肌骨超聲與X線診斷早期類風濕關節炎手腕關節病變的臨床對比

竇瑞雪 耿鵬 蔣艷 梁蕾

類風濕關節炎（RA）是一種以關節滑膜病變為主的自身免疫性疾病，常累及腕關節、近端指間關節及掌指關節[1]。其主要病理表現為滑膜細胞炎性反應，血管翳形成會侵蝕骨和軟骨組織，進而引起關節畸形和功能障礙[2]，晚期甚至可累及心、肺、腎等器官。RA 的早期診斷能有效延緩病情的發展，降低殘疾的發生率，具有重要的臨床意義。肌骨超聲（Musculoskeletal ultrasound，MSUS）、X 線及磁共振成像（Magnetic resonance imaging，MRI）均是臨床輔助診斷RA 的影像學檢查方式[3，4]。本研究回顧性分析40 例早期RA 患者的MSUS、X 線檢查結果，以MRI為標準，對比分析兩種方法對各病變的診斷符合率，為臨床合理選擇檢查方法提供參考依據。

1 材料與方法

1.1 一般資料所有患者符合2010 ACR/EULAR 早期RA 分類及評分標準[5]，病史≤2年，超聲、X 線和MRI 資料完整。本研究中男16 例，女24 例，年齡26～72 歲，平均（51.52±2.29）歲，病程5～12 個月，平均（8.27±1.35）個月。本研究經醫院倫理委員會批準，患者均知情同意。

1.2 儀器與方法

1.2.1 MSUS 檢查 應用Samsung RS80A 超聲診斷儀，采用3～12MHz 高頻線陣探頭，選擇肌肉骨骼條件。方法：參照《肌肉骨關節超聲檢查規范》[6]掃查40 例早期RA 患者的雙側腕關節、掌指關節及近端指間關節，記錄關節積液、滑膜增厚及滑膜血流信號、肌腱腱鞘增厚及血流信號、骨侵蝕、骨質疏松等情況，血流信號采用能量多普勒超聲獲得。患者取端坐位，雙手伸直平放在檢查床上，對各研究關節進行橫向、縱向掃查，從不同角度觀察病變聲像圖，動態掃查，雙側對比，記錄病變情況。滑膜厚度>2mm 判定為滑膜增厚，關節間隙無回聲區厚度>1mm 判定為有關節腔積液，腱鞘厚度>1mm 判定為腱鞘增厚。

1.2.2 X 線檢查 常規攝手腕關節正位片、側位片。X 線片閱讀由兩名高年資放射科醫師完成。

1.3 統計學方法應用SPSS 25.0 軟件進行數據分析，計數資料以n（%）表示，組間比較采用χ2檢驗，P<0.05 為差異具有統計學意義。

2 結果

共檢查掌指關節、近端指間關節及腕關節880個，其中MRI 表現呈陽性者612 個，以MRI 為金標準，對MSUS 和X 線的診斷效能進行卡方檢驗。結果顯示，在滑膜炎、關節積液、肌腱腱鞘炎、骨侵蝕方面，MSUS 診斷符合率分別為59.37%、60.03%、61.20%、65.60%，X 線診斷符合率分別為40.98%、53.16%、53.28%、58.03%，兩種方法診斷符合率差異有統計學意義（P<0.05）；在骨質疏松方面，MSUS 診斷符合率為64.12%，X 線診斷符合率為77.10%，兩種方法診斷符合率差異有統計學意義（P<0.05）。見 表1。典型MSUS 圖像見圖1～3。

圖2 手指關節MSUS 檢查

圖3 腕關節MSUS 檢查

3 討論

RA 是一種常見的以慢性破壞性關節滑膜炎為主要特征的系統性自身免疫疾病。RA 在任何年齡段均可發病，女性多見。本病尚無特效根治方法，多數患者發病緩慢而隱匿，晚期可造成關節畸形，致殘率較高，嚴重影響患者生活質量，及早干預可控制炎癥進展進而改善患者預后[7]。目前RA 的早期診斷主要依賴于臨床表現、血清學檢查及影像學表現等綜合判斷，其中影像學方法為重要的輔助檢查手段，在臨床中不斷被風濕免疫科醫生所認可。

MRI 可行矢狀位、冠狀位、軸位三個平面的成像，不但診斷軟骨、骨組織病變較敏感，而且具有較高的軟組織分辨力，對關節積液及滑膜等結構的早期病變顯示更清晰，對早期RA 診斷的特異性達96%，故MRI 被認為是早期RA 診斷的金標準[8，9]。但MRI 檢查操作復雜、費用昂貴，需使用造影劑，同時還涉及有創性操作及副作用問題。另外，MRI 有金屬介入支架、幽閉恐懼癥等檢查禁忌證，這些限制條件使得MRI 不利于臨床推廣。超聲、X 線檢查具有操作簡便、價格低廉等優點，成為臨床實踐中的常規檢查。本研究以MRI 為基準，分析比較各病變的MSUS、X 線診斷符合率。

Gadeholt 等[4]研究發現傳統的X 線可顯示不同關節骨質侵蝕負荷的差異，能夠評估骨質破壞、骨質疏松、關節間隙變窄等情況，但對滑膜增生不敏感，僅能了解關節周圍軟組織腫脹程度。RA 早期關節病變中滑膜增厚和血管翳形成發生率最高[10]， 當X 線發現這些特征性表現時，RA 往往已進入中晚期，已錯過了最佳治療時機[11]。在本研究中，X線在檢查關節腔積液、骨侵蝕、肌腱腱鞘炎、滑膜炎方面，對早期RA 的檢出率低于MSUS。且X 線存在輻射性，偽影多，容易發生漏診。

隨著超聲儀器的發展和MSUS 技術的日臻成熟，MSUS 在早期RA 中的診斷價值越來越被臨床醫生認可。手部、腕部位置相對表淺且是RA 最先累及的部位，這為RA 早期關節病變的診斷提供了有利條件，MSUS 可清晰顯示組織的細微結構，能量多普勒超聲血流分級也可在一定程度上反映RA 的活動度。RA 早期超聲表現為關節腔積液、骨侵蝕、肌腱腱鞘炎、滑膜炎。本研究結果提示MSUS 在診斷RA 手腕關節早期病變中較X 線具有更高的價值，差異有統計學意義（P<0.05）。同時其具有可重復性強、無輻射等優勢，可為RA 病情發展的臨床觀察提供依據。目前控制RA 進展需及早抑制炎性反應，所以準確評估關節早期病變意義重大。MSUS可以在同一檢查中評估全身多個關節并可綜合分析，而X 線評估病變時通常只集中于一個部位。MSUS 的局限性在于診斷準確率受檢查者的操作方法及診斷經驗影響。

綜上所述，在早期RA 患者的影像學診斷中，相較于X 線，MSUS 的診斷價值更高，可為臨床實施早期干預提供依據。