白血病患者發(fā)生院內(nèi)感染的影響因素及風(fēng)險預(yù)警模型構(gòu)建▲

王石娟 黃思霖 覃麗珍 石夕巧 李 敏 盧昌媛 許 璐 勞永聰

(廣西醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院淋巴血液及兒童腫瘤內(nèi)科，南寧市 530021，電子郵箱：13878167247@163.com)

白血病指的是由于造血干細(xì)胞在分化階段出現(xiàn)分化阻滯、凋亡障礙、克隆增生等情況而引起的血液系統(tǒng)惡性腫瘤疾病[1]，其臨床表現(xiàn)為貧血、出血、感染、發(fā)熱、骨骼疼痛等[2]。白血病患者通常免疫力低下，同時需長期住院化療，這使得其容易發(fā)生院內(nèi)感染[3]。而院內(nèi)感染又會影響患者的治療效果，甚至危及患者的生命[4]。因此，預(yù)防院內(nèi)感染有重要的臨床意義。本研究分析白血病患者發(fā)生院內(nèi)感染的危險因素,并構(gòu)建風(fēng)險預(yù)警模型，旨在為降低白血病患者院內(nèi)感染的發(fā)生率提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2017年1月至2019年12月在我院住院治療的1 112例白血病患者作為研究對象，納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合歐洲白血病免疫學(xué)分型協(xié)作組制定的白血病診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；(2)臨床資料完整；(3)自愿參與本研究并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)存在免疫系統(tǒng)疾??；(2)存在心、肺、肝、腎等重要臟器的功能障礙；(3)不耐受化療。參照原衛(wèi)生部2001年頒布的《院內(nèi)感染診斷標(biāo)準(zhǔn)》[6]，將患者入院時無感染、入院48 h后發(fā)生的感染診斷定義為院內(nèi)感染。以患者住院治療期間是否發(fā)生院內(nèi)感染，將患者分為感染組(114例)和未感染組(998例)。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)同意。

1.2 收集資料 包括年齡、性別、白血病類型、化療持續(xù)時間，感染前是否接受侵入性操作、糖皮質(zhì)激素使用情況，預(yù)防性使用抗菌藥物情況、是否存在肛周疾病，入院時白細(xì)胞計(jì)數(shù)、中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白水平等。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 23.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)或百分比表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。采用多因素Logistic回歸模型分析白血病患者發(fā)生院內(nèi)感染的危險因素并構(gòu)建風(fēng)險預(yù)警模型；采用受試者工作特征(receiver operating characteristic,ROC)曲線評價模型的預(yù)測效果。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 不同特征白血病患者發(fā)生院內(nèi)感染情況 兩組患者的年齡、化療持續(xù)時間、預(yù)防性使用抗菌藥物比例、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)；兩組患者其他指標(biāo)差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者臨床資料的比較[ n(%)]

2.2 白血病患者發(fā)生院內(nèi)感染的影響因素及風(fēng)險預(yù)警模型構(gòu)建 以2.1中具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素為自變量(賦值見表2)，以患者是否發(fā)生院內(nèi)感染(是=1，否=0)為因變量，建立Logistic回歸模型。結(jié)果顯示，年齡≥60歲、化療持續(xù)時間≥7 d、預(yù)防性使用抗菌藥物、白細(xì)胞計(jì)數(shù)<2.0×109/L、中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)<1.0×109/L與白血病患者發(fā)生院內(nèi)感染有關(guān)(均P<0.05)，見表3。白血病患者院內(nèi)感染風(fēng)險預(yù)警模型為P=1/[1+e-(10.859-0.545×X1-0.921×X2-0.482×X3-0.616×X4-0.923×X5)],其中，X1、X2、X3、X4、X5分別代表年齡、化療持續(xù)時間、預(yù)防性使用抗生素、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)；擬合優(yōu)度Hosmer-Leme show檢驗(yàn)顯示χ2=5.224、P=0.288，說明模型擬合度較好。

表2 變量賦值表

表3 Logistic回歸分析結(jié)果

2.3 風(fēng)險預(yù)警模型的預(yù)測效果 計(jì)算樣本的預(yù)測概率,將預(yù)測概率作為檢驗(yàn)變量，將白血病患者是否發(fā)生院內(nèi)感染作為因變量繪制ROC曲線。結(jié)果顯示，ROC曲線下面積為0.927[95%CI(0.899,1.000)，P<0.001]，靈敏度為90.50%，特異度為93.80%。另選取2020年1月至2020年12月在我院就診的320例白血病患者作為驗(yàn)證對象檢驗(yàn)?zāi)Ｐ偷念A(yù)測準(zhǔn)確率，結(jié)果顯示模型的正確預(yù)測率為89.38%(286/320)，見表4。

表4 風(fēng)險預(yù)警模型的預(yù)測效果分析

3 討 論

研究白血病患者院內(nèi)感染的影響因素，對于降低患者院內(nèi)感染的發(fā)生率、改善患者的預(yù)后效果具有重要意義。因此本研究采用Logistic回歸模型分析白血病患者發(fā)生院內(nèi)感染的危險因素并構(gòu)建風(fēng)險預(yù)警模型，旨在為早期預(yù)防白血病患者發(fā)生院內(nèi)感染提供參考依據(jù)。

本研究結(jié)果顯示，年齡≥60歲、化療持續(xù)時間≥7 d、預(yù)防性使用抗菌藥物、白細(xì)胞計(jì)數(shù)<2.0×109/L、中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)<1.0×109/L是白血病患者發(fā)生院內(nèi)感染的影響因素(均P<0.05)。分析原因如下：(1)年齡越大的患者，生理功能衰退越嚴(yán)重、免疫功能越低下，同時患者的皮膚黏膜屏障作用較弱，這使得其對細(xì)菌抵抗力較弱，從而容易發(fā)生感染[7-8]；此外，老年患者往往合并高血壓、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病等慢性疾病，這類患者存在長期的脂代謝異常，導(dǎo)致機(jī)體各組織中脂質(zhì)過多或過少，從而影響機(jī)體功能，表現(xiàn)為營養(yǎng)不良與免疫力下降，因此更易發(fā)生感染[9]。老年患者的骨髓造血功能較年輕人恢復(fù)得更慢，使得老年患者的化療耐受性較低[10]；加之老年患者化療后骨髓抑制期變長，中性粒細(xì)胞數(shù)目長期處于低水平，容易導(dǎo)致發(fā)生感染[11-12]。(2)化療是治療白血病最常用的手段之一，其能提高白血病患者的生存率。但隨著化療時間的增加，患者對于化療藥物的耐受性會變差[13-15]，且化療藥物會嚴(yán)重?fù)p害骨髓造血功能，導(dǎo)致中性粒細(xì)胞數(shù)目快速下降，使得機(jī)體處于粒細(xì)胞缺乏狀態(tài)，從而導(dǎo)致機(jī)體免疫功能下降，容易發(fā)生感染[16]。(3)預(yù)防性使用抗菌藥物在抑制或殺死病原菌的同時也會抑制或殺死正常的菌群，導(dǎo)致菌群失調(diào)性真菌感染[17]。(4)對于白細(xì)胞計(jì)數(shù)較高的患者，確診后通常會立即給予小劑量化療藥物治療，以達(dá)到降低白細(xì)胞數(shù)目的目的[19]，當(dāng)白細(xì)胞數(shù)目降低至正常水平時再進(jìn)行強(qiáng)化化療，但白細(xì)胞數(shù)目快速降低可導(dǎo)致機(jī)體耐受性下降，容易發(fā)生感染[20]。此外，化療會造成白血病患者的中性粒細(xì)胞數(shù)目減少，使得粒細(xì)胞的吞噬作用、趨化作用相對降低，導(dǎo)致感染發(fā)生率升高[21]。針對以上影響因素，筆者結(jié)合臨床工作實(shí)際，提出以下相關(guān)護(hù)理對策：(1)對于高危易感的患者，應(yīng)加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理、嚴(yán)格無菌操作，如果醫(yī)療資源允許，可以盡量將高危易感患者安置于無菌病房中。(2)遵醫(yī)囑嚴(yán)格執(zhí)行抗菌藥物的使用原則，化療后及時使用粒細(xì)胞刺激因子，使骨髓抑制時間縮短，機(jī)體抗感染能力提高。(3)囑患者化療期間多攝入富含蛋白質(zhì)、維生素的食物，以改善營養(yǎng)狀況，從而增強(qiáng)免疫力。

本研究還根據(jù)危險因素分析結(jié)果構(gòu)建了白血病患者發(fā)生院內(nèi)感染的風(fēng)險預(yù)警模型，并采用ROC曲線檢驗(yàn)?zāi)Ｐ偷念A(yù)測效果。結(jié)果顯示，風(fēng)險預(yù)警模型的曲線下面積為0.927(P<0.05)，靈敏度為90.50%，特異度為93.80%；將樣本數(shù)據(jù)代入風(fēng)險預(yù)警模型進(jìn)行預(yù)測，發(fā)現(xiàn)模型的正確預(yù)測率為89.13%，以上結(jié)果均提示該模型預(yù)測效果較好，或可為臨床早期評估白血病患者發(fā)生院內(nèi)感染提供參考。然而由于納入因素較少，仍需進(jìn)一步研究以證實(shí)該模型的效能。

綜上所述，年齡≥60歲、化療持續(xù)時間≥7 d、預(yù)防性使用抗菌藥物、白細(xì)胞計(jì)數(shù)<2.0×109/L、中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)<1.0×109/L是白血病患者發(fā)生院內(nèi)感染的危險因素。故此需對白血病患者加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理、嚴(yán)格無菌操作，盡量縮短患者的住院時間，謹(jǐn)遵醫(yī)囑使用抗菌藥物，鼓勵其多攝入營養(yǎng)物質(zhì)以增強(qiáng)抵抗力。此外，本研究所構(gòu)建的風(fēng)險預(yù)警模型，能有效評估白血病患者院內(nèi)感染發(fā)生風(fēng)險，或可為臨床早期干預(yù)提供參考。