輸血治療急性缺血性卒中合并貧血2例報道并文獻復(fù)習(xí)*

蒲圣雄，李志民，許 可，孫祥榮

(川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，四川南充 637000)

卒中是我國居民第一位死亡病因[1]，多發(fā)生在65歲以上老年患者。貧血也是老年人群的常見疾病，其患病率隨年齡增長而增加[2]。血紅蛋白承擔(dān)腦組織的氧輸送功能，貧血會加重卒中患者腦組織缺血缺氧。既往研究提示，貧血是卒中患者不良結(jié)局的獨立預(yù)測因素，貧血導(dǎo)致卒中的患病率、住院率、病死率更高[3-4]。分水嶺腦梗死是因腦血管狹窄或閉塞后分水嶺區(qū)腦組織低灌注出現(xiàn)的缺血性卒中，合并貧血的分水嶺腦梗死缺血缺氧更加嚴(yán)重，因此，應(yīng)積極糾正貧血。本文總結(jié)2例分水嶺腦梗死合并貧血患者輸血治療效果，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

病例1：患者男，63歲，因“突發(fā)頭痛12 d，左側(cè)眼瞼下垂4 d”入院。神經(jīng)系統(tǒng)異常體征為：左側(cè)眼瞼下垂，左側(cè)眼球向上、向下、內(nèi)收活動受限，雙側(cè)瞳孔不等大，左側(cè)瞳孔直徑5.5 mm，對光反射消失，右側(cè)瞳孔直徑3.0 mm，對光反射靈敏。當(dāng)?shù)蒯t(yī)院頭顱腦血管造影(CTA)提示左側(cè)頸內(nèi)動脈交通段動脈瘤，考慮該動脈瘤為患者左側(cè)動眼神經(jīng)麻痹致病原因。既往史：20余年前因創(chuàng)傷行右側(cè)手臂截肢術(shù)，10余年前患者因食道癌行下段食管及部分胃切除手術(shù)。入院檢驗：血紅蛋白72 g/L，平均紅細胞體積55.10 fL，促紅細胞生成素72.37 mIU/mL，血清維生素B12、葉酸、鐵蛋白正常。住院第2天行腦血管數(shù)字減影血管造影術(shù)(DSA)檢查證實左側(cè)頸內(nèi)動脈交通段動脈瘤，瘤體大小約7.8 mm×5.2 mm×4.4 mm，分葉狀，形態(tài)不規(guī)則，可見多個子瘤，提示該動脈瘤破裂風(fēng)險極高。完善術(shù)前準(zhǔn)備及給予O型懸浮紅細胞1 U(200 mL)糾正貧血。在全身麻醉下行支架輔助彈簧圈栓塞術(shù)治療動脈瘤，術(shù)中支架(支架：LVIS 4.5 mm×20.0 mm)打開不完全出現(xiàn)支架內(nèi)血栓形成，致左側(cè)頸內(nèi)動脈交通段閉塞，補救治療后血管未再通，經(jīng)右側(cè)頸總動脈造影提示右側(cè)大腦前動脈通過前交通動脈向左側(cè)大腦前動脈和左側(cè)大腦中動脈完全代償，患者麻醉蘇醒后神經(jīng)系統(tǒng)體征較術(shù)前沒有變化。術(shù)后第2天夜間患者嘔吐2次，次日晨間主治醫(yī)生查看患者發(fā)現(xiàn)患者無言語，右下肢無自主活動。當(dāng)時神經(jīng)系統(tǒng)查體：意識嗜睡，混合型失語，口角左偏，伸舌不能，眼部體征同前，右下肢肌力0級，肌張力正常，雙側(cè)病理征陰性。美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)評分20分，頭顱CT檢查提示左側(cè)半球大腦分水嶺腦梗死，見圖1。治療：繼續(xù)阿司匹林腸溶片、氯吡格雷片、依達拉奉注射液等藥物治療，靜脈羥乙基淀粉1 000 mL擴容，每日共補液2 500 mL，保障足夠攝入量，患者神經(jīng)系統(tǒng)癥狀無變化。復(fù)查血常規(guī)：血紅蛋白88 g/L，紅細胞比積0.294，平均紅細胞體積60.00 fL；再次申請O型懸浮紅細胞1.5 U(300 mL)輸血治療，同時繼續(xù)擴容治療。在輸血第2天患者病情出現(xiàn)好轉(zhuǎn)，NIHSS評分13分。復(fù)查血常規(guī)：血紅蛋白96 g/L，紅細胞比積0.328，平均紅細胞體積63.30 fL。繼續(xù)補液及藥物治療，聯(lián)合康復(fù)治療12 d后患者NIHSS評分5分，出院3個月后電話隨訪改良Rankin評分量表(mRS)評分1分。

A：DSA三維圖示左側(cè)頸內(nèi)動脈交通段動脈瘤；B：支架半釋放下動脈瘤相對栓塞致密；C：支架完全釋放后左側(cè)頸內(nèi)動脈交通段閉塞；D：右側(cè)頸動脈造影示前交通動脈開放，雙側(cè)大腦前動脈、大腦中動脈顯影良好；E～H：病情加重后頭顱CT示左側(cè)大腦分水嶺腦梗死。

病例2：患者女，67歲，因“陣發(fā)性左側(cè)肢體麻木、無力3 d”入院。既往史：高血壓病史11年，最高血壓180/110 mm Hg，既往服用氨氯地平控制血壓，血壓控制尚可；長期食欲差，飲食少，1年前胃鏡檢查提示慢性胃竇炎。住院期間患者精神逐漸變差，出現(xiàn)左側(cè)肢體無力，查體：意識嗜睡，精神差，言語尚清，口角及伸舌較入院無明顯變化，左上肢肌力2級(入院4級)，左下肢肌力3級(入院4級)，右側(cè)肢體肌力正常，左側(cè)巴氏征陽性。NIHSS評分8分。入院檢驗：血紅蛋白67 g/L(參考值115～150 g/L)，促紅細胞生成素169.43 mIU/mL(參考值4.3～29.0 mIU/mL)，維生素B12、葉酸、鐵蛋白正常，其他檢驗無異常。入院磁共振成像(MRI)報告提示右側(cè)側(cè)腦室旁散在小斑狀急性腦梗死灶，磁共振血管成像(MRA)提示右側(cè)大腦中動脈M1段狹窄及部分分支閉塞(圖2)。治療：阿司匹林、氯吡格雷片、阿托伐他汀、擴容補液、對癥治療2 d病情無變化。后輸注O型懸浮紅細胞2 U(400 mL)，輸血后第2天患者，精神有好轉(zhuǎn)，神志嗜睡，左上肢肌力4級、左下肢肌力4級、雙側(cè)病理征陰性。NIHSS評分2分，繼續(xù)補液及營養(yǎng)支持治療，完善DSA檢查提示患者左側(cè)大腦中動脈M1段閉塞，左側(cè)大腦前動脈軟膜支和增生的毛細血管向右側(cè)大腦中動脈區(qū)部分代償供血，見圖2。

A～D：磁共振DWI序列示右側(cè)大腦半球多發(fā)腦梗死，考慮分水嶺腦梗死；E：MRA示右側(cè)大腦中動脈閉塞可能；F～G：右側(cè)頸動脈造影示右側(cè)大腦中動脈M1段閉塞，左側(cè)大腦前動脈軟膜支和增生的毛細血管向右側(cè)大腦中動脈區(qū)代償供血。

2 討 論

貧血與腦血管事件存在明確的相關(guān)性[5]，因為血紅蛋白、組織氧輸送、中樞神經(jīng)系統(tǒng)之前存在直接的聯(lián)系。對于急性缺血性卒中，貧血程度和卒中嚴(yán)重程度呈正相關(guān)[6]，合并貧血的卒中患者住院期間并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率更高[7]，且隨訪期缺血性卒中合并貧血患者的致殘率和卒中復(fù)發(fā)率也更高[8-9]。此外，鐮刀細胞性貧血以反復(fù)發(fā)作的缺血再灌注損傷為特征，是兒童卒中的常見原因，其終生卒中風(fēng)險為25%～30%[10]，其中75%為缺血性卒中[11]。缺鐵性貧血已作為缺血性卒中的發(fā)病因素，證據(jù)表明缺鐵性貧血與兒童短暫性腦缺血發(fā)作和缺血性卒中明顯相關(guān)，其相對風(fēng)險比為3.8倍[12]。因此，貧血是腦卒中的危險因素，貧血也可以預(yù)測急性缺血性卒中患者的短期和長期預(yù)后。

貧血作為卒中的危險因素的機制尚不完全清楚，主要有以下幾種可能機制：(1)動脈粥樣硬化性卒中多有血管狹窄基礎(chǔ)，貧血引起攜氧能力下降，加重腦組織缺血缺氧，易引起分水嶺腦梗死[13]。(2)貧血被認為是一種高動力狀態(tài)，可能破壞血管內(nèi)皮導(dǎo)致血栓形成，以及血流增加和湍流可能導(dǎo)致該血栓遷移[14]，從而產(chǎn)生動脈間栓塞。(3)缺鐵性貧血常見促紅細胞生成素水平增高，促紅細胞生成素可與巨核細胞表面的血小板生成素受體相互作用，導(dǎo)致巨核細胞增殖，引起繼發(fā)性反應(yīng)性血小板增多[15]，出現(xiàn)高凝狀態(tài)。(4)紅細胞變形性改變可能通過氧容量變化或血流異常損害腦組織氧輸送，在缺氧條件下發(fā)生與炎癥相關(guān)的內(nèi)皮功能障礙導(dǎo)致缺血性腦組織損傷[16]。總之，貧血導(dǎo)致血容量過多、腦血管擴張，以維持恒定的氧輸送和腦代謝率，當(dāng)腦組織代謝需求增加、腦血流量減少等將腦氧輸送降至臨界閾值以下，打破貧血和缺氧之間的平衡作用，就會出現(xiàn)或加重缺血性卒中[17]。

卒中合并貧血的患者住院并發(fā)癥發(fā)生率更高[18]，包括肺部感染、消化道出血、血栓形成等，同時貧血可誘發(fā)多種疾病而增加死亡風(fēng)險，如充血性心力衰竭、慢性腎病等。因此，對于卒中合并貧血患者應(yīng)該給予積極糾正貧血。一項腦梗死合并貧血患者的回顧性研究發(fā)現(xiàn)，其中分水嶺腦梗死占比70%，經(jīng)擴容和糾正貧血治療后，其住院第7、14天NIHSS評分比沒有擴容和糾正貧血的患者更低，預(yù)后更好[19]。對于缺血性卒中合并中重度貧血，早期輸注濃縮紅細胞糾正貧血能夠降低致死率和致殘率，輸血同樣可以改善腦出血后貧血患者的結(jié)局[20]，但貧血的治療目標(biāo)尚無明確結(jié)論[21]。對于缺血性卒中，促紅細胞生成素可通過減少自由基、減輕炎性反應(yīng)、促進血管生成等復(fù)雜的方式發(fā)揮其神經(jīng)保護作用[22]，利用促紅細胞生成素的神經(jīng)保護和造血特性可能是腦梗死合并貧血的治療選擇，但目前無臨床效益數(shù)據(jù)[23]。

綜上所述，貧血是缺血性卒中的危險因素，其作用機制尚不明確。對于缺血性卒中合并貧血的患者，在治療卒中的同時，需積極糾正貧血，特別是分水嶺腦梗死，擴容治療聯(lián)合輸血是更好的治療選擇。