房樹人繪畫測驗在1例糖尿病合并壞死性筋膜炎伴重度焦慮患者中的應用

彭婷，陶靜，劉清華，張靜，高玲玲

（1.華中科技大學同濟醫學院附屬同濟醫院，湖北 武漢 430030；2.中國科學院心理研究所，北京 100101）

壞死性筋膜炎(necrotizing fasciitis，NF)是一種進展迅速、以皮下組織及筋膜組織壞死為特征的嚴重軟組織感染性疾病[1]。NF雖然發病率不高，但病死率卻高達約20%[2]，且糖尿病是其常見的致病原因之一[3]。隨著我國糖尿病發病率的上升，糖尿病合并壞死性筋膜炎的患病人數有所增加[4]。糖尿病患者合并心理障礙的現象十分普遍，發生率高達30%～70%[5]。且糖尿病足病患者較無并發癥的糖尿病患者更易發生焦慮和抑郁[6]。心理共病可增加糖尿病患者的風險，導致其自我護理能力降低及預后不良。因此，糖尿病患者的嚴重心理問題亟須醫護人員干預與治療[7]。目前，我國臨床普遍采用心理測評及咨詢等方式收集患者心理相關資料。但單純的心理測量往往忽視了不同患者在文化、認知等方面的差異[8]。房樹人繪畫測驗（housetree-person drawing test，HTPD）是一種心理投射繪畫測驗,通過分析被試者畫出的房子、樹和人，評估其心理特點及可能存在的心理障礙[9]。HTPD目前較多用于1型青少年糖尿病患兒的心理健康咨詢及干預[10]。我科于2019年8月2日收治1例糖尿病合并壞死性筋膜炎伴重度焦慮的患者，通過采用HTPD療法，患者的焦慮得到有效緩解，現將治療過程報道如下。

1 臨床資料

患者男，54歲，因“血糖升高12年，右側大腿皮膚紅腫20天”于2019年8月2日以“糖尿病足”收治于我院。患者既往糖尿病史12年余，血糖控制不佳。入院

查體：體溫38.9℃，心率134次/min，呼吸24次/min，血壓145/90 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），隨機手指血糖23.1 mmol/L。我院糖尿病足傷口專職護士接診后，立即予以傷口評估：患者右下肢小腿至大腿中下段明顯紅腫，皮溫高，皮膚飽滿緊韌，按之有捻發音，觸之有波動感，有觸痛；右大腿中下段可見2.0 cm×0.4 cm的破潰，已結痂，無滲出液；右大腿與右小腿腫脹最明顯處即髕骨上緣上6 cm與髕骨最高點正下緣10 cm處周徑分別為65 cm與41 cm，對側下肢對應處周徑分別為53 cm及32 cm；傷口分泌物培養提示為金黃色葡萄球菌。依據2019版美國感染病學會（Infectious Diseases Society of America，IDSA）指南，將患者評定為重度感染。經完善相關檢查，患者最終被診斷為“糖尿病合并右下肢壞死性筋膜炎”，經一系列抗感染、控制血糖、創面處理、營養支持及心理干預等治療護理后，患者于住院59 d后好轉出院。

2 對癥護理

2.1 抗感染護理患者因傷口重度感染，入院時有高熱。入院后，遵醫囑給予物理降溫及退熱栓納肛降溫，并根據傷口分泌物細菌培養及藥敏試驗結果進行抗生素抗感染治療。

2.2 營養支持患者入院時存在低蛋白血癥、輕度貧血、高血糖等狀況，住院期間，營養師聯合糖尿病專科護士在對其進行全面的營養評估的基礎上制訂了飲食計劃：攝入總熱量20～30 kCal/（kg·d）（1 kCal=4.2 kJ），攝入蛋白質為1.0～1.2 g/(kg·d)，且優質蛋白占比70%～80%；熱量配比按照早餐、午餐、晚餐與睡前3:3:3:1的配置。患者住院期間，營養師與內分泌科醫師根據其進食與營養情況及時調整飲食營養方案。如，感染初期由于患者血清白蛋白30 g/L且進食狀況差，予輸注人血白蛋白和復方氨基酸等進行對癥支持治療，6 d后血清白蛋白升至38.9 g/L。

2.3 控制血糖每日監測血糖8次，入院后給予門冬胰島素（諾和銳）持續皮下泵入的強化降糖方案，并根據患者血糖情況動態調節胰島素泵基礎量及餐前注射劑量。控糖目標設定為：空腹血糖4.4～6.8 mmol/L，非空腹血糖＜9.8 mmol/L。血糖控制達標后，將治療方案調整為長效胰島素聯合口服降糖藥。住院期間，患者血糖控制在達標范圍。

2.4 創面護理糖尿病合并NF具有發病迅速、波及范圍廣、病死率高等特點[2]。創面護理成為本例個案的護理重點，共經歷了4個時期。①治療前期（住院1～10 d）:經內分泌科、創傷外科及血管外科組成的多學科團隊會診后，給予完善檢查、姑息性清創，行膿腫切開引流術。②治療中期（住院11～32 d）:多學科團隊再次會診后，予手術清創、行壞死性筋膜切除術及負壓封閉引流術，術后給予負壓治療結合滴注沖洗持續24 h不間斷引流，維持3周。③治療后期（住院33～58 d）:患者炎癥指標已全部恢復正常，傷口未見膿性分泌物，經多學科團隊評估后，予拔除負壓封閉引流管并進行傷口縫合；同時給予富血小板凝膠治療以促進肉芽生長。④院外隨訪期（59～86 d）：于內分泌科門診持續隨訪，并行富血小板凝膠治療直至傷口痊愈。

3 心理干預

3.1 HTPD的實施患者入院后情緒狀況一直不佳，表現為情緒低落、不愿與人溝通，經常亂發脾氣、對醫護人員諸多挑剔，不配合治療等。入院后第1天，患者焦慮自評量表（Self-rating Anxiety Scale，SAS）評分為70分，提示存在重度焦慮。考慮到患者的情緒狀況已嚴重影響到臨床治療護理工作的開展，經心理咨詢師會診后，擬對其進行HTPD治療。HTPD不僅具有心理測試的最初目的，其本身在實施過程中也是一種心理干預手段[9]。本研究邀請心理工作室接受過房樹人繪畫治療專業培訓的心理咨詢師擔任測試和干預者，并進行了5個步驟的干預。①交流期：保護患者隱私，專科護士配合心理咨詢師，在安靜無人打擾的房間與患者進行交流，每次交流30 min以上。②測試期：測試過程中，指導患者利用提供的鉛筆、橡皮在A4紙上依據自己的想法和喜好任意畫一幅包括房子、樹和人的畫，不限制時間，允許涂改。③觀察期：心理咨詢師觀察并記錄患者的繪畫過程，密切觀察患者在繪畫過程中的情緒狀態、對繪畫測試是合作還是抵制等。④分享期：患者完成繪畫作品后，心理咨詢師通過提問等引導其講解、分享繪畫的思路、感受及作品主題等。如有關房子的問題：你畫的是自己的家嗎？⑤解讀期：心理咨詢師結合臨床經驗與患者的實際情況對其作品進行專業心理評估與分析，解讀患者的內心，并鼓勵患者通過繪畫宣泄情緒，增加患者的信任感；同時針對負面情緒給予及時干預。

3.2 HTPD結果呈現結合患者的多學科診療進程，本文重點介紹心理干預過程中最具代表性的3個時間點，即治療前期(入院第10天,手術前）、治療中期（入院第32天，負壓封閉引流結束、傷口縫合前）及治療后期（入院第57天，出院前1天）。該例患者各階段HTPD結果描述詳見表1及圖1-3。

圖1 治療前期HTPD繪畫內容

表1 1例糖尿病合并壞死性筋膜炎伴重度焦慮患者不同階段HTPD結果描述

3.3 HTPD結果分析及干預

3.3.1 治療前期

3.3.1.1 繪畫分析與現狀解讀①繪畫分析。圖畫中房、樹、人和錢包比例不當。腿和錢包的比例最大，表明患者當前非常在意自己的腿和治療費用，內心感覺很壓抑。圖中房子沒有窗戶。窗戶象征接收外界信息的開放程度。沒有窗戶代表患者選擇性地接收外界信息，也表明其對自身現狀的回避。圖中樹干瘦長，表明患者住院期間適應能力差，生活較不穩定；且樹枝不連貫，意味著患者可能對身邊的人有較強的敵意。畫中看不到一個完整的人，只畫了一條腿，表明患者沒有完整的自我，情緒低落，自我認同感低，有嚴重的心理困擾。錢包和刀是圖畫中的附加物品，進一步體現了患者對疾病的憤怒和恐懼、不愿面對疾病的態度及對治療費用的憂慮。內心的多重煎熬使患者出現了心理障礙。②現狀解讀。患者目前最大的心理負擔是對疾病的恐懼、逃避以及對治療費用的憂慮。行為上則表現為時而暴躁時而冷漠不語，對他人十分挑剔、不配合治療，經常失眠。

圖2 治療中期HTPD繪畫內容

圖3 治療后期HTPD繪畫內容

3.3.1.2 干預措施及效果此階段以改變患者的疾病認知和增強心理韌性為主要目的。治療師逐漸走進患者心靈深處，對其進行開導，幫助其發泄，引導患者正視自己目前的困境并幫助其建立康復信心，進而逐漸走出心理陰影。認知行為干預和支持性心理干預可使患者更深入地了解自身疾病，避免胡亂猜想疾病結局或無限放大心中的恐懼。咨詢過程中及時解答患者的疑問，不可回避或給予模棱兩可的回答進行敷衍，指導患者通過放松訓練、冥想、聽舒緩音樂等措施緩解焦慮。同時，鼓勵家屬多關心、陪伴患者，給予其支持及心理撫慰。醫護人員盡量滿足患者的合理化需求，并通過多渠道幫助患者籌集住院費用。科室多次組織食品（如營養品等）和水果贈送活動，并協助患者進行“水滴籌”的認證，最終籌款近2萬元。第1次干預后，患者治療依從性明顯增強，能主動配合各種醫護操作，對他人也更加包容，亂發脾氣的次數有所減少，失眠有所緩解，但仍較少主動與他人溝通。

3.3.2 治療中期

3.3.2.1 繪畫分析與現狀解讀①繪畫分析。圖中呈現了一個整體的人形，說明患者有了對自我的認知，開始慢慢接受患病的自己。但圖畫中人的線條由虛線構成，不連貫，說明患者內心仍不安定，無忍耐性，失去與現實的接觸，有些無力感、缺乏安全感。人面向右側，臂往前伸，是向外界尋求幫助的姿態，符合畫者現狀。畫面給人的整體感覺壓抑、敏感、沖動、防御性較強。房子沒有底線，表明患者無能為力的狀態。與治療前期的繪畫相比，房子上添了兩扇窗戶，門也變大了且居中。可見，患者在主動與人交流及接受現實方面有所進步。圖中的樹畫得非常對稱，而且樹枝是整齊修剪過的，說明患者有些強迫癥傾向。此階段患者處于一種比較脆弱敏感和矛盾的時期，對未來既害怕又期待。②現狀解讀。患者此階段最主要的心理問題是因治療過程漫長、長時間無法回歸家庭而出現焦慮、壓抑、缺乏安全感以及對未來的迷茫無助感。

3.3.2.2 干預措施及效果此階段以角色重塑為主要目的。心理治療師在溝通過程中幫助患者跳出自身的思維局限，使其意識到自身的錯誤認知，并不斷進行糾正和恢復，最終達到心理平衡，能夠以積極向上、健康的思維重新認識和接納自己，重拾對生活的信心和希望。①認知行為干預：告知患者已成功渡過治療關鍵期，使其認識到傷口愈合需要一個過程，而其在治療中的角色轉變可縮短傷口愈合時間，鼓勵其配合治療護理，并參與飲食及運動康復計劃的制訂。護士每天督促并鼓勵患者，促進其自我認同感提升。②支持性心理干預：鼓勵患者多表達，將壓抑的情緒釋放出來；并鼓勵其通過發展興趣愛好體驗生活樂趣，進而從壓抑的個人世界中脫離出來。患者之前愛好下棋，因此我們在病區中找到與其志趣相投的棋友兼病友，為他們提供棋具，鼓勵他們在下棋的過程中多溝通，促進患者逐漸打開心門。經過第2次繪畫干預，患者開始主動接觸外界，會與醫護人員及病友聊天說笑，可以平靜地與人談論自己的病情，并能與病友分享自己的患病經歷和心得感悟。

3.3.3 治療后期

3.3.3.1 繪畫分析與現狀解讀①繪畫分析。此次繪畫中的人更加具體，說明患者對自己有了更進一步的定位。畫中人的面部表情很詳細，正在微笑，意味著患者內心是祥和、愉悅的。但人的衣服上畫了口袋，說明患者有一定的依賴性，可能是住院時間較長，與社會有了一段時間的脫離造成的。房子也畫得非常詳細，可以看到里面的家具。房子上的煙囪正在冒煙，說明家里在做飯；表明患者非常渴望得到家人的關心，希望有一個溫馨的家。樹梢呈一種努力向上挺拔的姿勢，說明患者對生活有追求、有理想。②現狀解讀。最后一次測試可以看到患者的焦慮情緒已基本消失，心情是愉悅的。

3.3.3.2 干預措施及效果此階段的干預目標是制訂完善的出院計劃。在患者出院前，對其及家屬的相關知識技能（如傷口護理、足部自我管理、糖尿病飲食及運動、胰島素注射技術等）進行評價，并針對薄弱點給予強化指導，通過提供圖文并茂的健康宣教手冊和糖尿病飲食日記本等，幫助患者盡快回歸家庭和社會。同時，囑家屬出院后多包容和關心患者，注意其心理變化并及時發現問題。提供科室隨訪電話，提醒其出現問題及時咨詢，并督促患者完成后期門診復查。患者出院2周后如期至糖尿病足門診隨訪，其間心情平和，能主動與他人打招呼，睡眠狀況良好，能與家人和諧相處。

4 結合HTPD開展針對性護理的體會

HTPD是通過畫者、咨詢師及作品三者的互動，呈現、宣泄和修通畫者負面情緒及心理沖突的方法。HTPD作為一種有效的心理評估和干預手段，近幾十年在臨床心理干預中逐漸被應用和發展[11]。對于本例糖尿病合并大面積壞死性筋膜炎伴嚴重焦慮個案，HTPD很好地呈現了患者各方面的心理狀況，使焦慮情緒評估更加全面，且在后續的表達性繪畫治療中也取得了較好的干預效果。可見，HTPD對于患者的身心康復都起到積極促進作用。①HTPD可幫助臨床護士深入了解患者的內心世界，有助于護患溝通的突破。且繪畫的表達方式比傳統意義的溝通更容易被患者接受。隨著治療推進，患者由最初的防備、不愿溝通、拒絕治療，到逐漸敞開心扉、能夠接納自己和他人。②治療過程中，患者內心的焦慮情緒和無意識心理沖突均可通過繪畫展現出來。這些沒有對錯之分的圖畫可讓患者逐漸放下心理戒備，加之心理治療師及時、持續的引導，患者原本焦慮、恐懼、逃避的心態得以逐漸調整，最終能積極面對疾病，重拾戰勝疾病的信心，笑對生活。③糖尿病是慢性代謝性疾病，也是一種身心疾病，心理情緒與機體疾病互相影響，容易形成惡性循環。而積極有效的心理干預和家庭支持是幫助患者重建信心、打破惡性循環的關鍵。希望該例個案總結能對今后的糖尿病患者心理干預提供一些借鑒參考。