兩種內固定對AO分型43-A型脛骨骨折的治療效果評價

李濤

脛骨骨折是比較常見的骨折類型，其中遠端骨折占比8.3%以上，在全身骨折中屬于比較典型的高能量損傷。對脛骨的解剖結構進行分析，發現小腿前內側局部軟組織覆蓋深度淺，血供較差，因而臨床治療難度較大。臨床研究中，將接骨板治療作為AO分型43-C型脛骨遠端骨折（完全關節外骨折）的標準治療術式[1]。在AO分型43-A型脛骨遠端關節外骨折中，可供選擇的治療手段有更多，包括外固定支架、經皮微創接骨板（minimally invasive percutaneous plate osteosynthesis，MIPPO）技術、專家級髓內釘（expert tibial intramedullary nail，ETN）等。目前，國內外研究對AO分型43-A型脛骨遠端骨折的治療更傾向于內固定治療，認為內固定手術相比外固定穩定效果更好，且能夠保證患者肢體活動度，可避免術后并發癥發生風險[2]。而對于采取哪種內固定手段治療更具優勢，目前并沒有統一定論。針對上述情況，本次研究將兩種內固定技術MIPPO、ETN對比應用在AO分型43-A型脛骨骨折的治療中，分析其應用價值。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院2019年12月—2020年11月收治的76例AO分型43-A型脛骨骨折患者進行研究，以隨機數字表法分組，各38例。A組，男30例，女8例，年齡26～60歲，平均（40.3±3.6）歲；AO分型：A1型12例，A2型19例，A3型7例；B組，男31例，女7例，年齡27～68歲，平均（40.7±4.0）歲；AO分型：A1型12例，A2型18例，A3型8例；研究經醫院倫理委員會批準。分組資料差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

納入標準：均為新發創傷；經CT、X線等臨床綜合檢查確診脛骨骨折；AO分型為43-A型脛骨骨折；發病位置為單側下肢中下段；患者入院時意識清晰，可正常溝通；符合內固定治療指征；患者、家屬簽訂知情同意書。

排除標準：多發性骨折；陳舊性或病理性骨折；肝腎、心臟等重要人體臟器功能衰竭者；合并大面積感染或皮膚、軟組織缺損者；凝血功能障礙者；老年性骨質疏松等不符合本研究手術治療指征者。

1.2 方法

所有患者入院后均實施完善的輔助檢查，確診脛骨骨折，經AO分型確定為43-A分型。閉合性骨折者，直接實施跟骨牽引制動，并采取消腫止痛等對癥治療。開放性骨折患者現徹底清創，后實施跟骨牽引制動及對癥治療。根據骨折類型、骨折嚴重程度及軟組織損傷情況，選擇固定方式。本次研究納入的患者，經綜合評估后，軟組織損傷程度在0～2度內，損傷位置符合內固定指征，因此，選擇MIPPO或ETN內固定技術治療。

A組：采用MIPPO技術治療，器械購自廈門大博穎精醫療器械公司。術前實施椎管內麻醉或全身麻醉，患者取平臥位。先對合并腓骨骨折患者進行切開復位接骨板固定，以穩定踝關節。后根據骨折的形態及軟組織損傷情況，選擇合適的接骨板置于脛骨遠端內外側。其中A3型粉碎性骨折患者，需建立皮下隧道，實施軸向牽引，糾正短縮及旋轉的骨結構，以最大限度恢復力線。在C型臂X線透視下，對解剖結構復位效果進行觀察，滿意后，自皮下隧道將接骨板橋接后固定。對于A1及A2型骨折，使用克氏針固定骨折斷端，并使用點狀復位鉗經皮撬撥或者鉗夾方式，結合切開復位方式，將骨折斷端解剖結構最大限度復位。期間，可根據實際需要，借助拉力螺釘或者接骨板進行加壓固定。最后，經皮下隧道置入接骨板，并使用3～4枚雙皮質螺釘分別將骨折兩端固定。

B組：實施ETN治療，器械購自廈門大博穎精醫療器械公司。合并腓骨骨折者固定方法參照A組。麻醉方法及手術體位同A組，在脛骨結節偏內側取縱切口，將髕韌帶向外側拉。協助患者關節保持90°屈曲，在脛骨近端斜坡處開口，對骨折斷端進行牽引復位。將導針插入并充分擴髓，選擇合適長度的ETN，在C型臂X線下觀察髓內釘遠端位置，處于踝關節平面上1～2 cm，位于髓腔中央為滿意，若未在髓腔中央，則需要借助4 mm直徑的斯氏針作為阻擋釘，將髓內釘推到合適位置。將遠端、近端髓內釘鎖定，將斯氏針拔除，活動患者踝關節，骨折穩定為手術滿意。若骨折部位不穩定，需將一根合適長度的阻擋釘重新擰入斯氏針針道。

兩組患者術后均實施抗感染治療，術后次日指導患者進行床上下肢關節、髖關節活動。

1.3 觀察指標

術中記錄兩組患者手術時間及術中出血量等指標；隨訪半年，記錄骨折臨床愈合時間，判斷標準為：X線片檢查骨折部位形成連續性骨痂，有3 / 4的周徑通過斷端，患處無縱向叩擊痛。術后隨訪半年，評價患者踝關節功能恢復情況，以美國足踝外科協會（American association of ankle surgery，AOFAS）前足評分評估，總分100分，優：＞90分，良：75～90分，可：50～74分，差：＜50分；對兩組患者術后并發癥發生情況進行統計，包括畸形愈合、骨折延遲愈合、傷口感染[3]。

1.4 統計學分析

以SPSS 22.0統計學軟件對比數據。以（±s）描述計量資料，采用t檢驗；以（n，%）描述計數資料，采用χ2檢驗。P＜0.05，對比差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組手術及預后指標對比

A組手術時間較B組短（P＜0.05），兩組術中出血量對比差異無統計學意義（P＞0.05）；兩組骨折臨床愈合時間及踝關節AOFAS評分對比差異無統計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組手術及預后指標對比（±s）

表1 兩組手術及預后指標對比（±s）

組別 例數 手術時間（min） 術中出血量（mL） 骨折臨床愈合時間（d） AOFAS評分（分）A組 38 100.2±15.3 125.6±25.0 120.3±20.3 88.6±7.6 B組 38 116.0±17.2 123.8±22.9 125.1±23.8 90.5±6.7 t值 - 4.231 0.327 0.946 1.156 P值 - 0.000 0.744 0.348 0.251

2.2 兩組患者術后并發癥對比

術后并發癥對比，A組總發生率與B組相比差異無統計學意義（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組患者術后并發癥對比

3 討論

對于臨床AO分型43-A分型脛骨骨折患者來說，手術治療的目標是盡量恢復骨折部位的解剖結構，保證踝關節穩定，促進骨折良性愈合，保證關節活動度，規避并發癥發生風險[4-5]。MIPPO技術的應用，可以盡量減少手術對患者機體的創傷，因而并發癥風險極大降低，這種治療方式也逐漸應用在臨床治療中。近些年來的研究中，將髓內釘閉合復位作為脛骨干骨折的治療“金標準”，這種治療方式對脛骨斷端的血供影響小，手術創傷也較小，還可發揮較好的軸心固定效果[6]。ETN技術的應用，極大的縮短了遠端鎖定及主釘尾端之間的距離，采取多平面、多方位的綜合鎖定模式，并利用髓內釘阻擋釘，可保證髓內釘牢固的位于髓腔中央部位，因此可保證中下段脛骨骨折的穩定性，可避免畸形愈合。

針對MIPPO技術和ETN技術在AO分型43-A型脛骨骨折中的應用效果，本次研究進行了對比分析。其中，MIPPO技術是一種較為典型的微創治療方法，該技術采取經皮微創操作，將鋼板置入骨折斷端，可最大限度的減少對軟組織的損傷，因而可降低并發癥發生風險。這種技術應用中，保證盡量避免骨折斷端過度暴露，減少直接接觸面積，使用接骨板妥善固定，以保證骨折斷端恢復較好的生物學結構[7]。為后續的骨折斷端生物力學功能恢復提供充足的條件，還減少了由于骨穿動脈及滋養動脈被破壞而造成的切口感染情況，手術安全性高。同時，根據臨床實踐顯示[8]，MIPPO內固定方式接骨板跨過骨折部位較長，因而可極大的降低骨折部位螺釘的密度，單位內承受的應力少，避免接骨板應力集中對骨折愈合造成影響。手術中，骨折斷端軟組織破壞小，局部血供不受影響，也是保證骨折斷端盡早愈合的必要條件。但從這種手術治療方式看，由于復位過程不能直視，因而對術者的操作要求高。且術后骨性愈合后，還需要將內固定物取出，因而術中需要注意對骨折斷端進行有效保護。目前，臨床研究認為，MIPPO技術在以往內固定治療基礎上進行了改進及補充，主要應用在各種高能量損傷導致的粉碎性骨折及閉合性骨折當中[9]。手術時機以患者病情穩定，骨折有效復位，骨膜外周軟組織及骨折血運等指征均符合手術指征后，可采取MIPPO技術治療。

髓內釘技術是另外一種臨床常用的內固定治療方法。交鎖髓內釘的應用，可以縮短遠端鎖釘孔及近端側同髓內釘距離，因而可保證髓內釘到達骨折遠近端深度，可保證骨折斷端穩定性，有利于術后愈合[10]。ETN技術在傳統的髓內釘治療基礎上進行改進，在手術治療過程中，首先獲得良好的骨折復位，并在牽引基礎上，盡量恢復骨折斷端解剖結構[11]。再利用擴髓保證最大直徑及最堅強的髓內釘置入，可充分保證骨折部位穩定性，還可防止斷釘情況發生。手術過程中，對合并腓骨骨折患者，需要進行妥善固定，目的是保證髓內釘穩定性，并避免術后畸形愈合發生。綜合兩種內固定治療方式，在手術過程中，對于較大骨塊或分離較多的骨折類型時，可采取ETN技術治療后，再實施MIPPO治療[12-13]。并在手術過程中盡量實施有效的輔助復位，并盡量保留骨外膜下的小血管網，充分保證骨折愈合效果。

本次研究結果顯示，手術相關指標對比，A組手術時間較B組短（P＜0.05），兩組術中出血量對比差異無統計學意義（P＞0.05）；從手術指標上看，MIPPO手術時間略長，但與ETN術中出血量無太大的差異，因而認為兩種內固定方式對患者骨折斷端的損傷均較小，手術安全性高。預后指標對比，兩組骨折臨床愈合時間、踝關節AOFAS評分對比差異無統計學意義（P＞0.05）。從骨折斷端愈合效果及踝關節功能恢復程度看，兩種內固定方式均可達到較好的骨折復位及愈合效果，預后均較好。術后并發癥對比，A組總發生率2.6%與B組的7.9%相比差異無統計學意義（χ2=1.056，P=0.304）。手術并發癥發生情況，兩種內固定方式的安全性均可得到有效保證。

綜上，在AO分型43-A型脛骨骨折的治療中，MIPPO及ETN兩種內固定技術均可獲得較好的臨床治療療效。在AO分型43-A型脛骨骨折的治療中，可根據患者具體情況及患者需求，確定應用MIPPO及ETN哪一種內固定治療手段。