情況，并導(dǎo)致患者發(fā)生血管再狹 窄[13，14]。顱內(nèi)動脈粥樣硬化性狹窄患者術(shù)后中遠期發(fā)生的再狹窄可能與手術(shù)球囊、支架異物、機體排斥反應(yīng)等密切相關(guān)[15]，另外機體靶血管段大量的炎癥細(xì)胞增加了浸潤程度，且血小板聚集程度較高，炎性因子的進一步釋放導(dǎo)致平滑肌發(fā)生增生、遷移、血管內(nèi)膜增厚，最終導(dǎo)致血管重塑[16]。也有研究者認(rèn)為顱內(nèi)動脈粥樣硬化性狹窄血管介入治療后發(fā)生再狹窄可能與內(nèi)膜增殖和血管彈性回縮具有密切關(guān)系[17，18]。本研究分析血清hs-CRP、IL-6 顱內(nèi)動脈粥樣硬化性狹窄血管介入治療后感染及再狹窄的影響因素，為臨床醫(yī)師判斷顱內(nèi)動脈粥樣硬化性狹窄患者血管介入治療后發(fā)生再狹窄及感染提供參考。

本研究中術(shù)后發(fā)生輕度狹窄者6 例，中度狹窄者42 例，重度狹窄者24 例；重度狹窄患者血清hs-CRP、IL-6 水平顯著高于輕度狹窄和中度狹窄患者，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），可能原因為hs-CRP、IL-6 參與了血管介入治療后發(fā)生再狹窄過程[19，20]。由于病原菌培養(yǎng)及檢測時間需72h 以上，因此在臨床上應(yīng)用有較大的局限性，血清炎癥因子水平有助于指導(dǎo)臨床醫(yī)師合理使用抗菌藥物，從而提高患者的臨床治療效果。顱內(nèi)動脈粥樣硬化性狹窄患者進行血管介入治療后容易發(fā)生感染，導(dǎo)致患者機體的血清炎癥因子水平大幅度提高，而大量釋放的炎癥因子如hs-CRP、IL-6 能夠誘導(dǎo)血小板大量聚集，并導(dǎo)致血栓、斑塊的形成[21，22]。本研究中術(shù)后發(fā)生感染者7 例，未發(fā)生感染者65例，感染發(fā)生率為9.72%；術(shù)后感染患者hs-CRP、IL-6 水平顯著高于未感染患者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。多因素回歸分析結(jié)果顯示，吸煙史、高脂血癥史、hs-CRP 及IL-6 水平是顱內(nèi)動脈粥樣硬化性狹窄血管介入治療術(shù)后發(fā)生感染的獨立危險因素（P<0.05）；年齡、高血壓史、高脂血癥史、hs-CRP及IL-6 水平是顱內(nèi)動脈粥樣硬化性狹窄血管介入治療術(shù)后發(fā)生再狹窄的獨立危險因素（P<0.05）。可能原因為年齡較大的患者通常合并較多的基礎(chǔ)疾病，而長期吸煙及高脂血癥、高血壓等基礎(chǔ)疾病是導(dǎo)致患者發(fā)生血管狹窄的主要原因[23]。另外，年齡較大的患者身體各項機能會出現(xiàn)不同程度的退化，其中血管狹窄是老年人群常見的血管疾病，基礎(chǔ)疾病的進展能夠持續(xù)影響顱內(nèi)動脈粥樣硬化性狹窄患者[24，25]，血管內(nèi)皮損傷以及炎癥反應(yīng)會增加血管再狹窄的發(fā)生，患者術(shù)后局部內(nèi)皮損傷會一定程度上激活炎癥反應(yīng)的發(fā)生，介導(dǎo)血栓的形成，并且一定程度上促進血管平滑肌細(xì)胞增殖，加重再狹窄程度，提示臨床醫(yī)師應(yīng)對獨立危險因素進行積極預(yù)防和干預(yù)，降低不良事件發(fā)生的風(fēng)險。

綜上所述，高脂血癥史、hs-CRP 及IL-6 水平均是顱內(nèi)動脈粥樣硬化性狹窄患者行血管介入治療后感染和再狹窄的獨立危險因素，血清hs-CRP和IL-6 可能參與了顱內(nèi)動脈粥樣硬化性狹窄的發(fā)病過程，可為判斷患者治療后發(fā)生感染和再狹窄提供參考。