胸腹腔鏡聯合食管癌根治術后空腸造口營養管腸內營養支持的臨床價值

范珍珍 喬夢瑤 李瑩方 喬朋麗

鄭州大學第一附屬醫院 1)胸外科 2)普外科 鄭州 450052

食管癌是一種常見的上消化道惡性腫瘤，發病年齡多在40歲以上，進行性吞咽困難是主要的臨床表現[1]。胸腹腔鏡聯合食管癌根治術因具有創傷小、出血量少、術后患者恢復快等優勢，已成為目前治療食管癌的主要手段[2]。由于食管癌患者多呈負氮平衡狀態，手術又可加重患者的營養不良程度，故術后腸內營養支持(enteral nutrition,EN)對改善患者的營養狀況和預后至關重要[3]。鼻十二指腸營養管和空腸造口營養管是行EN支持常用的兩種途徑。本研究采用信封分組法分組，以比較兩種EN支持途徑對胸腹腔鏡聯合食管癌根治術后營養支持的臨床應用價值。

1 資料與方法

1.1一般資料選取2018-09—2020-09我市某三甲醫院行胸腹腔鏡聯合食管癌根治術后實施EN支持的103例患者，采用信封法分為鼻十二指腸營養管組(鼻腸營養管組，51例)和空腸造口營養管組(空腸營養管組，52例)。納入標準：均由同一組醫師成功實施胸腹腔鏡聯合食管癌切除術。排除標準：術前接受過放療、化療的患者，以及患有嚴重精神疾病，心、肝、腎等影響蛋白質合成疾病的患者。患者均簽訂知情同意書，并經院倫理委員會審批。

1.2方法鼻腸營養管組：選用揚州國康醫療科技有限公司的CH-10鼻腸管。完成食管癌根治手術后，術者通過腹壁輔助切口用手引導巡回護士(或麻醉師)由鼻腔將鼻腸管送入十二指腸，并妥善固定。空腸營養管組：選用復爾凱醫藥有限公司的FIcoare空腸營養管。完成食管癌根治手術后，腹腔鏡下通過腹壁戳孔，采用穿刺法將空腸營養管置入在空腸上段，并妥善固定。2組均于術后第1天經營養管泵入適量0.9% 氯化鈉溶液，注意查看管道有無外滲。術后第2天可應用輸液泵12～24 h均勻持續輸注。注意循序漸進，先輸注稀釋一倍的37℃的營養液和日需量的1/4。然后根據患者的耐受情況逐漸增加濃度和速率，3～4 d內達到全量的營養液[4]。每次輸入結束后，用溫開水沖洗營養管，避免堵塞。定期觀察鼻咽處黏膜和腹壁戳口處的皮膚狀況，做好管道標記。

1.3觀察指標(1)依據插管舒適度簡化舒適狀況量表(GCQ)評價插管舒適度(無不適、輕度可受、難以忍受3個維度)。(2)營養干預前和干預后，檢測患者的營養指標水平(清蛋白、總蛋白水平和總淋巴細胞計數)。(3)肛門排氣時間、住院時間、帶管營養支持時間，以及營養支持期間的并發癥。

2 結果

2.1基線資料空腸營養管組52例，其中男25例，女27例；年齡(52.29±4.21)歲。鱗癌34例，腺癌18例。鼻腸營養管組51例，其中男26例，女25例；年齡(52.34±4.23)歲。鱗癌32例，腺癌19例。2組患者的基線資料差異無統計學意義(P>0.05)。

2.2插管舒適度空腸營養管組患者的無不適和輕度可受例數多于鼻腸營養管組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 2組患者的舒適度比較(例)

2.3營養指標水平營養干預前2組患者的營養指標水平差異無統計學意義(P>0.05)。干預后2組患者的清蛋白水平、總蛋白水平和總淋巴細胞計數均優于干預前，其中空腸營養管組的各項指標均優于鼻腸營養管組。差異均有統計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 2組營養干預前后營養指標水平比較

2.4術后恢復時間空腸營養管組肛門排氣時間、住院時間明顯短于鼻腸營養管組，帶管營養支持時間長于鼻腸營養管組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表3。

表3 術后恢復時間比較

2.5并發癥鼻腸營養管組發生營養管堵塞2例、腸梗阻1例、脫管1例，并發癥發生率為7.84%(4/51)；空腸營養管組未發生并發癥。差異有統計學意義(χ2=4.2432，P=0.0394)。

3 討論

由于食管癌患者長期進食困難，且多為老年人群，故術前常存在貧血和低蛋白血癥等營養不良狀況。而手術創傷和術后長時間禁飲食，又加重患者的營養不良，致使免疫力低下而引發感染性并發癥[5]。所以術后的營養支持對促進機體代謝功能、免疫功能的順利恢復，以及減少并發癥發生風險均有重要意義。臨床上營養支持的方式有EN和腸外營養(parenteral nutrition,PN)兩種。EN可維持胃腸屏障完整、代謝正常運行，以及避免發生腸源性感染[6]；亦可有效促進體內蛋白的合成，對重要器官有重要支持作用；同時可防止患者發生心衰[7]。具有較高的安全性、耐用性，能有效為患者提供營養支持。

經鼻十二指腸管行營養支持，是臨床上早期常用的EN支持方式，可為患者補充營養液，滿足術后患者的營養需求，改善其貧血和營養不良狀況，促進術后恢復[8]。但長時間置管可引發鼻咽部紅腫、不適，以及增加呼吸系統并發癥風險。故適合于短時間(2～3周)營養的患者。空腸造口營養管是通過腹壁戳(或穿刺)孔將營養管置于上段空腸內進行EN支持，和經鼻十二指腸管行EN支持具有相同效果；而且無鼻咽部紅腫、不適，以及呼吸系統并發癥的風險。故適合于較長時間進行EN支持的患者。

清蛋白水平、總蛋白水平和總淋巴細胞計數均為評定機體營養狀況的指標。當機體營養不良時，總蛋白水平和總淋巴細胞計數均會降低，而清蛋白含量異常升高[9]。本研究結果顯示，營養支持干預后2組患者的清蛋白水平均較干預前降低、總蛋白水平和總淋巴細胞計數較干預前升高，其中空腸營養管組的各項指標均優于鼻腸營養管組，差異均有統計學意義。而且空腸營養管組患者術后肛門排氣時間、住院時間、帶管營養支持時間，以及舒適度均優于鼻腸營養管組，并且無1例發生并發癥，差異均有統計學意義。提示采用空腸造口營養管進行EN支持，具有較高的臨床應用價值和安全性，與董秋華等研究的結果一致[10]。

綜上所述，經空腸造口營養管實施EN支持，可為胸腹腔鏡聯合食管癌根治術后患者提供充足的營養，規避鼻十二指腸營養管對鼻咽部黏膜的損壞和呼吸系統并發癥；而且患者的舒適度好，有利于提高其依從性。故可促進患者營養狀況改善和術后恢復，具有較高的臨床使用價值。