球囊漸進擴張法治療動靜脈內瘺CTO病變的研究*

熊 狄，周 穎△，馮 劍，萬 珍，劉飛燕，陳慧敏

(1.南昌大學第三附屬醫院血液透析室，南昌 330006；2.浙江大學醫學院附屬邵逸夫醫院腎內科，杭州 310020)

目前，自體血管動靜脈內瘺仍是血液透析患者的首選，但其遠期通暢率仍不理想。在各種原因導致的動靜脈內瘺功能喪失中，慢性完全閉塞(CTO)病變是臨床上治療最困難的病變。CTO病變以往多在冠狀動脈病變中提及，其指血管完全閉塞，無前向血流通過且超過3個月的病變[1]。在臨床工作中常常發現，為腎透析的動靜脈內瘺同樣也會發生此類病變，故把此概念引入動靜脈內瘺中。正如冠狀動脈CTO病變是冠狀動脈介入治療領域中亟須攻克的一道防線[2]，動靜脈內瘺CTO病變也是動靜脈內瘺失功中最難以攻克的一道難題。然而，不同于冠狀動脈CTO病變已經出臺了CTO腔內介入治療標準流程圖[3]，動靜脈內瘺CTO病變的開通成功率國內尚未見公開報道，對于內瘺CTO病變開通的關鍵技術也尚未定論。故而，對于內瘺CTO病變治療關鍵技術的研究迫在眉睫。目前，國內外對于CTO病變的研究報道多集中在心內科冠狀動脈領域，而對于動靜脈內瘺CTO病變的研究報道則較少。在冠狀動脈CTO病變的治療中，多采用“錨定技術”“雙導絲技術”“多導絲擠壓斑塊技術”“旋磨技術”等開通病變[4]。但因為解剖學、病理學等特點，部分技術并不適用于動靜脈內瘺CTO病變。因此，為了尋找更易于操作、更安全的治療方法，本課題組總結了球囊漸進擴張法，并與其他技術進行比較分析，以評價此方法治療動靜脈內瘺CTO病變的安全性及有效性，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年1月至2020年6月于南昌大學第三附屬醫院血液透析室及浙江大學醫學院附屬邵逸夫醫院腎內科就診的120例動靜脈內瘺功能喪失患者，其中南昌大學第三附屬醫院80例，浙江大學醫學院附屬邵逸夫醫院40例。納入標準：(1)自體前臂頭靜脈-橈動脈內瘺，維持性血液透析超過6個月；(2)超聲或數字減影血管造影(DSA)下造影提示動靜脈內瘺靜脈流出道有靜脈CTO病變，局部管腔閉塞，前向血流完全消失，但仍能在超聲下觀察到血管腔，且完全閉塞時間超過3個月；(3)連續2次以上透析時血流量小于180 mL/min或靜脈壓大于180 mm Hg，或完全不能行血液透析患者；(4)超聲測定肱動脈血流量小于500 mL/min。排除標準：(1)內瘺血管血栓形成；(2)有其他臟器功能不全，或其他手術禁忌證者；(3)閉塞部位位于中心靜脈，不適宜超聲引導下完成經皮腔內血管成形術(PTA)的患者。所有患者均采用維持性血液透析，血管通路均為前臂自體動靜脈內瘺，經超聲或DSA確診為內瘺CTO病變。所有患者分為試驗組(球囊漸進擴張法)、對照A組(雙導絲法)和對照B組(多導絲擠壓斑塊法)，每組40例，3組一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。

表1 3組一般資料比較(n=40)

1.2 方法

1.2.1儀器及耗材

采用日本東芝Aplio500彩色超聲診斷儀，探頭頻率選擇15 MHz。手術均采用5F或6F血管鞘(日本泰爾茂株式會社)、0.035英寸超滑導絲或加硬導絲(美國COOK公司)、4～6 mm×40 mm REEF PTA球囊擴張導管(美國美敦力公司)、壓力泵(美國波士頓科學公司)。

1.2.2手術方式

3組均選擇患者閉塞血管段附近(約5 cm處)為穿刺點，盡量選擇順血流方向對瘺管進行穿刺，穿刺回血后送入套管，拔除穿刺針，經套管置入導絲，再拔除套管，沿導絲置入泰爾茂5F或6F血管鞘，拔除導絲及鞘芯，經血管鞘靜脈推注肝素20 mg全身肝素化。經血管鞘置入0.035英寸超滑導絲，捻轉導絲使之通過閉塞段血管。如導絲不能通過，可采用造影導管支撐、銳性開通法、逆行通過導絲、子母導管等技術通過導絲。通過導絲后3組分別優先使用不同的開通技術嘗試通過球囊并進行擴張，如未能開通，則視為失敗，可改用其他技術開通。

試驗組采用球囊漸進擴張法。沿導絲送入球囊，球囊直徑選擇臨近正常血管管腔直徑的1.1倍，將球囊送至難以通過的部位時，再用力將球囊向前推進，頂住球囊后以4～10 大氣壓(ATM)壓力開始逐漸擴張，擴張完畢后松開壓力泵閥門，再次以較輕柔的力量將球囊向前推進，經過擴張后球囊一般能向前推進數毫米，推進至不能前進處再頂住球囊反復如上操作，直到球囊完全通過閉塞段血管。

對照A組采用雙導絲法。首先使用1根導絲通過病變段血管，再將1根更硬的導絲沿第1根導絲通過病變，然后將球囊沿第1根導絲送至不能進入的高阻力病變處，擴張球囊并使第2根導絲對病變產生切割效應，使球囊易于通過。

對照B組采用多導絲擠壓斑塊技術。首先使用1根導絲通過CTO病變進入遠端真腔，之后使用另1根導絲沿著第1根導絲通過病變部位，必要時可再選擇置入第3根較硬的導絲通過病變部位。沿第2根導絲送入球囊進行擴張，使閉塞段更容易打通，也可以2根導絲各置入1個小球囊，交替擠壓并通過球囊[5]。

然后3組均將球囊送至狹窄部位依次進行擴張1～3次，壓力10～22 ATM，每次持續30 s，直至球囊切跡完全消失。如擴張效果不理想，也可選用切割球囊或超高壓球囊再次擴張。擴張完畢后拔除球囊及導絲，超聲復查確認閉塞血管血流恢復，且無并發癥后拔出血管鞘，穿刺點局部加壓止血15 min。

1.2.3觀察指標

(1)技術成功率。經PTA后，閉塞段血管成功開通，且殘余狹窄率小于30%的患者比例。(2)臨床成功率。經PTA后，能順利完血液透析，2～3次/周，至少持續1個月的患者比例。(3)并發癥發生率。包括發生血管破裂出血、形成血腫、急性血栓形成、血管痙攣、形成血管夾層的比例。(4)開通后肱動脈血流量。超聲測定術后第1天肱動脈血流量。(5)術后3個月內瘺通暢率。通暢率=術后3個月仍通暢的內瘺人數/手術成功開通總人數×100%，通暢的標準為肱動脈血流量大于500 mL/min，內瘺狹窄率小于50%，能完成血液透析且透析血流量大于200 mL/min。(6)術后6個月內瘺通暢率。通暢率=術后6個月仍通暢的內瘺人數/手術成功開通總人數×100%，通暢的標準為肱動脈血流量大于500 mL/min，內瘺狹窄率小于50%,能完成血液透析且透析血流量大于200 mL/min。

1.3 統計學處理

2 結 果

2.1 手術成功率比較

試驗組技術成功率、臨床成功率高于對照A組及對照B組，差異有統計學意義(P<0.05)。各組使用單一技術失敗的患者，在嘗試使用其他技術后仍有可能成功開通，因此，開通內瘺CTO病變的總體技術成功率為73.3%(88/120)，總體臨床成功率為70.8%(85/120)。開通CTO病變的難點在于導絲和球囊均不能通過，而本研究比較的開通方法均為導絲能通過但球囊不能通過的方法，因此統計了導絲能通過的情況，排除導絲不能通過的干擾因素后，結果顯示試驗組導絲能通過時的成功率最高，與對照A組及對照B組比較，差異有統計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 3組手術成功率比較

2.2 手術并發癥發生情況比較

總體并發癥發生率為29.2%(35/120)，其中試驗組發生血腫9例，血栓閉塞2例；對照A組發生血腫13例，血管痙攣1例；對照B組發生血腫9例，血栓閉塞1例。所有患者經積極處理后均未發生嚴重后果，3組并發癥發生率比較，差異無統計學意義(P>0.05)。

2.3 術后肱動脈血流量比較

試驗組術后肱動脈血流量為(692.6±181.6)mL/min，對照A組為(655.8±186.5)mL/min，對照B組為(700.4±173.0)mL/min，3組比較差異無統計學意義(P>0.05)。

2.4 術后3、6個月內瘺通暢率比較

術后3個月試驗組內瘺通暢率為89.7%(26/29)，對照A組為88.2%(15/17)，對照B組為85.0%(17/20)，3組比較差異無統計學意義(P>0.05)。術后6個月試驗組內瘺通暢率為79.3%(23/29)，對照A組為70.6%(12/17)，對照B組為80.0%(16/20)，3組比較差異無統計學意義(P>0.05)。

3 討 論

血管通路是血液透析患者賴以生存的生命線。在血管通路的選擇中，“內瘺優先”的理念已經是共識[6]，選擇自體動靜脈內瘺的患者無論是在生存期、通暢率、并發癥，都優于其他血管通路[7]。如果能夠建立并長期維護自體動靜脈內瘺，對于維持性血液透析患者而言，意味著更少的并發癥、更少的平均年住院次數及醫療花費、更好的生活質量及更長的生存期；對于社會而言，則意味著能夠節約大量財政及醫保支出。

但自體動靜脈內瘺的長期通暢率并不令人滿意。最近的一項系統回顧和薈萃分析表明，自體動靜脈內瘺1年內的1、2次通暢率分別只有64%和79%[8]。根據經驗，導致內瘺功能喪失最常見的是以下3種情況：內瘺單純狹窄、內瘺急性血栓閉塞及內瘺CTO病變。其中，內瘺狹窄及內瘺急性血栓閉塞目前已取得較好的治療效果。吳隘紅等[9]報道采用超聲引導下PTA治療398例內瘺單純狹窄及192例內瘺血栓患者，內瘺單純狹窄組PTA技術成功率達98.49%，臨床成功率98.49%；內瘺血栓組技術成功率94.27%，臨床成功率93.23%。而對于動靜脈內瘺CTO病變的開通率國內尚未見公開報道，本研究采用多種技術開通內瘺CTO病變120例，總體技術成功率為73.3%，總體臨床成功率為70.8%，總體手術成功率明顯低于內瘺單純狹窄及內瘺急性血栓閉塞。因此，內瘺CTO病變仍是血管通路醫師臨床上面對的一道難題。

CTO病變在臨床上的發生率較高。在經冠狀動脈造影確診的冠狀動脈粥樣硬化性心臟病患者中，冠狀動脈CTO病變的發生率約為20%[3]，而在動靜脈內瘺中CTO病變的發生率尚未見文獻報道。尸檢結果顯示冠狀動脈CTO病變是由血栓造成的，血栓形成后逐漸機化，并在近端和遠端與膠原重組成纖維組織結構。隨著時間的延長，病變發生鈣化并失去其先前的微通道[10]，筆者推測動靜脈內瘺CTO病變的發生機制也與此類似。CTO病變的發生率也有性別的差異。在冠狀動脈CTO病變患者中男女比例約為4∶1[11-12]，本研究顯示男女比例約為3∶1(88例∶32例)，男性患者更易發生CTO病變值的原因值得進一步研究。

目前對于動靜脈內瘺CTO病變治療的關鍵技術尚無定論。本研究顯示，內瘺CTO病變開通上的難點主要是導絲不能通過病變及球囊不能通過病變，對于開通內瘺CTO病變的關鍵技術，總結如下：對于導絲不能通過的患者，和冠狀動脈CTO病變的開通一樣，也可以采用造影導管支撐、逆行通過導絲及子母導管[13]等技術。此外，不同于冠狀動脈CTO病變部位在胸腔內難以操作，前臂的瘺靜脈表淺而易于操作，可直接使用穿刺針穿刺血管閉塞部位進行開通。故在臨床上總結出銳性開通法，其操作要點如下：在CTO病變起始部位附近靜脈1～2 cm處使用套管針進行穿刺，在超聲引導下朝向CTO病變方向進行穿刺，待穿刺成功后將針尖置入CTO病變附近，然后采用超聲下“動態針尖定位技術”[14]進針，即超聲探頭不斷采用短軸掃描技術在CTO病變部位水平遠近移動，在超聲指引下不斷調整進針方向使得高回聲針尖影始終位于血管腔的圓心并緩慢進針，直至完全或部分穿過閉塞段血管，然后拔除穿刺針，經套管針置入超滑導絲通過閉塞段血管。注意穿刺時需在超聲引導下緩慢謹慎地進針，避免穿刺到血管腔外。對于CTO病變段血管迂曲較嚴重的患者也不適用。此外，對于導絲的選擇也很重要[15]。

對于導絲能通過而球囊不能通過的高阻力CTO病變，筆者采用球囊漸進擴張法取得了93.5%的成功率，遠高于其他對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，且無嚴重并發癥發生，費用也更低廉，值得臨床推廣。故筆者建議在導絲能通過而球囊不能通過的CTO病變中優先采用本方法。球囊漸進擴張法在臨床操作中需注意：(1)球囊難以通過時可以更換支撐力更強的導絲，如J頭Extra stiff加硬導絲。(2)使用導絲牽張技術增加導絲的支撐力，在閉塞段血管的另一端也置入1個血管鞘，將通過CTO病變的導絲送入另一端的血管鞘內，拔出血管鞘并帶出導絲至體外，再沿導絲重新置入血管鞘。此時，導絲的兩端都經閉塞段血管兩端的血管鞘在體外，然后操作時維持一定的張力牽張導絲的兩端，可以明顯增加導絲的支撐力。(3)使用更小直徑的球囊預擴張，當然這會使得手術費用的明顯增加。值得指出的是，根據筆者經驗，球囊漸進擴張法主要的局限在于如果導絲無法通過病變，則使用本法開通的成功率會大大降低，故而推薦在導絲能通過而球囊不能通過的病變中優先采用，可以明顯提高手術成功率。當然，本研究也提示在使用任何單一技術失敗后，可使用其他技術開通CTO病變，故而應當嘗試使用各種技術來開通治療困難的CTO病變。若最終PTA無法成功開通閉塞的血管，可以視情況改行人工血管搭橋、自體血管轉位搭橋、自體靜脈移植或動靜脈內瘺重建等方法重新建立血管通路。如果PTA開通CTO病變后遠期效果欠佳，如短時間內再次發生狹窄或閉塞，也可以視情況植入覆膜支架。

綜上所述，本研究通過雙中心的對照分析，創新性地總結了內瘺CTO病變治療中的關鍵技術，并在臨床上總結出了球囊漸進擴張法治療動靜脈內瘺CTO病變，取得了良好的療效，且無嚴重并發癥發生，值得臨床應用推廣。