HAMD與SDS區分抑郁癥嚴重程度的準確性研究*

劉寶燕,趙 晉,鄭 冬

(重慶市精神衛生中心歌樂山院區精神科 400036)

抑郁癥又稱抑郁障礙，其主要臨床特征為明顯而持久的情緒低落、興趣減退等，是心境障礙中最主要的類型之一[1]。據流行病學調查顯示，國內抑郁癥患病率高達3.3%，其自殺死亡率為15%～25%，已成為危害人類健康的重要疾病[2]。國際疾病分類標準第10版(international statistical classification of diseases injuries and causes of death 10th revision，ICD-10)為我國目前精神科臨床工作中使用最為頻繁的診斷系統之一，可作為區分抑郁發作和復發性抑郁障礙輕度、中度和重度的判定標準[3]。但目前臨床工作中很少對抑郁嚴重程度做出區分，原因之一可能為臨床醫生對區分抑郁嚴重程度不重視，認為病情程度對治療方案和措施的影響不大；此外，還可能是依據滿足的條目數做出嚴重程度的區分較為模糊，主觀隨意性大，缺乏量化工具[4-5]。為尋找合適的區分抑郁嚴重程度的量表工具，本文就不同抑郁評定量表對區分抑郁嚴重程度的準確性進行研究比較，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年9月至2019年9月本院收治的162例抑郁癥患者為研究對象。納入標準：(1)均符合中國精神障礙分類方案與診斷標準[6]中提出的抑郁癥診斷標準；(2)年齡18～65歲；(3)小學及以上受教育程度；(4)無明顯智能障礙，能夠理解量表內容；(5)患者或其家屬知情同意，簽署知情同意書。排除標準：(1)合并嚴重腦血管、造血系統等功能障礙者；(2)合并心、肺、腎、肝等嚴重器質性病變者；(3)配合度較差，不能完成或不能遵守本試驗要求的受試者；(4)妊娠、哺乳期婦女。所有患者采用ICD-10評估患者抑郁癥嚴重程度，并以此結果為金標準，將其分為輕度抑郁組(46例)、中度抑郁組(62例)、重度抑郁組(54例)。3組一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。本研究獲得本院醫學倫理委員會批準。

表1 3組一般資料比較

1.2 方法

1.2.1ICD-10[7]

(1)癥狀判定：癥狀持續至少2周，且排除其他精神疾病。典型癥狀：①心境低落；②興趣和愉悅感喪失；③精力不濟或疲勞感。常見癥狀：①注意力降低；②自我評價降低；③自罪觀念和無價值感；④悲觀；⑤自傷或自殺觀念/行為；⑥睡眠障礙；⑦食欲下降。(2)嚴重程度判定。輕度抑郁：2條及以上典型癥狀+2條及以上常見癥狀。中度抑郁：2條及以上典型癥狀+3條及以上常見癥狀。重度抑郁：3條及以上典型癥狀+4條及以上常見癥狀。

所有患者均經具有豐富臨床經驗的高年資醫師嚴格按照ICD-10的條目標準進行抑郁癥程度的區分。在研究開始前反復對這幾位高年資醫師進行一致性培訓并計算kappa值，在kappa值達到0.9以上再進行相關研究。在對滿足抑郁癥的診斷標準的患者按照ICD-10的條目標準進行抑郁嚴重程度的區分時，須有兩名經過一致性培訓的高年資醫師同時在場且對評定的病情嚴重程度無異議。

1.2.2自評抑郁量表評分(self-rating depression scale，SDS)[8]

由20個陳述句構成，按照1～4級評分。每個條目均按 1、2、3、4 的順序評分，從無或偶爾為“1”、有時為“2”、 經常為“3”和總是如此為“4”。量表中10項陳述使用正性詞，要求反序計分，10項陳述使用負性詞，按 1～4分評分，總分0～80分。≤52分為無抑郁；53～62分為輕度抑郁；63～72分為中度抑郁；≥73分為重度抑郁。量表經檢驗顯示具有良好的信效度，Cronbach′s α系數為0.842，重測信度相關系數為0.809。

1.2.3漢密爾頓抑郁量表評分(Hamilton depression scale，HAMD)[9]

量表共包含17項條目，評分越高表明抑郁病情越重，0～7分為無抑郁癥狀，8～17分為輕度抑郁，18～24分為中度抑郁，25～52分為重度抑郁。量表具有較高的內部一致性，Cronbach′s α系數為0.810，重測信度相關系數大于0.8，靈敏度和特異度都超過0.8。

1.2.4觀察指標

比較3組SDS、HAMD評分，觀察兩種評分方式對抑郁患者輕、中、重病情程度的判定結果，分析SDS、HAMD評分與ICD-10評估病情程度的一致性。

1.3 統計學處理

2 結 果

2.1 3組SDS、HAMD評分比較

SDS、HAMD評分隨患者抑郁程度加重而明顯增加，差異有統計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 3組SDS、HAMD評分比較分)

2.2 SDS評分與ICD-10評估抑郁癥病情嚴重程度的一致性分析

SDS評分診斷輕、中、重度抑郁的靈敏度分別為0.696、0.597、0.519，特異度分別為0.681、0.830、0.898，準確率分別為0.685、0.741、0.772，陽性預測值分別為0.464、0.685、0.718，陰性預測值分別為0.849、0.769、0.789，與ICD-10評估結果一致性檢驗的Kappa值分別為0.327、0.438、0.448，見表3。

表3 SDS評分與ICD-10評估抑郁癥病情嚴重程度的一致性分析(n)

2.3 HAMD評分與ICD-10評估抑郁癥病情嚴重程度的一致性分析

HAMD評分診斷輕、中、重度抑郁的靈敏度分別為0.848、0.855、0.667，特異度分別為0.862、0.880、0.944，準確率分別為0.858、0.870、0.852，陽性預測值分別為0.709、0.815、0.857，陰性預測值分別為0.935、0.907、0.850，與ICD-10評估結果一致性檢驗的Kappa值分別為0.670、0.728、0.647，見表4。

表4 HAMD評分與ICD-10評估抑郁癥病情嚴重程度的一致性分析(n)

3 討 論

抑郁癥是一種以心境低落為主要特征伴有食欲下降、精力不濟或疲勞感等癥狀的情感性精神障礙，對抑郁癥的嚴重程度做出區分具有重要臨床意義，其不僅可評估患者病情輕重和風險事件如自殺、自傷等的發生率，還可為臨床選擇相應的治療手段和防范措施提供依據[10-13]。目前我國精神科臨床工作使用最為頻繁的3個主要診斷系統為ICD-10、DSM-4和CCMD-3，3個診斷系統對情感障礙的分類和編排有所差異，但3個系統都對抑郁發作和復發性抑郁障礙的嚴重程度做出了一定程度上的區分，除ICD-10外，其余2個系統做出的區分都較為模糊，只有ICD-10是明確以滿足癥狀條目數來作為區分抑郁發作和復發性抑郁障礙輕度、中度和重度的標準。目前臨床主要針對各種常用的抑郁評定量表在診斷抑郁癥中的作用及準確度進行研究，而關于常用抑郁評定量表對區分抑郁嚴重程度準確性的相關研究較少，SDS及HAMD是臨床常用的自評和他評抑郁量表，本研究主要對比二者在區分抑郁癥嚴重程度的準確性。

本研究結果顯示，不同病情嚴重程度組SDS、HAMD評分存在明顯差異，且評分隨病情嚴重程度加重而明顯提高，與胡旭強等[14]研究結果相似。田銀娣等[15]將HAMD的17個項目進行因子分析，認為應該分為抑郁、焦慮軀體化、認知障礙、遲緩等因子，患者心理障礙、軀體問題和情感癥狀是影響HADS最終得分的主要因素。SDS每個條目均根據癥狀程度設置不同分值，患者根據自身發生癥狀的頻率及程度進行打分，避免因表述不清造成的評估誤差，評分可反映患者自覺癥狀輕重。HAMD為醫生評定抑郁程度的專業工具，通過他評方式客觀地評估患者整體狀況，評分能夠較好地反映疾病嚴重程度，評分越高，抑郁程度越嚴重，對評價治療效果、患者恢復情況也具有較好的臨床價值。二者分別從主觀和客觀角度評估抑郁，均能較好地反映其嚴重程度。

本研究結果顯示，SDS得出的癥狀嚴重程度與現有程度劃分標準得出的嚴重程度級別的一致性不高，而HAMD評分的評估價值普遍較SDS高。HALARIS等[16]研究顯示，SDS擁有良好的信效度，能適用于不同人群并便捷地篩查出抑郁癥患者，因此，對抑郁癥的理論研究和干預治療具有價值；但SDS中部分負面感受在正常人群遇到逆境時也會明顯存在，即自評問卷的嚴重程度是相對普通人負面感受而言，劃界值和嚴重程度也是在普通人群中按得分分布確定的。而臨床判斷情緒癥狀的嚴重程度，需參考同類患者的癥狀水平，癥狀存在的時間長短、出現的先后順序，同時評估癥狀對患者心理功能的影響程度等，是一個全面且相當復雜的評估過程[17-18]。自評抑郁量表與臨床專業的評定工具在設計上即存在不同，SDS作為常用的抑郁自評量表主要關注患者自覺癥狀，劉夢楠[19]研究顯示，自評量表僅反映患者最近1周癥狀的頻度，相對簡單，自評與專業評估結果所說的“嚴重程度”并不是一個概念，不應混淆。本研究也得出SDS對抑郁癥嚴重程度的評估存在一定偏頗，臨床在應用SDS的同時，最好結合其他抑郁量表共同使用，并謹慎對待量表得分，提高評估的準確性；而HAMD評估條目較為客觀，避免患者主觀因素影響，作為臨床專業評估抑郁癥狀的常用工具，可較為全面地評估患者癥狀程度、時間及對軀體的影響，對判定患者病情嚴重程度具有更高的臨床價值。

綜上所述，HAMD較SDS對區分抑郁癥嚴重程度的準確性更高，臨床應合理結合使用抑郁量表，增強評估的準確性。