影像和術中冰凍誤診為腦膜瘤的顱內Rosai-Dorfman病1例報道并文獻復習*

劉 燕，向 月，陳筱莉，陶 佳，蹇順海△

(1.川北醫學院病理教研室，四川南充 637000；2.川北醫學院附屬醫院病理科，四川南充 637000)

竇組織細胞增生癥伴巨淋巴結病(sinus histiocytosis with massive lymphadenopathy,SHML)于1969年被ROSAI與DOFFMAN報道，是一種很少見的良性淋巴組織增生性疾病(Rosai-Dorfman disease，RDD)，病因和發病機制尚不明確，可能與EB病毒(EBV)、P19、人皰疹病毒6型(HHV6)、人類免疫缺陷病毒(HIV)感染或自身免疫功能有關[1-2]。此外，有文獻報道RDD還與RAS、PIK3CA、TNFRSF6、MAP2K1、BRAF及ARAF基因突變有關[3-4]。該疾病以竇組織細胞增生和組織細胞吞噬大量的淋巴細胞為特征，即所謂細胞伸入(emperipolesis)現象。主要表現為無痛性淋巴結腫大，雙側頸部最為常見，伴白細胞增多、發熱、紅細胞沉降率加快及多克隆高丙種球蛋白血癥。43%的患者發病于淋巴結外組織，最常見的受累部位是皮膚，中樞神經系統的發病率較低，約占結外病變的4%[5-6]，其中77%發生在顱內，14%發生于脊髓[7-8]，影像學和病理學易于誤診。為了提高對該病的認識，現整理收治的1例原發中樞神經系統的RDD，對其病史、影像學、組織病理學形態、免疫組織化學表型、鑒別診斷進行分析，回顧相關文獻，總結原發顱內RDD臨床病理特點，現報道如下。

1 臨床資料

患者男，57歲，因“頭暈伴步態不穩、左眼視物模糊4月余”入院。患者于4月前情緒激動時頭暈、步態不穩等不適，以右側枕部為著，無規律或多出現于用力時，無惡心、嘔吐，無吞咽困難，飲水嗆咳，伴左眼視力下降。軀干及四肢肌張力未見異常，左側肢體肌力Ⅴ級，右側肢體肌力Ⅴ級。術前頭部CT血管造影(CTA)提示左側丘腦軟化灶及右側顳部占位，考慮腫瘤性病變(腦膜瘤？)。術前磁共振成像(MRI)提示：雙側額葉缺血灶；左側丘腦軟化灶及雙側上頜竇、篩竇炎癥及右側顳部結節，考慮腦膜瘤可能性大。術中所見：病變位于右側顳部，中顱窩底，匍匐于顱底，與腦組織粘連緊密，無明顯界限，大小約3 cm×3 cm×1 cm，質地堅韌，血供豐富。術中選取部分病變組織行冰凍檢查，送檢“顱內腫瘤組織”良性病變，考慮腦膜瘤(WHOⅠ級)。

影像學檢查：(1)頭部CTA。左側大腦后動脈起源于左側大腦中動脈；雙側頸內動脈、右側大腦前、中、后動脈及其主要分支走形自然，管壁較光滑，管腔未見確切狹窄或擴張征象，增強掃描未見確切異常密度影。右側顳部見團塊狀密度影，大小約2.6 cm×2.6 cm，增強掃描明顯強化，周圍腦實質輕度水腫，其內見小血管走行。雙側大腦半球對稱，灰白質對比正常，左側丘腦見類圓形低密度影，邊界尚可。腦池、腦溝未見增寬，腦室系統未見擴張。中線結構未見明顯偏移。頭部CTA顯示：左側胚胎性大腦后動脈，顱內動脈未見動脈瘤及狹窄征象；右側顳部占位，考慮腫瘤性病變(腦膜瘤？)，請結合MRI等相關檢查。(2)MRI。右側顳部可見一結節狀異常信號影，大小約2.7 cm×2.9 cm，T1WI呈稍低信號，T2WI呈低信號，T2FLAIR呈低信號，周圍可見少許水腫帶環繞，增強掃描病灶明顯強化，并可見其基底寬與顱底骨板相連，可見“腦膜尾征”(圖1)。雙側額葉可見少許斑點狀異常信號影，T1WI為等信號，T2WI及T2FLAIR為稍高信號；左側丘腦可見小片狀異常信號影，T1WI為低信號，T2WI為高信號，T2FLAIR為低信號。腦室系統未見擴大，腦池、腦溝未見增寬，中線結構未見移位，小腦及腦干未見異常信號。掃及雙側上頜竇、篩竇黏膜增厚，T2WI為高信號。影像診斷(1)右側顳部結節，考慮腦膜瘤可能性大；(2)雙側額葉缺血灶，左側丘腦軟化灶。

箭頭：腦膜尾征。

手術所見：病變位于右側顳部，中顱窩底，匍匐于顱底，與腦組織粘連緊密，無明顯界限，大小約3 cm×3 cm×1 cm，質地堅韌，血供豐富。

病理檢查：(1)大體標本。術中冰凍大體：灰白不規則組織一塊，大小約4.5 cm×2.3 cm×0.7 cm，切面見一灰黃結節，結節大小約1.8 cm×1.2 cm×0.7 cm，灰黃實性質軟至質中，灶性灰白其上見出血點。術后另送組織所見：大體為灰白、灰褐組織兩塊，大小共3.5 cm×3.0 cm×0.7 cm，切面均灰白、灰紅質韌。(2)組織學特點。低倍鏡下見病灶區位于腦膜與腦實質表面，由明暗相間的區域構成(圖2A)，明區暗區形狀不規則，可見淋巴濾泡形成，間質纖維化、玻變，小血管管壁增厚、玻變(圖2B)，高倍鏡下見亮區為主要由大量的組織組織細胞(圖2C)，細胞體積大，直徑20～50 μm，圓形、卵圓形、多邊形，細胞質豐富，內含淡的嗜酸性顆粒狀，部分組織細胞質內可見淋巴細胞，局灶區域不典型席紋狀結構。深染區為較多淋巴細胞、漿細胞浸潤，伴有不同程度的纖維化。(3)免疫組織化學。組織細胞表達S-100(圖2D)、CD68(圖2E)、CD163(圖2F)、淋巴細胞表達CD3(圖2G)。

A：明暗相間的區及淋巴濾泡形成[蘇木素-伊紅(HE)染色，×40];B：明區以組織細胞為主 (HE染色，×400)；C：暗區以淋巴、漿細胞為主(HE染色，×400)；D：免疫組織化學組織細胞表達S-100(EN vision染色，×400)；E：免疫組織化學組織細胞表達CD68(EN vision染色，×400)；F：免疫組織化學組織細胞表達CD163(EN vision染色，×400)；G：免疫組織化學淋巴細胞表達CD3(EN vision染色，×400)。

2 討 論

RDD是一種可發生于任何年齡的良性自限性疾病。中樞神經系統RDD發病年齡為3～79歲，中位年齡39歲，男性明顯高于女性[8]。發病部位以淋巴結內多見，可伴有淋巴結外受累或單獨發生于淋巴結外(25%～43%)[9]。有3種臨床亞型：(1)淋巴結型：以頸部淋巴結多見。(2)結外型：以頭頸部為主[10]。(3)混合型：可以伴有皮膚病變。中樞神經系統原發RDD罕見，從1969年至今，國內外文獻共報道了200多例[11]。中樞神經系統RDD主要發病于橋小腦角、鞍區、枕葉、中顱窩、矢狀竇旁、海綿竇等硬腦膜[12-14]，少數發生在腦實質或腦室內[15-16]。脊髓RDD以頸髓和胸髓發生比例較高，腰骶部少見[12-13]。本例為結外型，發病部位在右側顳葉，中顱窩底，匍匐于顱底，與文獻報道一致[12-14]。病變以腦膜孤立性病灶為主，少數為多發性病灶[17]。顱內RDD術中可見腫塊大體形態為灰白或灰黃色,血供中等或稍豐富,實性,質硬韌,與腦組織緊密連接,無明顯分界[18]。本例患者術中所見為病變位于中顱窩底，與腦組織粘連緊密，無明顯界限，大小約3 cm×3 cm×1 cm，質地堅韌，血供豐富，與文獻報道一致[12-14,18]。

RDD的影像特征表現不具有特異性。中樞神經系統RDD的影像學特征為頭顱CT平掃病灶呈等或稍低密度，頭顱MRI平掃呈等或稍長T1、等或稍長T2異常信號，增強掃描可見均勻或周邊強化[19-20]，本例頭顱CT與MRI的影像學特征與文獻報道一致。中樞神經系統RDD往往靠近腦膜生長，影像學上可見典型的均勻強化、腦膜尾征等特征，和腦膜瘤的特征極為相似，容易被誤診為腦膜瘤[21-22]。此外，黃薈玉等[23]曾報道過1例中樞神經系統RDD術前影像學誤診為顳葉膠質瘤伴出血，病理診斷為RDD。術中快速病理也易誤診，羅正祥等[16]曾報道了2例中樞神經系統RDD，術中快速冰凍考慮炎性病變。王德林等[24]曾報道了1例中樞神經系統RDD，誤診為腦膜瘤，該例患者影像學可見腦膜尾征，影像學考慮腦膜瘤，術中快速冰凍考慮為炎性病變，術后石蠟切片及免疫組織化學診斷為中樞神經系統RDD。本例術中快速冰凍組織學特征不明顯，可見較多炎細胞浸潤及組織的纖維化，以炎性病變為主，但由于影像學考慮為腦膜瘤，因此，術中冰凍將其誤診為腦膜瘤。

按照2016年版的WHO中樞神經系統腫瘤分類，中樞神經系統RDD屬于組織細胞腫瘤。特征性的組織學特點為鏡下見大量細胞質豐富淡染的組織細胞、成熟的漿細胞及淋巴細胞組成“明暗”相間的區域。細胞質中有吞噬淋巴細胞，組織內可見增生的膠原纖維也是其典型的組織學特點。免疫組織化學方面，中樞神經系統RDD組織細胞可表達S-100、CD68。本例具有上述典型的組織學特點，且免疫組織化學顯示，組織細胞表達S-100、CD68及CD163，支持中樞神經系統RDD的診斷。原發中樞神經系統RDD需要與以下疾病鑒別：(1)富于淋巴漿細胞型腦膜瘤。此類型罕見，兩者影像學特點十分相似，極易誤診，術中冰凍也易誤診，本例在術中快速冰凍時就誤診為腦膜瘤。富于淋巴漿細胞型腦膜瘤可見呈編織狀、旋渦狀排列的上皮樣或梭形腦膜上皮細胞，伴有大量慢性炎細胞(淋巴細胞、漿細胞)浸潤。但病變中缺乏RDD的典型特征：結節狀結構，“明暗”相間的分布特征和“伸入運動”。免疫組織化學有助于鑒別診斷，富于淋巴漿細胞型腦膜瘤表達EMA及Vimentin，不表達S-100蛋白及CD68。(2)Langerhans組織細胞增生癥。本病以嬰幼兒和青少年多見。組織學特點為大量的Langerhans細胞增生，伴有較多的嗜酸粒細胞浸潤，Langerhans細胞細胞質豐富、淡染，核有明顯凹陷或者核溝，呈咖啡豆樣，染色質細顆粒狀，核仁不明顯，細胞質內無淋巴細胞伸入。免疫組織化學有助于兩者的鑒別，Langerhans組織細胞增生癥表達CD1a、Langerin、CD68和S-100。(3)炎性肌纖維母細胞瘤。以年輕人的軟組織及內臟多見，主要由肌纖維母細胞樣梭形細胞構成，呈編織狀或席紋狀排列，伴有漿細胞、淋巴細胞、嗜酸性粒細胞浸潤，可見神經節樣肌纖維母細胞，細胞質豐富嗜酸性，細胞核呈空泡狀，核仁明顯，可伴有玻變膠原纖維。免疫組織化學Vimentin彌漫強陽性，SMA陽性，約50%病例ALK胞質陽性，S-100陰性。(4)慢性炎性病變。病變特點以淋巴細胞浸潤為主，伴有成纖維細胞和小血管增生，但無吞噬淋巴細胞現象，且S-100陰性。(5)肉芽腫性病變。包括漿細胞肉芽腫及幼年性黃色肉芽腫，組織學特點肉芽腫性病變，伴有較多的淋巴細胞、漿細胞及泡沫樣組織細胞，間質纖維化，但細胞質內無吞噬淋巴細胞現象，且免疫組織化學S-100為陰性。

目前，手術切除是比較可靠的方法，對于單個病灶，手術切除病變既是明確診斷的方式，同時也是治療方法。其他如激素、抗生素、免疫抑制劑治療、化療、放療或抗病毒治療也可用于治療[12]。此外，新型抗腫瘤藥伊馬替尼、利妥昔單抗、克拉屈濱等也可起到一定作用[25-26]。RDD預后良好，大多數通過手術切除后能獲得較滿意的效果，部分患者術后易復發，復發率與手術切除率存在著直接關系[27]。本例患者術后恢復情況良好，目前正處于隨訪中。