羅笑容教授從肝脾論治配合推拿治療小兒抽動癥臨證經驗

林曉紅　溫曉瑩　陳秀梅

【摘要】總結羅笑容名老中醫從肝脾兩臟辨治配合小兒推拿手法治療小兒多發性抽動癥的臨床經驗。羅笑容教授認為抽動癥發病根本與五臟失調相關，其中以肝為核心，與脾關系最為密切，標為風痰。辨證考慮脾虛肝旺、風痰內擾，治以疏肝健脾、化痰熄風為法，方用四逆散、四君子湯合溫膽湯，配合抑木扶土小兒推拿手法，內服外治以調和陰陽，可明顯緩解患兒抽動癥狀，取得良好的療效。

【關鍵詞】脾虛肝旺;抑木扶土;小兒推拿;多發性抽動癥;羅笑容

【中圖分類號】R249.2/.7 【文獻標志碼】 A【文章編號】1007-8517（2021）23-0081-04

Professor Luo Xiaorong's Clinical Experience in Treating Infantile

Tics from Liver and Spleen Combined with Manipulation

LIN Xiaohong^1，2WEN Xiaoying^1，2CHEN Xiumei^1，2*

1. Luo Xiaorong Renowed Doctor's Studio of Guangdong Provincial Hospital

of traditional Chinese medicine， Guangdong Province， Guangzhou 510120， China;

2.The Second Affiliated Hospital of Guangzhou University of traditional Chinese

medicine， Guangdong Province， Guangzhou 510120， China

Abstract：Summarize the clinical experience of Luo Xiaorong， a well-known veteran TCM doctor， in treating children with Tourette syndrome through differentiating treatment from liver and spleen combined with manipulation in children. Professor Luo believes that the onset of tics is fundamentally related to the imbalance of the five internal organs， which liver is the core， closest to the spleen， which manifestation is wind and phlegm.She considers syndrome differentiation is spleen deficiency and liver prosperity， wind and phlegm attacking internally，which is treated by soothing the liver and strengthening the spleen， eliminating phlegm and extinguishing wind. The prescription can use Sini Powder， Sijunzi Decoction and Gallbladder-Warming Decoction，combined with manipulation in children to restrain the wood and support the earth，using internal and external treatment at the same time to harmonize Yin and Yang， which can significantly relieve the children's tic symptoms， achieving good therapeutic effect.

Key words：Spleen Deficiency and Liver Prosperity; Restrain the Wood and Support the Earth; Manipulation in Children; Tourette Syndrome;Luo Xiaorong

羅笑容教授，生于中醫世家，祖輩幾代行醫，在嶺南享有盛譽。羅笑容教授幼承庭訓，投身中醫，對中醫兒科有很獨到的見解，從事兒科臨床醫、教、研工作60多年，現為廣東省中醫院主任醫師，主任導師，兒科學術帶頭人，1993年被廣東省人民政府授予“省名中醫”稱號，為第三批全國老中醫藥專家學術經驗繼承指導老師。筆者有幸侍診于旁，受益良多，其治療小兒常見病多發病有著豐富的經驗，現將其從肝脾論治配合小兒推拿治療兒童抽動障礙的經驗介紹如下。

小兒多發性抽動癥（ Multiple tics，MT） 又稱為Tourette 綜合征或抽動-穢語綜合征（ Tourette syndrome，TS），起病于兒童和青少年時期，是一種常見的復雜的神經精神障礙性疾病。發病以男性多見，常在4～12歲起病，少數患兒至青春期后可自行緩解，部分延續至成人。其臨床特征為不自主、突發、快速反復的肌肉抽動，抽動涉及1個或多個部位，如眨眼、斜視、皺鼻、噘嘴、努嘴、搖頭、縮頸、聳肩、甩臂、伸臂、腹肌抽動、扭動肢體等。有時抽動同時伴有暴發性、不自主異常發聲或穢語，發聲表現為喉鳴聲、吼叫聲，甚至轉為刻板咒罵和污穢詞語;可繼發精神行為異常及心理障礙，如強迫觀念、注意力渙散、學習困難、性情急躁等^[1]。本病病程較長，起病緩慢難以治療，病情反復容易波動。不寐疲勞、焦慮緊張時容易加重，放松愉悅時減輕。嚴重影響患兒正常的生活和學習及身心健康，給家庭帶來沉重的精神負擔。且其發病率呈逐年增長趨勢^[2]。目前發病原因及機制尚不清楚，西醫^[3]認為本病發病多與遺傳、神經遞質失衡，精神心理、代謝紊亂等有關。目前西醫治療為口服抗精神病類藥物如多巴胺受體阻滯劑，如氟哌啶醇、匹莫齊特、泰必利，以及α2-腎上腺素能受體激動劑如可樂定等藥物^[4]，需長時間服藥，且容易因嗜睡、頭暈、乏力、心動過速、排尿困難及椎體外系反應等不良反應出現而減藥、停藥甚至終止治療。

中醫古籍中并無抽動癥一詞的記載，但有過相似癥狀的描述。根據其臨床特點，可將本病歸于“痙證”“痙風”“肝風證”“慢驚風”“抽搐證”“瘛疭”等范疇^[5]。中醫學多認為抽動癥的病因與先天稟賦不足、內傷飲食、外感六淫、病后失養、產傷、窒息及情志失調等因素相關^[6]。中醫認為其在于臟腑功能失調，標為風痰，虛實皆可見，多種病機并存，往往比較復雜。

1 從肝脾兩臟入手論治小兒抽動癥

1.1 病理特點 小兒為純陽之體，亦為稚陰稚陽，陰陽相對不足，容易失調。肝常有余，肝易興奮、激動、多動恣意，陽動有余，而陰靜不足^[7]。肝主筋，其華在爪，開竅于目，主疏泄、調達氣機。肝屬木，木生風，肝為風臟?！端貑枴吩唬骸帮L勝則動”“風勝乃搖”“諸風掉眩，皆屬于肝”。肝與風氣相通，肝病可動風，發生皺眉、擠眉弄眼、縮鼻、張口等以動為特征的癥狀和證候?，F代生活節奏快壓力大，競爭激烈，兒童要承受來自學習、生活、家庭以及社會的壓力，家長過度溺愛，只重視智商的教育，忽略情商和逆商，加之課業負擔、電子游戲、電視網絡等不良因素影響，兒童日益情緒化，心理承受能力差^[8]?？煽偨Y為情志失調，肝氣郁結，失于疏泄，氣機郁滯，久而化火生風，肝風內動。脾主肌肉四肢，為后天之本，脾主運化，為氣血生化之源。小兒本就脾常不足，如若飲食偏嗜不節，脾失健運，不能運化水谷精微，聚而成痰，郁久化熱動風，風痰上擾頭竅，而致頻頻眨眼、努嘴、搖頭等。如今社會小兒過食肥甘厚味、生冷、寒涼之品，濫用抗生素，亦令脾益虛損，土虛木乘風動而見抽動。

1.2 病因病機 羅笑容教授認為抽動癥病因與先天稟賦不足、五志化火、過食肥甘、外感六淫或臟腑功能受損有關，病機涉及五臟，核心責之于“肝”，與心脾肺腎相關，其中與脾關系最為密切^[9]。其本為臟腑功能失調，標為風痰，虛實并見，多種病機共存。肝為剛臟，藏魂，主藏血，體陰而用陽，喜條達，主疏泄，其氣主動主升，為風木之臟，“其聲為呼，在變動為握”。小兒肝常有余，若肝陰不足，肝陽偏亢，肝風內動，則見頭面抽動、搖頭扭頸、肢體搖動等。脾藏意，屬土，為至陰之臟，小兒脾常不足，易為飲食所傷，或他病及脾，氣血生化無源，四肢肌肉失于濡養，則肌肉攣縮，出現努嘴、嘴角抽動、腹肌抽動等。脾虛肝亢，“脾土虛弱，清者難升，濁者難降，留中滯膈，凝聚為痰”^[10]即脾虛生痰;“脾土虛弱，肝木乘之”^[11]，土虛木亢，肝亢生風，風痰相生，合邪流竄經絡脈道，出現肢體多部位的反復發作性抽動。風痰是主要的病理因素，其中以風為主，風為陽邪，其性開泄，易襲陽位，其性善行而數變，風從內生，風盛則動。因此辨證從風論治，以肝為中心，肝風內動、脾虛生痰是抽動癥的主要病機。

1.3 治法方藥 抽動癥雖癥狀表現各異，羅笑容教授認為其以“肝”為主，與脾密切相關，脾虛肝旺為基本病機，提出治療應“扶土抑木”，以平肝熄風健脾為法，臨床治療多應用四逆散合四君子湯合溫膽湯。方中有柴胡、芍藥、枳實、甘草、黨參、茯苓、白術、半夏、陳皮、竹茹。方用四逆散疏肝解郁、調和肝脾，四君子湯益氣健脾，溫膽湯理氣化痰、和胃利膽。其中取柴胡入肝膽經，疏解肝郁，透邪外出;白芍養血斂陰柔肝，調暢肝氣;佐以枳實理氣解郁破結;半夏辛溫，燥濕化痰和胃;陳皮性溫，加強理氣化痰之功;茯苓、白術健脾滲濕，以杜生痰之源;其中竹茹性偏寒，如脾虛痰濁稍甚，可改為姜竹茹，避免傷脾亦可加強燥濕化痰之力。若胸悶痰多可加石菖蒲、郁金化痰開竅;頻頻抽動肝風明顯，可加天麻、鉤藤、木瓜平肝柔肝熄風;心煩夢多痰熱擾心神者，宜予浮小麥、遠志、龍骨寧心安神。除辨證給藥外，還可結合抽動部位和伴隨癥狀，局部對癥用藥，如眨眼、皺眉可予白芷、蟬蛻、白蒺藜;擤鼻酌加辛夷花、蒼耳子疏風通竅;搖頭可用天麻平肝熄風;縮脖子可加葛根解肌;肢體抽動可予木瓜、伸筋草舒筋活絡;腹肌抽動者用芍藥甘草緩急舒筋;喉中發聲、清喉者可加玄參、射干、僵蠶清熱利咽;伴失眠者可加酸棗仁、合歡皮、何首烏養心安神;伴注意力不集中可用遠志、益智仁寧心定志;伴多動癥可酌加龍骨、珍珠母平肝潛陽。用藥時還可酌情使用動物類“熄風”藥，如地龍、僵蠶、蟬蛻等，但注意其寒涼之性，慎過量而傷脾。

2 抑木扶土推拿法治療小兒抽動癥

小兒推拿以中醫整體觀念為基礎，遵從陰陽五行、臟腑經絡等學說，運用推、拿、點、揉、按、掐、摩等手法刺激特定的穴位或經絡，使經絡暢通、氣血調和，達到恢復臟腑功能、燮理陰陽的作用^[12]。小兒推拿手法具有輕快柔和、平穩著實的特點，綠色安全無副作用，患兒容易接受，可實現良性的刺激。我科小兒推拿在羅笑容教授從肝脾兩臟辨證論治抽動癥的基礎上，提出抑木扶土推拿法治療脾虛肝旺型小兒抽動癥。抑木是通過清肝經手法達到平肝疏肝的作用;扶土是通過補益脾土起到益氣健脾的作用。推拿處方具體如下：補脾經500次，清肝經300次，補腎經300次，頭部四法各100次，拿揉風池、肩井各100次，推頸后三線各100次，揉肝俞、脾俞、腎俞各100次，捏脊5遍。補脾經益氣健脾化痰;清肝經平抑肝木、疏肝調氣;補腎經滋水涵木、養肝柔肝;揉肝脾腎俞調節臟腑氣機;拿揉風池、肩井、推頸后三線疏風通利局部經絡肌理;頭部四法鎮靜安神、寧心定志;捏脊健脾補腎、調理臟腑陰陽氣血。根據抽動具體癥狀隨時調整穴位，放松局部肌肉，疏通經絡，緩解癥狀，臨床多能奏效。

3 驗案舉隅

患兒，男，4歲半，2018年5月16日初診。主訴：發現不自主皺眉、縮鼻2月余。兩個月前患兒無明顯誘因開始出現不自主皺眉、縮鼻，現至我院門診就診，癥見：頻發皺眉、縮鼻、舔衣、發聲，無甩手、腹肌抽動，注意力不集中，多動，脾氣暴躁，納可，睡眠可，二便調。查體：神清，精神可，面色萎黃，氣池紫暗，舌質淡，舌尖稍紅，苔白膩，脈滑。咽充血陰性，心肺聽診正常。西醫診斷為抽動障礙;中醫診斷為肝風，辨證屬脾虛肝旺、風痰內擾，治以疏肝健脾，祛風化痰，清熱安神為法。中藥處方：黨參10 g，茯苓10 g，白術10 g，炙甘草10? g，柴胡5? g，白芍10 g，陳皮3 g，法半夏6 g，竹茹10 g，鉤藤5 g，牡蠣15 g，石菖蒲5? g （先煎），蜜遠志（炙遠志）3 g，地龍6 g。水煎服，日1劑，早晚溫服，共7劑。推拿處方：清補脾200次，清肺平肝300次，頭部四法各100次，揉人中、承漿各100次，揉足三里100次，推天柱骨100次，拿揉風池、肩井各100次，擦肺俞（紅）、按揉肝俞、脾俞、腎俞各100次，揉太沖100次，共6次。6月24日復診，偶吸吮手指，皺眉、縮鼻、舔衣、發聲等抽動癥狀消失，就診時因外感咳嗽3天，予中藥調方純中醫治療后咳嗽治愈，無抽動發作。隨訪1年，抽動無復發。

按：患兒平素脾氣暴躁，情志過極，面色萎黃，氣池紫暗，脾胃虛弱，土不制木，土虛木乘，脾虛肝旺，痰生風動，而見頻發皺眉、縮鼻、舔衣、發聲抽動，注意力不集中為心肝火旺，心神不寧;結合舌質淡，舌尖稍紅，苔白膩，脈滑，辨為脾虛肝旺，兼有心火之證。羅笑容教授用四君子、四逆散合溫膽湯化裁以疏肝解郁、健脾化痰、祛風通絡，酌加清熱平肝養心之品。其中四君子湯益氣健脾化痰;柴胡疏肝解郁退熱，白芍柔肝斂肝;法夏、陳皮此二陳理氣健脾，燥濕化痰;竹茹化痰，清心除煩;鉤藤配合血肉有情之品的地龍，清熱平肝、息風止痙之效佳;牡蠣平肝潛陽，重鎮安神;石菖蒲、蜜遠志祛痰開竅，安神益智。小兒推拿辨證用穴，清補脾經平補、配合揉足三里以健脾化痰;清肝經、揉太沖平抑肝木，疏肝解郁;揉肝脾腎俞調節臟腑氣機;拿揉風池、肩井疏風通利經絡;頭部四法，揉人中、承漿以鎮靜安神，寧心定志;配合清肺經、擦肺俞利肺經以克木。中藥內服，推拿外治，效如桴鼓。

4 結語

多發性抽動癥患兒免疫力較低，病程長，癥狀容易反復，若治療不及時，部分癥狀可持續至成年，對患兒學習、工作、生活及身心健康產生不良影響。羅笑容教授遵從萬全“肝常有余，脾常不足”的理論，肝為風木之臟，主藏血，體陰而用陽，主疏泄，肝有余則動風肢搖;脾為后天氣血生化之本，脾虛生痰，土虛木乘，風痰相生，辨證考慮脾虛肝旺、風痰內擾，治以疏肝健脾、化痰熄風為法，配合抑木扶土推拿法內服外治綜合治療，以達到陰陽調和，在我院臨床實踐中廣泛應用，療效穩定可靠。

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（收稿日期：2021-04-08 編輯：陶希睿）