不同劑量右美托咪定鼻內滴注對婦科全麻手術患者拔管后不良反應的影響

李燕麗 劉凱星 林嘉瑩

全麻下腹腔鏡手術是婦科常見的手術方式，其具有操作方便、精準性高、創傷性小、視野范圍大及預后恢復快等優點[1]。但由于全身麻醉下行腹腔鏡時CO2氣腹建立使得橫膈擴張，術后殘余氣體吸收后引起腹腔內臟支持功能下降，最常見的術后并發癥是惡心嘔吐、肩部及季肋部的劇烈疼痛等[2，3]。而右美托咪定作為腎上腺素能受體激動劑，適用于全麻患者氣管插管和機械通氣時的鎮靜，且具有鎮痛、抗交感、抗惡心嘔吐等作用[4]。因此，本研究探討不同劑量右美托咪定用于婦科全麻手術拔管后不良反應發生情況，以期尋求最佳劑量的治療方案，不斷改良臨床麻醉質量。

1 材料與方法

1.1 一般資料選取2019年6月～2020年8月在我院行婦科全麻下腹腔鏡手術患者作為研究對象。入選標準：①年齡>20 歲；②符合全麻下腹腔鏡手術指征[5]；③美國麻醉醫師協會（ASA）分級Ⅰ～Ⅱ級[6]。排除標準：①認知功能及精神障礙者；②有麻醉藥物過敏史者；③嚴重心動過緩、心功能不全、呼吸衰竭者；④長期服用鎮痛及鎮靜藥物者。共納入符合以上標準的患者120 例，根據擇期手術時間順序分為A、B、C 三組，每組40 例。A 組患者年齡20～61 歲，平均（40.51±11.21）歲；體質指數（BMI）16.19～27.28kg/m2，平均（22.11±4.55）kg/m2；ASA Ⅰ級22 例，Ⅱ級18 例。B 組患者年齡23～65 歲，平均（42.01±10.75）歲；BMI 15.88～26.78kg/m2，平均（21.75±3.96）kg/m2；ASA Ⅰ級23 例，Ⅱ級17 例。C 組患者年齡25～60 歲，平均（39.91±11.24）歲；BMI 16.11～27.02kg/m2，平均（20.82±4.27）kg/m2；ASA Ⅰ級19 例，Ⅱ級21 例。三組患者基線資料比較差異無統計學意義（P>0.05）。

1.2 方法患者均完善術前各項常規檢查，禁飲禁食等常規術前指導和護理，進入手術室后予建立靜脈通道、心電監護及留置導尿管等措施。所有患者予咪達唑侖2mg+丙泊酚2mg/kg+順阿曲庫銨0.15mg/kg+舒芬太尼0.3μg/kg 進行全身麻醉誘導，待藥物作用到達高峰時行氣管插管，連接機械通氣，并做好麻醉記錄和觀察。手術開始后，丙泊酚4～6mg·kg-1·min-1和瑞芬太尼0.1～0.2μg·kg-1·min-1進行麻醉維持，術中調節適宜濃度與速度。三組患者均在手術結束前30min 生理鹽水棉簽清潔鼻腔后，分別給予鹽酸右美托咪定（廠家：揚子江藥業集團有限公司，國藥準字：H19121831）1.0μg/kg（A組）、1.5μg/kg（B 組）、2.0μg/kg（C 組）鼻腔內滴注。手術結束后送麻醉恢復室，待患者恢復自主呼吸、意識清醒后拔除氣管導管，繼續觀察。

1.3 觀察指標①觀察患者手術時間、麻醉時間、術后拔管時間、自主呼吸恢復時間及呼叫睜眼時間等蘇醒指標。②患者氣管拔管前后嗆咳評分[7]：無嗆咳（1 分）、單次輕度嗆咳（2 分）、多次中度非連續性嗆咳且持續時間≤5s（3 分）、多次重度連續性嗆咳且持續時間>5s（4 分）。視覺模擬評分法(Visual analogue scale，VAS)[8]：以一條直線分為0～10 個間斷，0 端表示無痛，隨數字增加表示疼痛程度越高，10 端表示劇痛。Ramsay 鎮靜評分[9]：內容包括喚醒、疼痛反應、聲音反應、清醒及激動等，1～2 分表示鎮靜過度，3～4 分表示鎮靜適當，5 分表示鎮靜不足。③觀察患者術后24h 內惡心、嘔吐、寒戰、瘙癢、心動過緩等不良反應發生情況。

1.4 統計學方法采用SPSS 21.0 統計學軟件分析數據，計數資料以百分率（%）表示，采用χ2檢驗，計量資料以均數±標準差描述，三組計量資料比較采用單因素方差分析，進一步兩兩比較采用SNK-q檢驗，P<0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 三組患者手術時間、麻醉時間及術后蘇醒時間比較三組患者的手術時間、麻醉時間及拔管時間比較差異均無統計學意義（P>0.05），B 組和C 組患者自主呼吸恢復時間和呼叫睜眼時間均比A 組短，差異有統計學意義（P<0.05），見表1。

表1 三組患者手術時間、麻醉時間及術后蘇醒時間比較（min）

2.2 三組患者拔管前后嗆咳評分、VAS 評分及Ramsay 鎮靜評分比較三組患者在拔管前嗆咳評分、VAS 評分及Ramsay 鎮靜評分比較，差異均無統計學意義（P>0.05）；拔管后B、C 組的嗆咳評分和VAS 評分均較A 組低，且B 組和A 組比較差異有統計學意義（P<0.05）。而Ramsay 鎮靜評分則高于A、C 組，差異均有統計學意義（P<0.05），見表2。

表2 三組患者拔管前后嗆咳評分、VAS 評分及Ramsay 鎮靜評分比較（分）

2.3 三組患者拔管后不良反應發生情況比較B 組拔管后不良反應發生率為7.50%，明顯低于A、C 組，且與A 組比較差異有統計學意義（P<0.05），見表3。

表3 三組患者拔管后不良反應發生情況比較[n（%）]

3 討論

隨著現代麻醉學的進展及術中監護設備的不斷更新，全身麻醉被廣泛應用于各類手術中，尤其在婦科腹腔鏡手術中臨床麻醉效果顯著[10]。但在全麻誘導插管過程中，由于受患者個體差異、麻醉藥物、麻醉方式影響，以及咽喉部和氣管壁感受器受到刺激，致使患者機體血流動力學改變，從而導致循環系統、呼吸系統和中樞神經系統等一系列不良反應發生[11，12]。而右美托咪定對神經系統興奮性具有抑制作用，同時介導兒茶酚胺在血液中的作用，進而維持循環血流動力學的穩定性[13]。而本研究針對婦科全麻手術患者，探討不同劑量右美托咪定對其拔管后不良反應的影響。

本研究中，經鼻內滴注右美托咪定1.5μg/kg 和2.0μg/kg 患者自主呼吸恢復時間及呼叫睜眼時間均短于劑量為1.0μg/kg 的患者，說明劑量為1.5μg/kg 與2.0μg/kg 可使患者蘇醒時間縮短，分析原因可能是右美托咪定在平穩術中血流動力學中起有效作用，其藥效平穩、起效快，提高了患者的蘇醒質量[14]。 在拔管后對不同劑量患者進行相應量表評分，發現劑量為1.5μg/kg 患者的嗆咳評分和VAS 評分均低于其他劑量，Ramsay 鎮靜評分則高于其他兩組，說明1.5μg/kg 的劑量可減輕患者嗆咳癥狀，緩解術后疼痛，鎮靜效果較好。嗆咳是全麻插管后最常見的氣道反應，有數據顯示高達76%的患者在拔管時會發生嗆咳，而適量的右美托咪定可通過中樞機制調節延髓腹側呼吸組尾側及孤束核尾部水平，從而抑制可能由阿片類藥物引發的嗆咳[15，16]。而右美托咪定作為目前新型的且選擇性高的腎上腺素能受體激動劑，除具有抗交感神經作用外，還可通過激動藍斑內受體和脊髓內受體發揮鎮痛和鎮靜的作用[17]。值得注意的是，從拔管后不良反應發生情況來看，1.5μg/kg 劑量組患者不良反應發生率最低，雖然右美托咪定在抑制交感活性的同時也降低了血漿胃動素的釋放，但由于劑量過少而藥物作用不足，導致1.0μg/kg 劑量組的惡心嘔吐發生率升高，而當劑量過大時會導致患者鎮靜過度，影響患者心率水平，從而出現心動過緩，臨床麻醉中應重視和警惕[18，19]。謝軍明等[20]研究發現，同樣是經鼻內滴注的方式，劑量為1.5μg/kg 的患者可緩解插管反應，同時還降低了心動過緩、低血壓等不良反應的發生率。

綜上所述，對于在全麻下行婦科腹腔鏡手術的患者，經鼻內滴注右美托咪定1.5μg/kg 的患者術后蘇醒質量較理想，同時可獲得較好的鎮靜和鎮痛效果，并且降低患者拔管后嗆咳、惡心嘔吐及心動過緩等不良反應發生率，加速患者術后康復。