不同方法內固定治療外側壁危險型股骨粗隆間骨折的臨床效果分析

張永豐 李寧 胡楠

河南臨潁縣人民醫院骨科 臨潁 462600

由于股骨粗隆間骨折多發于并存高血壓、心臟病等基礎病變的老年人群，故大多需要行骨折內固定手術，以縮短臥床制動時間和早期開展功能鍛煉，為獲得滿意的療效奠定堅實基礎[1]。自從2004年Gotfried[2]提出“外側壁”的概念以來，外側壁逐漸被廣大骨科醫生所重視并成為當前股骨粗隆間骨折研究的熱點，但在內固定物選擇上仍有爭議[3-4]。本研究回顧性分析2017-04—2020-07本院收治的84例外側壁危險型股骨粗隆間骨折患者的臨床資料，分別采取股骨近端防旋髓內釘(proximal femoral antirotation intramedullary nail,PFNA)和動力髖螺釘(dynamic hip screw,DHS)內固定，現對療效進行比較，旨在探討不同內固定方法治療外側壁危險型股骨粗隆間骨折的臨床應用價值。

1 資料與方法

1.1一般資料病例納入標準：(1)為外傷性單側新鮮外側壁危險型股骨粗隆間骨折。(2)CT檢查結果證實外側壁無移位的隱性骨折患者。排除標準：(1)病理性或陳舊性骨折及外側壁明顯移位的患者。(2)合并心肝等重要臟器功能不全、凝血功能障礙、偏癱、精神及神經疾病、類風濕關節炎，以及髖關節骨關節炎等患者。根據不同固定方法分為PFNA組(42例)和DHS組(42例)。2組患者的基線資料見表1。患者均簽署知情同意書，并經院倫理委員會審批。

1.2方法患者入院后行患肢脛骨結節骨牽引，完善骨盆正位X線片、患髖正側位X線片及三維CT重建等檢查。腰硬聯合麻醉或氣管插管全身麻醉，牽引床復位骨折，C型臂X線機透視確定骨折復位滿意后，常規消毒、鋪巾。PFNA組：經大粗隆頂點3 cm縱切口逐層切開顯露大粗隆頂部。C型臂X線機透視下開髓，經股骨髓腔插入導針，沿其開口、擴髓后拔出。插入合適的主釘。置入適當長度螺旋刀片，遠端鎖釘靜力交鎖，安置髓內釘尾帽。生理鹽水沖洗創面，逐層縫合切口。DHS組：取股骨近端外側切口逐層切開，顯露股骨粗隆部。復位骨折，瞄準系統定位，以前傾角15°，頸干角135°將導針打入股骨頸。測量導針長度，擴孔、攻絲后將合適的螺釘擰入。將導針拔出后置入DHS鋼板，依次行螺釘側方加壓。C型臂X線機透視確定骨折復位理想，創面應用生理鹽水沖洗后縫閉切口。2組術后均予以抗生素、低分子肝素等藥物常規預防感染和下肢深靜脈血栓形成等。指導患者適時進行康復訓練[5]。

1.3觀察指標(1)手術時間、術中出血量、術后住院時間和骨折愈合時間。(2)術后6～8個月時依據Harris量表對髖關節功能恢復效果進行評價。優：步態正常，無疼痛感，髖關節屈曲狀態正常。良：輕度跛行，髖關節屈曲輕微受限，略感疼痛。差：跛行程度嚴重，髖關節屈曲嚴重受限且疼痛感明顯。優良率=(優+良)例數/總例數×100%。

2 結果

2.1基線資料2組患者的基線資料差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 2組患者基本資料比較

2.2手術時間等指標PFNA組手術時間、術中出血量、術后住院時間及骨折愈合時間均短(少)于DHS組，差異均有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組手術時間等指標比較

2.3髖關節功能2組患者術后均獲隨訪6～8個月，末次隨訪依據評判標準，PFNA組髖關節功能優良率高于DHS組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組髖關節功能比較[n(%)]

3 討論

外側壁危險型粗隆間骨折相當于AO分型為31-A2.2型和31-A2.3型骨折[6]，屬于波及部分大粗隆和整個小粗隆的順向斜形不穩定骨折[7]。DHS治療該類型骨折具有靜力和動力加壓作用，固定牢固。但對外側壁肌肉軟組織的保護性差，術中出血量大，大粗隆外側壁受損程度高；不僅骨折愈合時間長，甚至可能造成外側壁進一步骨折，復位丟失、骨折再移位，增加手術失敗率。PFNA作為髓內固定的代表，其主要優勢為：(1)切口小，可有效傳遞負荷，固定穩定性好。(2)閉合復位，無需剝離外側壁周圍的軟組織，術中松質骨丟失少，對外側壁的保護性好。(3)術后患者可早期下地行走，更利于髖關節功能的良好恢復[8-10]。本研究回顧性分析了近年來我院行內固定手術的84例外側壁危險型股骨粗隆間骨折患者的臨床資料，結果顯示，PFNA固定術的手術時間、術后住院時間、末次隨訪時髖關節功能優良率等指標均顯著優于DHS固定術，差異有統計學意義。充分表明了PFNA固定術在外側壁危險型股骨粗隆間骨折臨床治療中的確切效果。

亦有研究指出，單純應用髓內固定無法固定外側壁，故對于累及外側壁的骨折患者，仍有較高的失敗率[11]。故在實施PFNA固定術時需注意：(1)對術者復位技巧、器械操作技能等水平有較高的要求。術中對螺旋刀片長度的選擇應合理且確保位置適當。如骨質疏松程度嚴重，對螺旋刀片宜用長尾釘進行加壓；并爭取一次性置釘成功。避免反復定位、更改釘道，以防止螺旋刀片移位及發生醫源性外側壁骨折。(2)理想的術中骨折復位、規范的圍手術期管理，以及術后適時功能鍛煉等，均是保證手術效果的重要條件。

綜上所述，對外側壁危險型股骨粗隆間骨折患者應用PFNA固定，手術創傷程度輕，術后骨折愈合時間短，能夠促進髖關節功能的早期和順利恢復。由于本研究受到隨訪時間不長及屬于回顧性研究等條件限制，個體差異及療效判斷指標等均可使結果產生偏倚可能。今后需開展大樣本、前瞻性隨機對照研究，進一步驗證該結論的客觀性。