超聲引導經皮經肝膽囊穿刺置管引流術后腹腔鏡膽囊切除術治療急性重癥膽囊炎效果觀察

謝俊輝

河南尉氏縣中心醫院普外科 尉氏 475500

急性膽囊炎是普通外科臨床常見的急腹癥之一，其中化膿性、壞疽性膽囊炎屬于急性重癥膽囊炎(severeacutecholecystitis,SAC)，需給予手術治療，腹腔鏡膽囊切除術(LC)為首選術式[1]。手術時機的選擇對手術的成功和患者的順利恢復密切相關。本研究通過對60例行LC治療的SAC患者的臨床資料進行分析，以探討超聲引導經皮經肝膽囊穿刺置管引流術(percutaneoustranshepaticgallbadderdrainage,PTGBD)后擇期行LC的臨床效果。

1 資料與方法

1.1一般資料回顧性分析2018-01—2020-12我院行LC的60例SAC患者的臨床資料。納入標準[2](1)患者均有右上腹疼痛和膽囊腫大、Murphy征陽性等體征。(2))超聲、CT、MRCP等檢查提示膽囊壁嚴重充血、水腫、增厚。(3)體溫>37.5℃,WBC>18×109/L。排除標準：(1)有重大腹部手術史者。(2)伴有心、腦、肝、腎等重要臟器嚴重疾病者。(3)合并肝內外膽管結石的患者。根據不同治療方案分為2組，每組30例。2組患者的基線資料差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。患者均簽署知情同意書。

表1 2組患者的基線資料比較

1.2方法對照組患者入院后經過2～3d抗感染、對癥處理和支持治療后，實施LC。觀察組患者則先行超聲引導PTGBD術，同時予以抗感染、對癥處理和支持治療，待患者臨床癥狀控制和全身情況改善后帶管出院。1個月后擇期行LC。PTGBD術[3-4]：患者取平臥位，超聲掃查確認膽囊底部體表投影區并標記為膽囊穿刺點。2%利多卡因麻醉穿刺點，超聲引導下經腋前線7、8肋間穿刺，近肝包膜附近時，囑咐患者屏住呼吸，避開肝臟大血管，將18G套管針經肝于膽囊床上1/3處迅速刺入膽囊內。抽出膿性膽汁(送細菌培養和藥敏試驗)減壓，拔除針芯，將導絲置入膽囊腔，拔出穿刺針。逐級擴張置管通道，順導絲置入12F豬尾引流管。拔出導絲，超聲檢查確定引流管在膽囊內，位置良好。固定引流管，接無菌引流袋[4]。LC：氣管插管全身麻醉，患者取頭高腳低、右側偏高仰臥位，臍下緣作1.0cm切口，建立人工氣腹，壓力維持在12～14mmHg。常規3孔法完成LC，然后拔出引流管。手術方法參考文獻[2]。

1.3觀察指標(1)手術時間、術中出血量、術后體溫恢復正常時間、白細胞恢復正常時間，以及住院時間。(2)術后膽汁性腹膜炎、膽漏、腹腔內出血、膽管損傷等并發癥情況。

2 結果

2.1手術時間等指標2組患者手術過程順利，均無中轉開腹病例。觀察組LC手術時間、術中出血量，以及術后體溫恢復正常時間、白細胞恢復正常時間和住院時間均短(少)于對照組。以上差異均有統計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 2組手術時間等指標比較

2.2術后并發癥觀察組術后并發癥發生率低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組術后并發癥發生率比較

3 討論

SAC有可能累及鄰近器官形成內瘺，因此應給予手術治療，原則上應爭取擇期手術。但對于非手術治療無效、病情惡化、有彌漫性腹膜炎，以及合并急性膽管炎或胰腺炎的患者應急診實施手術。由于SAC時膽囊壁增厚、水腫、充血、粘連嚴重，以及組織脆性大、解剖關系不清，手術可能造成膽管損傷及術后膽漏等嚴重并發癥，嚴重影響手術效果和危及患者的生命安全[5-6]。故手術方式應力求簡單、有效、安全，尤其對并存多種內科系統疾病的老年體弱患者，選擇手術方法和時機時應更加慎重。近年來，隨著分期手術理念、損傷控制外科理論的發展，為SAC患者治療提供了新的思路。超聲引導下PTGBD術已廣泛用于SAC患者的治療中。其主要優勢有：(1)局麻下進行操作，且穿刺針直徑較細，創傷小，患者術后恢復快。(2)超聲引導下穿刺，可準確確定穿刺點位置，穿刺路徑更為清晰、精準，一次性穿刺成功率高，有助于引流術順利完成。(3)將淤積化膿的膽汁迅速引流出體外，迅速減低膽囊壓力，有助于感染控制及肝功能改善，阻斷病情向感染性休克發展。(4)根據膽汁細菌培養結果選擇敏感抗生素治療，有助于迅速控制感染和局部情況改善。待病情穩定后依據影像學檢查結果擇期實施LC，進一步提高了手術的安全性[7-8]。

本研究結果顯示，觀察組LC的手術時間、術中出血量，以及術后體溫恢復正常時間、白細胞恢復正常時間和住院時間均短(少)于對照組；而且并發癥發生率顯著低于對照組。以上差異均有統計學意義。充分表明了PTGBD術應用于SAC患者的臨床價值。但操作過程中需注意[9-10]：(1)超聲下盡量選擇最短穿刺路徑，即經肝膽囊床處行穿刺操作，且盡量提高首次穿刺成功率，避免發生膽漏及多次穿刺引起的肝內血管及膽管損傷等并發癥。(2)LC術中如出現膽囊三角處解剖困難、出血難以控制，或發生難以在腹腔鏡下處理的副損傷時，應果斷中轉開腹手術，切不可為完成LC而增加手術風險。

綜上所述，對SAC患者首先實施超聲引導PTGBD術，待患者臨床癥狀控制和全身情況改善后擇期行LC。可縮短LC手術時間，減少術中出血量，有利于降低并發癥發生風險和促進術后恢復，尤其適用于并存多種內科系統疾病的老年體弱患者。