麻醉誘導前聯合術畢超聲引導胸椎旁神經阻滯用于胸腔鏡肺癌根治術的效果

陟陽

河南固始縣人民醫院麻醉科 固始 465200

肺癌是指發生在支氣管、氣管、肺的惡性腫瘤，胸腔鏡根治術因具有切口小、出血少、創傷小、患者術后恢復快，以及效果好等優點，已成為我國肺癌外科治療的主要手術方法[1-2]。但疾病和手術創傷均可引發程度不等的術后疼痛、圍術期應激反應，以及術后認知功能障礙(postoperative cognitive dysfunction，POCD)。而不同的麻醉方法對認知功能的影響也有所不同[3]。外周神經阻滯是一種區域神經阻滯，其鎮痛效果較好，能減輕圍術期應激反應，用于全麻手術時還可減少麻藥用量。加之其便捷、經濟的特點，尤其適合在基層醫院開展[4]。本研究擬評價麻醉誘導前聯合術畢超聲引導胸椎旁神經阻滯(thoracic paravertebral block，TPVB)用于胸腔鏡肺癌根治術患者的效果，為臨床提供參考。

1 資料與方法

1.1一般資料本研究患者均簽署知情同意書，已獲院倫理委員會審批。擇期行胸腔鏡肺癌根治術患者68例，年齡27～67歲，BMI 18～23 kg， ASA分級Ⅰ～Ⅱ級。排除標準：存在脊椎或胸廓畸形和本研究藥物過敏史、慢性疼痛史、長期服用鎮痛藥或抗凝藥史；合并凝血功能障礙，及嚴重心、肝、腎疾病；患有精神疾病，不能配合視覺模擬評分法(VAS)評分和簡易智力狀態檢查量表(MMSE)評分。按隨機數字表法分為對照組和觀察組，各34例。

1.2方法術前常規禁飲食，入室后吸氧，監測各項生命指征，取非優勢橈動脈穿刺置管。靜脈補充平衡鹽液500 mL。2組均于麻醉誘導前行超聲引導下TPVB，觀察組在術畢時再次行超聲引導TPVB。

1.2.1 超聲引導下TPVB 于超聲引導下在患側T4、T6兩點行TPVB。每點注入5 mL 0.5%羅哌卡因(批號：NK1913，AstraZeneca公司，瑞典)。具體操作方法參考文獻[5-6]。

1.2.2 氣管插管全身麻醉 靜脈依次注射咪達唑侖0.1 mg/kg、依托咪酯0.2 mg/kg、舒芬太尼0.5 μg/kg、順式阿曲庫銨0.2 mg/kg，麻醉誘導。雙腔氣管插管后機械通氣，參數設置：VT 6～8 mL/kg，通氣頻率10～13次/min，I∶E為1∶2，吸入氧氣濃度65%～70%，氧流量1～2 L /min，維持PETCO235～45 mm Hg(1mm Hg=0.133 kpa)，單肺通氣頻率12～16次/min。麻醉維持：靜脈輸注丙泊酚4～8 mg·kg-1·h-1，瑞芬太尼0.2～1.0 μg·kg-1·min-1。BIS值維持在40～60，HR和MAP波動幅度控制在基礎水平的20%以內。維持肌松采用順式阿曲庫銨0.05 mg/kg間斷靜脈注射。手術結束前停用丙泊酚和舒芬太尼，行PCIA(舒芬太尼2 μg/kg，托烷司瓊10 mg，生理鹽水稀釋至100 mL，背景速率2 mL/h)。

1.3觀察指標及效果評價(1)分別于術后3 h、6 h、12 h、24 h、48 h依據VAS評分評價患者的疼痛程度：0分為無痛，10分為劇痛。分值越高表示疼痛程度越重[7]。(2)分別于術前、術后2 h、12 h、24 h采集患者靜脈血3 mL，以酶聯免疫吸附試驗法(ELISA)檢測患者去甲腎上腺素(NE)、腎上腺素(E)、血漿皮質醇(Cor)、血糖濃度(BG)等應激因子水平。(3)術后第1天、第2天采用MMSE從7個方面評估患者的認知功能，評估內容包括命名評分、視覺空間與執行能力評分、語言評分、注意力評分、抽取評分、定向力評分，共計分值30分。分值越低則表示POCD越嚴重。

2 結果

2.1一般資料與術中情況2組患者的一般資料與術中情況差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 2組患者的一般資料與術中情況比較

2.2術后各時間段VAS評分觀察組患者術后各時間段的VAS評分均明顯低于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者術后各時間段的VAS評分比較分)

2.3術前、術后各時間段應激反應情況術前2組患者的NE、E、Cor、BG水平差異無統計學意義(P>0.05)。術后各時間段2組患者的應激因子水平均明顯高于術前，其中觀察組的升高幅度明顯低于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者術前、術后各時間段應激反應情況

2.4術后各時間段MMSE評分術前2組患者的MMSE評分差異無統計學意義(P>0.05)；術后第1天、第2天2組患者的MMSE評分均較術前降低，其中觀察組的降低幅度明顯小于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 2組患者術后各時間段MMSE評分比較分)

3 討論

VAS是一種簡便、有效測量和評定疼痛強度的方法。NE、E、Cor、BG應激因子水平是臨床常用的評定機體應激反應程度的方法[8]。MMSE量表是術后隨訪常用于對患者認知功能進行評估的量表[9]。胸腔鏡肺癌根治術雖然較傳統開胸手術具有切口小、出血少、創傷小、患者術后恢復快等諸多優勢，但仍可引發程度不等的疼痛、圍術期應激反應，以及POCD。作為一種外周神經阻滯，超聲引導TPVB的鎮痛效果好，能減輕圍術期應激反應，用于全麻手術時還可減少麻藥用量及POCD發生風險[10]。

本研究比較了麻醉誘導前超聲引導TPVB和麻醉誘導前聯合術畢超聲引導TPVB用于胸腔鏡肺癌根治術患者的效果。結果顯示，麻醉誘導前聯合術畢超聲引導TPVB觀察組患者的術后各時間段VAS評分均明顯低于單純行麻醉誘導前超聲引導TPVB對照組的患者，差異均有統計學意義。提示麻醉誘導前聯合術畢行超聲引導TPVB的鎮痛效果更好。雖然術后2組患者各時間段的應激因子水平均高于術前，MMSE評分均低于術前，但觀察組的升高和降低幅度均明顯小于對照組，差異均有統計學意義。亦充分表明麻醉誘導前聯合術畢行超聲引導TPVB鎮痛更加充分，不僅對肺功能保護性好，同時抑制了傷害性刺激傳入引起的神經內分泌改變，降低了對胸腔鏡肺癌根治術患者的應激反應和認知功能的影響。更有利于患者術后恢復和遠期生活質量的提升，且操作簡單，不良反應小，適應范圍廣[11-12]。

綜上所述，麻醉誘導前聯合術畢超聲引導TPVB，可有效減輕胸腔鏡肺癌根治術患者術后的疼痛程度和應激反應，而且對患者的術后認知功能影響較小，更利于促進患者術后恢復和生活質量的提升。