顱腦損傷去骨瓣減壓行顱骨修補術后繼發硬膜外積液原因及治療策略

楊昌立，王鐵峰，陳茗偉，崔海隨，王剛

海南省第二人民醫院神經外科，海南 五指山 572299

顱腦損傷為當前最常見的臨床急危重癥之一，其發生原因與外界暴力直接或者間接作用于頭部所致，以意識和(或)感覺障礙、頭痛等為主要癥狀表現，甚者危及生命安全，因此一經確診就需予以積極的治療以降低由此所致的致殘率及致死率[1]。手術是顱腦損傷的首選治療手段，特別是隨著醫學技術的快速發展，去骨瓣減壓得到廣泛應用，取得的效果隨之提高，顱腦損傷所致的殘疾率及死亡率均得到了有效控制[2]。然而，去骨瓣減壓術時去除患者的顱骨部分，需要在術后三個月左右或半年左右接受顱骨修補術以維持顱骨完整性，更好地保護腦組織不受損害，維護腦組織的正常功能，但植入顱骨患者往往容易出現繼發性硬膜外積液，影響手術治療效果，患者不理解時容易發生醫患矛盾。因此，探討繼發性硬膜外積液的原因及具體治療方案具有重要的臨床意義。本文旨在總結顱腦損傷去骨瓣減壓患者行顱骨修補術后繼發硬膜外積液的原因以及相應的治療策略，現將結果報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析海南省第二人民醫院神經外科2010 年1 月至2019 年12 月收治的130 例顱腦損傷去骨瓣減壓行顱骨修補患者的臨床資料，依據是否繼發硬膜外積液分為未發組80 例及繼發組50例。納入標準：(1)確診為顱骨修補術后繼發硬膜外積液；(2)格拉斯哥昏迷指數≥3 分者。排除標準：(1)病情危重，患者家屬自動放棄治療者；(2)植物生存狀態或腦死亡者。

1.2 治療方法50 例繼發硬膜外積液患者中積液量<20 mL者接受保守治療。即：根據積液位置予以相應的治療體位，包括側臥位(雙額)、俯臥位(雙額顳)、仰臥頭向健側偏位(單側額)、俯臥頭向健側偏(單側額顳)、患側側臥位(單側顳)、單側枕(仰臥頭向患側偏位)；積液量20～30 mL 者接受鉆孔引流治療；積液量>30 mL者接受腰大池引流[3]。

1.3 觀察指標比較兩組患者的臨床資料，重點觀察患者頭痛、乏力及精神癥狀，硬膜外積液量的多少、硬膜外積氣、腦組織、腦室受壓情況、中線移位情況。

1.4 統計學方法應用SPSS22.0 統計軟件進行數據分析，計量數據以均數±標準差(±s)表示，組間比較采用t 檢驗，計數資料比較采用χ2檢驗，采用多因素Logistic 回歸分析誘發顱骨修補術后繼發硬膜外積液的獨立風險因素，以P<0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 未發組和繼發組患者的臨床資料比較單因素分析結果顯示，兩組患者在中線移位距離、骨瓣邊緣距中線距離、是否存在硬膜下血腫、皮層切開與否方面比較差異均有統計學意義(P<0.05)，而其余指標比較差異均無統計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 未發組和繼發組患者的臨床資料比較[±s，n(%)]]

表1 未發組和繼發組患者的臨床資料比較[±s，n(%)]]

項目性別平均年齡(歲)蛛網膜下腔出血腦室內出血中線移位距離(mm)硬膜下血腫硬膜外血腫腦內血腫蛛網膜撕裂皮層切開與否腦疝去骨瓣側GCS評分(分)骨瓣最長徑(mm)骨瓣最高徑(mm)骨瓣邊緣距中線距離(cm)類別男女 有無有無>5≤5有無有無有無有無是否有無單側雙側3～5 6～8 9～14>2≤2未發組(n=80)50 (62.50)30 (37.50)57.44±1.56 43 (53.75)37 (46.25)28 (35.00)52 (65.00)25 (31.25)55 (68.75)27 (33.75)53 (66.25)28 (35.00)52 (65.00)24 (30.00)56 (70.00)27 (33.75)53 (66.25)24 (30.00)56 (70.00)31 (38.75)49 (61.25)54 (67.50)26 (32.50)21 (26.25)41 (51.25)18 (22.50)10.89±1.21 7.89±1.31 15(18.75)65 (81.25)繼發組(n=50)31 (62.00)19 (38.00)58.06±1.64 27 (54.00)23 (46.00)19 (38.00)31 (62.00)32 (64.00)18 (36.00)25 (50.00)25 (50.00)16 (32.00)34 (66.00)17 (34.00)33 (66.00)18 (36.00)32 (64.00)28 (56.00)22 (44.00)20 (40.00)30 (60.00)34 (68.00)16 (32.00)14 (28.00)25 (50.00)11 (22.00)11.02±1.33 8.12±1.40 21 (42.00)29 (58.00)χ2/t值0.005 0.411 0.001 0.194 21.5000.001 5.424 0.202 0.368 0.111 13.7900.001 0.033 0.006 0.077 0.398 0.396 12.780 P值0.942 0.532 0.972 0.659 0.020 0.653 0.544 0.739 0.856 0.940 0.781 0.553 0.554 0.001

2.2 顱骨修補術后繼發硬膜外積液的獨立風險因素多因素Logistic回歸分析結果顯示，中線移位>5 mm、皮層切開為顱腦損傷去骨瓣減壓患者行顱骨修補術后繼發硬膜外積液的獨立風險因素(P<0.05)，見表2。

表2 顱骨修補術后繼發硬膜外積液的獨立風險因素的多因素Logistic回歸分析

2.3 預后50 例繼發硬膜外積液患者中積液量<20 mL 者予以保守治療，積液量20～30 mL 者予以鉆孔引流治療，積液量>30 mL者予以腰椎穿刺引流或者腰大池引流，所有患者經5～20 d 治療，復查提示繼發硬膜外積液基本消失，均獲得臨床治愈。

3 討論

近些年來，去骨瓣減壓已經成為顱腦損傷常規治療術式，其所取得的效果已經得到了臨床的一致認可[4]。當顱腦損傷患者顱內壓得到有效控制，病情平穩后往往會接受顱骨修補術治療以維持顱骨完整性[5]。然而，需要注意的是，所有手術均存在著誘發并發癥的風險，特別是顱腦損傷去骨瓣減壓患者顱骨缺損面積相對較大時，顱骨修補術后常容易出現多種并發癥，包括繼發硬膜下積液、腦積水、術后對側血腫等，其中尤以繼發硬膜下積液常見，發生率高達26%～79%[6]。隨著我國顱腦損傷發病率的逐年升高以及顱骨修補術應用頻率的提高，繼發硬膜下積液已經成為臨床面臨的一個不可回避的現實問題[7]。

關于顱腦損傷去骨瓣減壓患者行顱骨修補術后繼發硬膜外積液的原因，侯小山等[8]通過多因素Logistic回歸分析證實，中線移位大于5 mm、皮層切開為其獨立風險因素。另有研究表明：硬膜外積氣、硬膜鈣化也是硬膜外積液發生的危險因素之一。RATCLIFFE等[9]通過CT掃描發現，在>30歲患者中硬膜鈣化的發生率為20%。KDELL 等[10]發現顱腦外傷術后或開顱手術后，硬膜鈣化明顯高于無硬膜鈣化患者，因為硬膜鈣化及硬膜外積氣，修補腔壓力增大，腦復張困難，誘發積液發生。本次研究在對比繼發組與未發組單因素并展開多因素Logistic回歸分析同樣證實了中線移位>5 mm、皮層切開為顱腦損傷去骨瓣減壓患者行顱骨修補術后繼發硬膜外積液的獨立風險因素(P<0.05)，與已有論斷相吻合。原因在于中線移位>5 mm往往意味著顱腦損傷患者病情更為嚴重，除了腦部功能區會受到損傷外蛛網膜撕裂的風險大幅提高，而一旦蛛網膜發生撕裂就會形成單向閥活動，使得腦脊液于患者硬腦膜以及蛛網膜之間的腔隙大量匯集而引發繼發硬膜下積液[11-12]。皮層切開則是顱骨修補術實施過程中的重要步驟，此舉除了能夠有效修復去骨瓣減壓形成的缺損外也會造成蛛網膜撕裂[13]。但本研究與已有成果不同之處在于除了對顱腦損傷去骨瓣減壓患者行顱骨修補術后繼發硬膜外積液原因進行總結外，還圍繞繼發硬膜下積液的治療展開了深入分析，對于臨床具有較強的指導意義。研究結果表明，繼發硬膜下積液的治療方案以保守治療及穿刺引流為主，不同方案的實施依據為繼發硬膜下積液量大小，若積液量在20 mL 以下采取保守治療即可取得理想療效，即：借助不同治療體位以充分利用重力作用促使腦組織壓住單向活瓣，促使漏口得到有效封堵并逐漸自愈，形成的積液因量較少，能夠被腦組織自行吸收[14-15]。但是對于積液量在20 mL以上者實施穿刺引流將能夠取得更為理想的效果，即：積液量20～30 mL 時予以鉆孔引流；超過30 mL 予以腰椎穿刺引流或者是腰大池引流，以便于將積液順利抽出[16-17]。最終所有患者均獲得臨床治愈，表明上述治療策略的有效性。

綜上所述，中線移位>5 mm、皮層切開為顱腦損傷去骨瓣減壓術后患者行顱骨修補術繼發硬膜外積液的主要誘因，結合患者實際予以保守治療、穿刺引流能夠取得理想的臨床療效。