三維質量評價模式對前列腺癌術后尿失禁患者控尿功能及生活質量的影響*

樊榮， 蔣玉梅， 李磊， 高慧敏

(西安交通大學第一附屬醫院 泌尿外科， 陜西 西安 710061)

前列腺癌是嚴重威脅我國男性健康的泌尿系統惡性腫瘤，流行病學調查研究報告表明前列腺癌的發病率呈上升趨勢[1～2]，前列腺根治切除術是治療前列腺癌的重要方式，雖然療效確切、可改善患者遠期生存率，但是術后患者體內雄激素水平會明顯降低，如何改善患者的術后不良反應是臨床關注的熱點[3]。有研究表明患者對疾病的認知較少，缺乏術后自我康復技能，常規術后管理模式工作事項模糊，缺乏深入性及可行性的指導流程，是引起不良反應發生的主要原因[4]。三維質量評價管理模式是通過構建“結構—過程—結果”的相關框架[5]，在此框架內以線性關系對術后管理服務項目進行延伸，憑借三種理論框架內容相互促進提高對術后患者的管理，從而降低患者術后的不良反應，使患者體內雄激素水平升高[6]。另外，手術的創傷性可引起機體產生應激反應，血清皮質醇(Cor)是垂體前葉促腎上腺皮質分泌的一種應激激素，其水平變化決定于應激反應程度。本研究選取38例前列腺癌術后尿失禁患者采用三維質量評價管理模式，并選取同期38例術后采取常規術后管理患者進行對照，探討三維質量評價管理模式對前列腺癌術后尿失禁患者自尊程度、控尿功能、生活質量及cor水平的影響，為改善前列腺癌術后尿失禁患者控尿功能及生活質量提供依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年2月—2019年6月收治的76例前列腺癌術后尿失禁男性患者，年齡49～73歲，平均(61.84±6.83)歲。根據術后管理模式均分為對照組和觀察組，對照組采用常規術后管理模式、觀察組采用三維質量評價管理模式；對照組患者年齡49～74歲，平均(61.79±6.27)歲；觀察組患者年齡48～73歲，平均(61.84±6.83)歲。2組患者年齡比較，差異無統計學意義(P>0.05)。所有患者家屬均知情并簽訂知情協議書，本研究均符合《赫爾辛基宣言》相關要求。納入標準：(1)經病理學診斷證明患者患有前列腺癌并采取手術治療，符合暫時性尿失禁的診斷標準(在打噴嚏、咳嗽、大便等可引起腹壓升高的動作時 ，偶爾發生尿失禁)；(2)既往無精神病者。排除認知功能障礙及溝通障礙患者。

1.2 治療方法

對照組患者采取常規術后管理每日排空膀胱后接受1次膀胱治療儀治療，每次治療時間為30 min，周期為1個月；同時采用建立個人檔案及發放相關知識手冊，并進行電話隨訪或社區隨訪。觀察組在對照組的基礎上采取三維質量評價[7]模式：(1)結構，按照三維質量評價模式的組成結構進行責任體系構建、設置專管醫務人員、通過科內主管護師及以上或主治醫師及以上人員進行工作輔助、納入營養專業學科醫務人員進行飲食指，同時進行術后管理項目結構評估，設置隨訪流程、信息系統、隨訪辦公室，最后進行延續醫院-家庭鏈式管理過程評估，出院前收集患者相關家庭信息、健康需求，開展生活質量基線調查，評估患者情緒調節能力；(2)過程，干預發展、鼓勵患者參與康復計劃(個性化)制定、建立微信教育平臺，同時利用微信平臺隨訪，播放關于前列腺癌術后康復保健內容的視頻，公眾號推送康復注意事項，通過運動鍛煉緩解手術后心理痛苦，完成運動計劃后由專管人員督促和指導患者完成，保持每天運動量合理，避免過度勞累；(3)結果，監測患者術后疼痛等級。

1.3 觀察指標

在管理模式實施前及實施1月時，采用自尊量表(SES)、生活質量量表(SF-36)分別評估2組患者的自尊程度及生活質量；于管理模式實施2周時，比較2組患者的尿控有效率；比較管理模式實施前后2組患者的血清皮質醇(Cor)水平。SES量表包括自我價值和自我接納2類，由10個條目組成，4級評分(1級=非常符合、2級=符合、3級=不符合、4級=很不符合，總分區間10～40分)，分值越高自尊程度越高； SF-36量表共8個條目[包括生理功能(PF)、生理職能(RP)、軀體疼痛(BP)、總體健康(GH)、活力(VT)、社會功能(SF)、情感職能(RE)、精神健康(MH)]，分值越高代表生活質量越高；尿控有效率采用尿控功能(UCF)[8]進行判定，控尿率占比越高尿控功能越好，控尿有效標準為在小便前有尿意排尿過程可完全控制；血清Cor水平采用化學發光免疫分析法(chemiluminescence immunoassay，CLIA)測定，正常值138～635 nmol/L。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 SES評分

管理模式實施前，2組患者SES評分比較，差異無統計學意義(P>0.05)；模式實施后，2組患者SES評分均高于模式實施前，且觀察組高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 術后管理模式實施前后2組患者的SES評分比較

2.2 SF-36評分

管理模式實施前，2組患者SF-36總評分比較，差異無統計學意義(P>0.05)；管理模式實施后，2組患者SF-36總評分高于管理模式實施前，且觀察組高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者術后管理模式實施前后的SF-36評分比較

2.3 控尿有效率

結果顯示，管理模式實施2周時，觀察組患者控尿有效率(97.37%)高于對照組(81.58%)，差異有統計學意義(χ2=8.057，P<0.001)。

2.4 血清Cor水平

管理模式實施前，2組患者的血清Cor水平比較，差異無統計學意義(P> 0.05)；管理模式實施后，2組患者血清Cor水平升高，但觀察組明顯低于對照組，差異有統計學意義(P<0.001)。見表3。

表3 2組患者術后管理模式實施前后血清Cor水平

3 討論

前列腺根治切除術是目前臨床醫學中前列腺癌治療中的常見手術方法之一，雖然在該病的治療過程中發揮著重要作用，但它所引起的不良反應也是不容忽視的，如對遠處轉移患者，它的整體療效則不十分顯著。當然也有學者研究發現，因受前列腺癌病情及治療結果不確定因素的影響，患者在術后產生各種負性情緒的概率也相對較高。故為達到更好的治療目的，輔助以臨床術后管理方法顯得十分必要，如基于循證理念的三維質量評價制度[9-10]。

本研究中，三維質量評價制度管理后患者的血清Cor水平及控尿有效率雖得到了很大程度的改善，提示在前列腺癌患者的實施前列腺癌治療的過程中科學、合理的予以基于循證理念的三維質量評價制度能更好的提升其治療與術后管理效能。從2組術后管理方法方式可以得出結論，由于常規術后管理模式在前列腺癌患者的臨床管理過程大多遵循統一、固定的管理流程，其雖然在一定程度上保證看了各項管理(心理、健康宣教、飲食、用藥及功能訓練等)措施有序進行，但卻忽略了個體化因素(如患者病因、臨床表現、治療方法、手術部位等)和管理措施可能存在的缺點。有研究證實，這不僅無法有效的提升患者前列腺癌治療期間的管理質量，對患者預后各項生命體征和機體功能的整體恢復同樣不利[11-12]。

實施不同的術后管理模式后，患者SES評分、SF-36評分均高于術后管理模式實施前，觀察組高于對照組，提示三維質量評價管理模式顯著改善術后患者自尊程度及生活質量。分析原因可能是：(1)該模式基于循證理念，通過對患者前列腺癌治療期間(治療前、治療后)的各項指標與環節的實時評估[13]，能及時發現管理過程中存在的不足并及時進行糾正，使患者得到應有的尊重，增強患者康復信心，提升管理質量[14-17]；(2)基于循證理念的三維質量評價制度主要根據前列腺癌患者的不同臨床特征及病理因素、用藥差異等[18-20]實施針對性管理，即針對不同患者的個體化問題給予具有針對性的循環改進，故其整體管理效能較常規管理模式(如對照組)具有顯著優勢；(3)前列腺癌患者的前列腺癌治療期間[21-23]，尤其是術后機體各項功能均位于消耗狀態，內環境可能存在各種暫時性紊亂，有效維持內環境穩定是確保患者預后效果提升的前提條件[24-25]，而較之于常規管理模式，基于循證理念的三維質量評價制度對患者預后恢復的整體干預力度更大，通過動態生命指標及相關問題多的綜合評估，與實施針對性干預，可有效的降低術后疼痛以及不良情緒狀態[26-27]對患者應激水平產生直接影響，減少機體進一步消耗，避免誘發多種并發癥發生，提升患者的整體預后效能。

綜上所述，在前列腺癌術后干預過程中科學、合理的予以基于循證理念的三維質量評價制度對提升患者自尊，改善血清Cor水平和提升術后尿控功能及生活質量均有幫助，有較好的臨床應用價值。