自制約束帶對頸椎后路手術預防胸肋部壓力性損傷的研究

毛林奇 江云

2016年，美國壓瘡咨詢委員會（national pressure ulcer advisory panel，NPUAP）將壓瘡更名為壓力性損傷。指發生在皮膚和/或潛在皮下軟組織的局限性損傷，通常發生在骨隆突處或皮膚與醫療設備接觸處[1]。手術體位引起的壓力性損傷一直是手術室護理中的重點環節。術中壓力性損傷發生率是衡量手術室護理質量的重要指標之一。研究表明，在70 mmHg的壓力下，局部組織持續受壓2 h以上即能造成不可逆的損害[2]。對于俯臥位手術而言，俯臥位時間代表了受壓部位所受壓力持續時間[3]。頸椎后路手術通常采用俯臥位，患者胸肋部皮膚組織受手術的方式，時間，術者的操作，手術器械等各種外在因素的影響，長時間固定受壓，容易造成局部血液循環受阻，組織持續缺血缺氧，容易引起不同程度的壓力性損傷[4]。由于頸椎后路手術的患者是壓力性損傷發生的高危人群[2]，普通傳統的上肢約束方式，約束時不僅容易造成約束帶的松脫，而且會增強局部組織的壓力和摩擦力[5]。傳統的固定法對護理人員的經驗要求較高，不合理的安置部位、不恰當的松緊程度不僅影響體位固定的效果，還容易造成患者皮膚的損傷。約束時雙上肢力量無法達到平衡，容易使已約束好的體位發生變動，延長約束所需時間；特別是特殊體型的患者，無法調節的約束帶缺乏更好地約束和舒適性[6]。為了更好的減輕因上肢約束帶對皮膚造成的損傷，加強患者的舒適性，安置的時效性，適用的靈活性，通過自制上肢約束帶的設計，探討在頸椎后路手術中對胸肋部皮膚壓力性損傷的應用效果。

1 對象與方法

1.1 研究對象

本研究選取了2019年2月—2020年5月行頸椎后路手術的80例患者。納入標準：（1）胸肋部皮膚完好；（2）雙側肢體活動無障礙；（3）患者知情同意并自愿參與研究。對照組和試驗組按隨機1：1配比，每組40例。兩組患者性別、年齡、BMI、手術時間差異無統計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 方法

（1）對照組：采用普通傳統的約束方式進行雙上肢約束（見圖1），將20 cm×50 cm的包布沿寬邊對折，將肘關節置于布巾正中，前后布巾對齊，置于胸肋部與體位墊間。（2）試驗組：采用自制的雙上肢約束帶進行約束（見圖2、圖3），俯臥后，患者的雙上肢直接包裹于約束帶兩側的兩片式袖狀包布中，包布中空，內置海綿軟墊，可根據患者臂圍大小，任意調整雙側上臂的維度，約束帶的松緊度進行雙上肢的約束。

圖1 普通上肢約束帶約束方式

圖2 自制上肢約束帶設計圖

圖3 自制上肢約束帶約束方式

1.3 觀察指標

胸肋部受壓皮膚損傷的情況，約束帶造成皮膚凹痕的深度情況以及約束帶造成皮膚凹痕消退的時間。

1.4 評價標準

（1）根據NPUAP 2007年壓瘡分期[1]，觀察胸肋部受壓皮膚顏色：術后翻身，即刻由外科醫生、麻醉醫生和手術護士三方共同評定。分為正常；輕度發紅；明顯發紅；青紫或硬結；水泡或破潰。

（2）約束帶造成的皮膚凹痕深度：術后翻身，即刻由外科醫生和手術護士選擇胸肋部皮膚凹痕最深處分別使用電子袖珍深度尺進行測量評定。分為壓痕深度≤1 mm；壓痕深度在1＜X≤2 mm；壓痕深度在2＜X≤3 mm；壓痕深度在3＜X≤4 m m以及壓痕深度＞4 m m的皮膚壓痕。

（3）約束帶造成皮膚凹痕消退的時間：通過觀察翻身后≤15 min、15~30min（不包含15 min）、30~45min（不包含30 min）、45~60min（不包含45 min）和＞60 min，5個時間段受壓部位約束帶引起的凹痕恢復情況。

1.5 統計學方法

采用SPSS 17.0 統計學軟件進行數據分析處理。計量資料用（±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗。計數資料表示為（n，%），采用χ2檢驗（不校正），等級資料對比采取秩和檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者術后胸肋部皮損情況比較

試驗組膚色輕度發紅的患者高于對照組，明顯發紅的患者低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。試驗組無青紫或硬結，水泡或破潰表現的壓力性損傷。見表2。試驗組患者術后胸肋部受壓皮膚膚色正常的患者增長了 23%，輕度發紅的情況降低了 35%。

表2 兩組患者術后約束帶引起皮膚凹痕深度比較（例）

2.2 兩組患者約束帶引起皮膚凹痕深度比較

試驗組受壓皮膚≤2 mm深度的凹痕患者高于對照組，＞3 mm深度的凹痕患者低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者約束帶引起皮膚凹痕深度比較（例）

2.3 兩組患者術后約束帶凹痕消退時間比較

數據顯示，試驗組約束帶凹痕在30 min內消退的患者高于對照組，凹痕消退時間＞30 min的患者，對照組高于試驗組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表4。30 min 內約束帶凹痕消退的患者數量下降了 45%。

表4 兩組患者約束帶凹痕消退時間比較（例）

3 討論

壓力性損傷是臨床護理的三大并發癥之一。因手術體位引起的壓力性損傷占手術室安全隱患的第4位[7]。《手術室護理實踐指南（2019）版》首次將“住院手術患者術中皮膚壓力性損傷發生率”作為手術室質量控制指標之一[8]。

在頸椎后路手術中，患者通常采用俯臥位，胸肋部長時間受壓，是壓力性損傷的好發部位[9]，在手術過程中，隨著手術體位的改變，受手術時間和術者外力（敲打、牽引）操作以及大重量手術器械所施加的壓力[10]，不同程度上加大了胸肋部皮膚與約束帶以及體位墊之間的摩擦，正常毛細血管壓力為I6～32 mmHg，當受壓部位壓力持續高于毛細血管壓力時，容易導致毛細血管血流阻斷致使組織缺血、缺氧引起壓力性損傷。壓力性損傷發生和壓力強弱及受壓時間有關，壓力越強，受壓時間越長，越容易導致壓力性損傷發生[11]。倘若患者過于消瘦或者肥胖，則更容易引起因手術體位安置不合理造成的壓力性損傷[12]。因此在頸椎后路手術中預防胸肋部皮膚壓力性損傷是十分必要的。

實驗結果表明，在使用自制的雙上肢約束帶進行約束時，患者術后翻身，胸肋部受壓皮膚輕度發紅的情況降低了35%，膚色正常的患者增長了23%，無Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期的壓力性損傷表現。與此同時，自制的上肢約束帶，通過約束方式的改變，術后患者胸肋部的皮膚無約束帶受壓痕跡的患者達到10%，約束帶凹痕深度＜2 mm的患者減少了20%，約束帶凹痕深度＞3 mm的患者減少了35%。在大多數患者中，使用自制的上肢約束帶約束后，在30 min內，約束帶使用痕跡消退的患者數量降低了45%。普通傳統的上肢約束帶，布質厚實且缺乏透氣性，采用防水面料，柔韌度不佳。尤其是約束帶的外周為了確保可以重復使用，防止破損、撕裂等現象的發生，特別對外周進行鎖邊的加固設計，導致約束帶局部堅硬、不平整。約束患者后，由于約束帶的堆積是造成胸肋部受壓皮膚壓力性損傷表現最主要的原因之一。自制的上肢約束帶采用純棉的材質制作，整體平整柔軟無褶皺，透氣性佳，采用多層次回形縫合設計。減小了普通傳統約束方式對皮膚組織的壓力、摩擦力；減輕了術中施加的剪力，降低了胸肋部皮膚的壓力性損傷。普通傳統的約束方式，約束帶包裹肘關節后置入胸肋部與體位墊間，約束帶大面積堆積在患者胸肋部，縮小了胸肋部與體位墊之間的受力面積，增加了胸肋部的壓力。自制約束帶約束雙上肢后，解除了約束帶堆積的現象，避免胸肋部受壓，增大了胸肋部與體位墊間的受力面積，分散了胸前的壓力和摩擦力，使壓力和摩擦力合理的分布在體位墊上，緩解了胸肋部壓力性損傷的狀況[13-14]。自制的約束帶根據患者的手術方案和個人體型、雙上肢圍度等情況，既可安置于患者的前胸，避免與體位墊直接的接觸，造成皮膚與體位墊之間不必要的粘連，又可安置于患者的背部，改變了單一的約束方式，約束方法簡單便捷，無需隨體位調整重新進行約束，對護理人員體位安置的護理經驗要求低，解決了因雙側力量不平衡重新安置體位后反復檢查受壓皮膚情況的現象。大大縮短了體位安置的時間，節約了體位安置的人力資源分配。同時不影響術者的手術皮膚消毒范圍。由于約束帶的可調節設計，滿足了不同患者的約束要求，靈活性強，舒適度高。約束帶還增強了胸部與上臂間的壓力，避免了手術過程中因體位改變或移動而導致的約束帶堆積、松脫和雙上肢下垂、扭曲、受壓，神經受損等現象的發生。

綜上所述，手術患者在頸椎后路手術中使用自制的上肢約束帶，可降低胸肋部皮膚的壓力性損傷。