壓迫療法對(duì)結(jié)直腸腺癌化療患者奧沙利鉑致周?chē)窠?jīng)病變和心理痛苦的影響

吳麗玲 崔爽 林慧

結(jié)直腸癌是世界上第三大常見(jiàn)惡性腫瘤，是癌癥相關(guān)死亡的第三大常見(jiàn)原因[1]。奧沙利鉑聯(lián)合5-氟尿嘧啶和亞葉酸鈣（FOLFOX）、奧沙利鉑聯(lián)合卡培他濱（CAPOX）化療方案是結(jié)直腸癌術(shù)后輔助化療的標(biāo)準(zhǔn)方案以及轉(zhuǎn)移性大腸癌的一線治療方案，緩解率高達(dá)60%[2]。奧沙利鉑伴隨多種不良反應(yīng)，主要為周?chē)窠?jīng)病變、骨髓抑制和胃腸道反應(yīng)(以腹瀉為主)。奧沙利鉑致周?chē)窠?jīng)病變（Oxaliplatin-induced peripheral neuropathy，OIPN）是化療過(guò)程中最常見(jiàn)的劑量限制性不良反應(yīng)之一，發(fā)生率高達(dá)85%～95%，臨床表現(xiàn)為與冷刺激有關(guān)的對(duì)稱(chēng)性感覺(jué)異常（刺痛、麻木、燒灼感），伴有肌肉顫動(dòng)和強(qiáng)直性痙攣，最常發(fā)生在雙側(cè)遠(yuǎn)端肢體，偶爾在口腔或咽喉出現(xiàn)，OIPN 影響日?；顒?dòng)，顯著降低患者的生活質(zhì)量[3，4]。美國(guó)臨床腫瘤學(xué)會(huì)的臨床實(shí)踐指南不推薦任何藥物用于預(yù)防OIPN，因此迫切需要尋找有效的方式管理OIPN。有研究表明使用外科手套進(jìn)行壓迫療法能減少乳腺癌患者化療引起的周?chē)窠?jīng)病變[5]。本研究探討壓迫療法對(duì)結(jié)直腸腺癌化療患者中OIPN 的影響。

1 材料與方法

1.1 一般資料選取2019年9月～2020年6月我院治療的結(jié)直腸癌化療患者進(jìn)行研究。納入標(biāo)準(zhǔn)：①診斷為結(jié)直腸腺癌；②首次化療，使用含有奧沙利鉑的化療方案；③配合良好，可獨(dú)立完成調(diào)查問(wèn)卷表；④自愿參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往合并糖尿??；②聯(lián)合放化療；③聯(lián)合靶向藥物治療。剔除標(biāo)準(zhǔn)：①未執(zhí)行化療計(jì)劃，中途退出；②失聯(lián)或死亡。共有116 例結(jié)直腸腺癌化療患者符合納入及排除標(biāo)準(zhǔn)，其中3 例中止化療，3 例失聯(lián)，共有110 例作為最終的研究對(duì)象，分為研究組54 例和對(duì)照組56 例。

1.2 干預(yù)方式

1.2.1 對(duì)照組 對(duì)照組給予常規(guī)護(hù)理，具體措施包括：①入院宣教：向患者解釋化療的目的和相關(guān)不良反應(yīng)；為患者提供整潔、干凈、舒適的病房環(huán)境。②生活指導(dǎo)：建議患者培養(yǎng)良好的生活習(xí)慣，鼓勵(lì)其進(jìn)行適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)以及保證充足的休息時(shí)間，戒煙限酒，注意保暖。③飲食指導(dǎo)：高蛋白、高熱量、低鹽、低脂飲食，避免攝入冰、辣、過(guò)甜等刺激性食物。④出院指導(dǎo)：囑定期復(fù)查血常規(guī)、肝功能，安排下次住院時(shí)間。

1.2.2 研究組 研究組在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上進(jìn)行壓迫療法，具體措施包括：護(hù)士以手掌和患者對(duì)比來(lái)判斷患者手掌大小，選擇比患者適合尺寸小一號(hào)的外科手套。用卷尺測(cè)量患者的腳踝細(xì)處周長(zhǎng)、小腿處周長(zhǎng)以及大腿處周長(zhǎng)，選擇合適尺碼的Ⅱ級(jí)高壓值長(zhǎng)筒彈力襪（23～32mmHg）。在靜脈滴注奧沙利鉑前半小時(shí)開(kāi)始佩戴外科手套和彈力襪，直至奧沙利鉑輸注結(jié)束后1h。

1.3 評(píng)估量表采用化療所致周?chē)窠?jīng)病變?cè)u(píng)估工具（Chemotherapy-induced peripheral neuropathy assessment tool，CIPNAT）評(píng)估OIPN 的嚴(yán)重程度。該量表由Tofthagen 等編制，2018年我國(guó)學(xué)者將其漢化，并證明其具有良好的信度和效度[6]。該量表由兩部分組成，第1 部分為OIPN 的癥狀體驗(yàn)，由9個(gè)癥狀組成36 個(gè)條目，評(píng)估每個(gè)癥狀是否出現(xiàn)、程度、困擾和發(fā)生頻率。癥狀是否出現(xiàn)以0 分（否）和1 分(是)方式計(jì)分，其余條目以0～10 分計(jì)分，總分0～279 分，分?jǐn)?shù)越高則OIPN 癥狀越嚴(yán)重。第2部分為周?chē)窠?jīng)病變對(duì)日常生活活動(dòng)（Activities of daily living，ADL）的影響，共有14 個(gè)條目評(píng)估精細(xì)動(dòng)作和一般活動(dòng)，所有條目均采用0～10 分計(jì)分，總分為0～140 分，分?jǐn)?shù)越高則OIPN 癥狀越嚴(yán)重、困擾越大、對(duì)ADL 影響越大。

采用心理痛苦溫度計(jì)（Distress thermometer，DT）評(píng)估患者心理痛苦程度,該量表由標(biāo)有0～10分的11 個(gè)刻度組成，0 分代表無(wú)痛苦，10 分代表極度痛苦。美國(guó)國(guó)立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)（National comprehensive cancer network，NCCN）指南推薦≥4 分表示具有顯著心理痛苦[7]。

根據(jù)發(fā)病時(shí)間，OIPN 分成急性O(shè)IPN 和慢性O(shè)IPN。急性O(shè)IPN 通常在輸注奧沙利鉑結(jié)束后6～8h 出現(xiàn)，2d 后達(dá)到高峰，并在7d 內(nèi)消失。慢性O(shè)IPN 表現(xiàn)為即使化療停止，癥狀和體征仍可持續(xù)6～12 個(gè)月，甚至數(shù)年[8]。因此，本研究選擇在第2、4、6 次化療后第3 天以及化療結(jié)束后3 個(gè)月評(píng)估患者OIPN 嚴(yán)重程度及心理痛苦程度。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用Epidata 3.0 錄入數(shù)據(jù)，SPSS 24.0 進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料用例數(shù)描述，采用卡方檢驗(yàn)；計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差描述，采用t檢驗(yàn)，P<0.05 表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的一般資料比較兩組患者的年齡、性別、文化程度、婚姻狀況、體質(zhì)量指數(shù)、腫瘤位置、化療前血清白蛋白及血紅蛋白水平、是否手術(shù)、病理分期、化療方案比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見(jiàn)表1。

2.2 化療前兩組患者的周?chē)窠?jīng)病變及心理痛苦比較首次化療前兩組患者均無(wú)周?chē)窠?jīng)病變；研究組和對(duì)照組的心理痛苦得分分別為（1.6±0.2）分和（1.7±0.3）分，兩者比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=0.597，P=0.552）。

2.3 第2、4、6 次化療后第3 天及化療結(jié)束后3 個(gè)月兩組患者的OIPN 及心理痛苦比較研究組患者化療期間均可耐受外科手套及彈力襪。第2、4、6 次化療后第3 天及化療結(jié)束后3 個(gè)月研究組化療所致周?chē)窠?jīng)病變的癥狀體驗(yàn)維度得分以及對(duì)ADL的影響維度得分和心理痛苦得分均低于對(duì)照組（P<0.05），見(jiàn)表2。

表2 第2、4、6 次化療后第3 天及化療結(jié)束后3 個(gè)月兩組患者的OIPN 及心理痛苦比較（±s，分）

表2 第2、4、6 次化療后第3 天及化療結(jié)束后3 個(gè)月兩組患者的OIPN 及心理痛苦比較（±s，分）

評(píng)估時(shí)間 研究組 對(duì)照組 t P第2 次化療后OIPN 癥狀第3 天 47.3±12.1 57.6±13.4 4.217 0.000 OIPN 對(duì)ADL 的影響 25.1±8.0 34.4±8.9 5.813 0.000 心理痛苦 2.3±0.2 3.3±0.3 3.295 0.001第4 次化療后第3 天 OIPN 癥狀 50.2±11.0 58.7±13.3 3.641 0.000 OIPN 對(duì)ADL 的影響 28.2±9.2 36.6±7.9 5.096 0.000 心理痛苦 2.4±0.4 3.7±0.6 4.329 0.000

續(xù)表2

3 討論

奧沙利鉑是廣泛使用的第三代鉑類(lèi)化療藥物，通過(guò)與DNA 結(jié)合形成交聯(lián)鏈，抑制DNA 復(fù)制，從而引起癌細(xì)胞死亡[9]，然而奧沙利鉑能夠破壞神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)構(gòu)，引起神經(jīng)病變。急性O(shè)IPN 主要臨床特征是感覺(jué)神經(jīng)病變，表現(xiàn)為雙側(cè)遠(yuǎn)端肢體出現(xiàn)麻木、刺痛、觸覺(jué)改變、振動(dòng)覺(jué)減弱、溫度覺(jué)異常、本體感覺(jué)減退且癥狀呈手套襪套樣分布。部分患者出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)改變（包括遠(yuǎn)端肌力減弱、步態(tài)失衡以及運(yùn)動(dòng)障礙），無(wú)法完成寫(xiě)字、拿筷子、扣紐扣等精細(xì)動(dòng)作。多數(shù)患者即使化療結(jié)束后癥狀仍不會(huì)消失，甚至加重，稱(chēng)為“滑行”現(xiàn)象，可能持續(xù)數(shù)月甚至數(shù)年[10，11]。盡管OIPN 并非致命性癥狀，但可使患者生活自理能力下降、增加跌倒風(fēng)險(xiǎn)和心理負(fù)擔(dān)。NCCN 指南將心理痛苦定義為心理(即認(rèn)知、行為、情緒)、社會(huì)、精神和/或軀體的不愉快經(jīng)歷，可能干擾患者對(duì)癌癥治療、軀體癥狀的應(yīng)對(duì)能力，癌癥患者心理痛苦發(fā)生率高達(dá)39%～60%[12]。已有研究表明，OIPN 與心理痛苦顯著相關(guān)[13]。因此，急需尋找有效的方法降低OIPN 的發(fā)生率和減輕患者的心理痛苦。

OIPN 嚴(yán)重程度取決于神經(jīng)元中鉑類(lèi)藥物累計(jì)蓄積的劑量[14]。Shigematsu 等[15]將44 例使用紫杉醇化療的乳腺癌患者隨機(jī)分為冷凍組（從輸注紫杉醇前15min 開(kāi)始至結(jié)束后15min 佩戴含冰塊的冷凍手套）和對(duì)照組，冷凍組周?chē)窠?jīng)病變發(fā)生率低于對(duì)照組。Hanai 等[16]證實(shí)冷凍療法是預(yù)防乳腺癌患者化療期間出現(xiàn)紫杉醇致周?chē)窠?jīng)病變的有效方法。冷凍療法的作用機(jī)制是通過(guò)冷刺激促使四肢血管收縮，減少向四肢輸送神經(jīng)毒性化療藥物，從而具有保護(hù)周?chē)窠?jīng)的作用。然而，與紫杉醇不同，奧沙利鉑在寒冷刺激下容易誘發(fā)患者出現(xiàn)OIPN，因此常規(guī)護(hù)理建議患者在化療期間注意保暖，無(wú)法使用冷凍療法。壓迫療法的作用機(jī)制與冷凍療法相似，均為通過(guò)減少化療期間四肢的血管供應(yīng)而減少化療藥物到達(dá)肢體末端的劑量。Kanbayashi 等[17]認(rèn)為無(wú)論采用冷凍療法還是壓迫療法，兩者預(yù)防紫杉醇（白蛋白結(jié)合型）誘導(dǎo)周?chē)窠?jīng)病變的發(fā)生率并未見(jiàn)明顯差異。因此本研究探討壓迫療法對(duì)結(jié)直腸癌OIPN 的效果。

本研究中，研究組患者化療期間均可耐受比自身適合手套小一號(hào)的外科手套及彈力襪，說(shuō)明壓迫療法的可行性強(qiáng)。第2、4、6 次化療后第3 天，研究組OIPN 的癥狀體驗(yàn)維度得分以及對(duì)ADL 的影響維度得分和心理痛苦得分均低于對(duì)照組，說(shuō)明壓迫療法可減少急性O(shè)IPN 的發(fā)生，并且對(duì)患者造成的心理痛苦較小?；熃Y(jié)束后3 個(gè)月研究組OIPN得分和心理痛苦得分低于對(duì)照組，說(shuō)明壓迫療法也可預(yù)防奧沙利鉑對(duì)周?chē)窠?jīng)的遠(yuǎn)期不良影響。Tsuyuki 等[18]認(rèn)為壓迫療法使指尖血流減少后溫度較化療前降低1.6℃～2.2℃，有效減少化療誘發(fā)的周?chē)窠?jīng)病變。

綜上所述，壓迫療法具有方便、經(jīng)濟(jì)、耐受性好的特點(diǎn)，可有效預(yù)防結(jié)直腸癌患者急性和慢性O(shè)IPN 的發(fā)生，減輕患者心理痛苦。