清病灶正本源的長效治理之策

楊智淋

近日，據(jù)甘肅省醫(yī)保局消息，由甘肅省聯(lián)合陜西省組成省際聯(lián)盟開展的藥品集中帶量采購結(jié)果公布，中選價(jià)格較基準(zhǔn)價(jià)平均降幅達(dá)58.73%，其中，用于呼吸系統(tǒng)平喘的二羥丙茶堿注射液降幅更是達(dá)到了99%，集中帶量采購的威力再次顯現(xiàn)。

事實(shí)上，近年來，從藥品到醫(yī)療器械再到檢驗(yàn)試劑，集中帶量采購越來越趨于規(guī)模化和常態(tài)化。通過集中帶量采購以量換價(jià)，對癥糾治醫(yī)院與醫(yī)藥供應(yīng)商相互勾兌引發(fā)的高價(jià)采購、利益輸送等亂象，正成為治理醫(yī)療領(lǐng)域腐敗的一種新選擇。

以集中采購“鲇魚效應(yīng)”重塑醫(yī)藥采買邏輯

據(jù)國家組織藥品聯(lián)合采購辦公室發(fā)布的數(shù)據(jù)顯示，我國常用藥價(jià)格高達(dá)國際主要國家平均價(jià)格的2-3倍，與此同時(shí)，主流醫(yī)藥企業(yè)銷售費(fèi)用占銷售收入比重近40%，明顯高于其他消費(fèi)品行業(yè)。

一名長期觀察醫(yī)藥采購的業(yè)內(nèi)人士指出，畸高的銷售費(fèi)用很大部分用于對醫(yī)院及醫(yī)生的攻關(guān)。為了爭奪市場份額，很多藥企及其經(jīng)銷商往往采取回扣、返點(diǎn)等形式，向醫(yī)院推銷高價(jià)藥。價(jià)格越高的藥品，利潤空間越大，這又反向?qū)е滤巸r(jià)愈發(fā)趨高。

這一點(diǎn)，從近年來查處的一系列醫(yī)療領(lǐng)域腐敗案件也可以證實(shí)，藥品及耗材采購歷來都是問題高發(fā)區(qū)。

為斬?cái)噌t(yī)藥采購中的灰色利益鏈，自2018年開始，國家醫(yī)保局就會(huì)同有關(guān)部門按照“招采合一、量價(jià)掛鉤”的原則，積極推進(jìn)藥品集中帶量采購。

根據(jù)國家醫(yī)療保障局發(fā)布的數(shù)據(jù)顯示，目前已實(shí)施五批國家組織藥品集采，共覆蓋218種藥品，中選藥品平均降價(jià)54%，節(jié)約藥品費(fèi)用已達(dá)1500億元。

降價(jià)之所以可行，據(jù)國家醫(yī)療保障局的分析，主要在于通過帶量采購“確保使用”，降低企業(yè)營銷費(fèi)用;醫(yī)保支付確保回款，減輕企業(yè)資金成本;中標(biāo)產(chǎn)品以價(jià)換量，通過規(guī)模效應(yīng)稀釋成本增大利潤等因素有關(guān)。

雖然集中采購藥品的降價(jià)幅度相當(dāng)大，但往往傳遞至群眾端的效果并不是那么強(qiáng)烈。

據(jù)熟悉醫(yī)療行業(yè)的專家分析，一方面，這與集采的規(guī)模仍然有限相關(guān)，目前，集中采購的藥品只有200多種，但常用藥品就有2000多種。另一方面，同類藥品之間具有一定的可替代性，醫(yī)生在用藥時(shí)，往往需要根據(jù)不同患者的實(shí)際情況酌情選用合適的藥品，這種操作上的彈性，有可能就導(dǎo)致醫(yī)生用經(jīng)銷商推薦的貴藥來替代集中采買的便宜藥，以收受“好處費(fèi)”，從而在終端導(dǎo)致國家降藥價(jià)惠民生的努力落不到實(shí)處。

對于集中采購之外的藥品，按照政策規(guī)定，公立醫(yī)院購藥都需要經(jīng)過省級藥品采購平臺(tái)。由于早在2015年6月1日，我國就對大部分藥品取消了政府定價(jià)，藥價(jià)更多基于市場競爭而形成。

“因此，省級藥械采購平臺(tái)更多是一種服務(wù)性平臺(tái)，并不存在直接定價(jià)的權(quán)力。”四川省藥械招標(biāo)采購服務(wù)中心主任趙應(yīng)成說，以四川平臺(tái)為例，只要供應(yīng)商報(bào)的是全國最低價(jià)，所報(bào)藥品又成功在5個(gè)省級平臺(tái)掛網(wǎng)銷售，就可以參與進(jìn)來，平臺(tái)最終所確定的價(jià)格是最高限價(jià)。

當(dāng)然，這并不意味著監(jiān)管乏力。據(jù)趙應(yīng)成介紹，通過對橫向的同類藥品以及縱向單一藥品的價(jià)格變化進(jìn)行持續(xù)追蹤，超出一定幅度平臺(tái)就會(huì)發(fā)出警示。相關(guān)監(jiān)測情況形成月報(bào)信息后，會(huì)送達(dá)省醫(yī)療保障局和省紀(jì)委監(jiān)委，由其根據(jù)后續(xù)調(diào)查情況作出相應(yīng)處理，以此倒逼醫(yī)藥企業(yè)和醫(yī)療采購單位合理定價(jià)、規(guī)范采購。

在四川省衛(wèi)健委醫(yī)政醫(yī)管處副處長劉莉看來，除了摸清明面上的價(jià)格異動(dòng)情況外，還是要在充分尊重市場定價(jià)的基礎(chǔ)上，通過壓縮中間流程和環(huán)節(jié)，盡可能擠壓藥品定價(jià)中的水分。

“如果一種藥品出廠價(jià)是5元，最終銷售價(jià)是10元，拋開必要的成本和合理的利潤，能夠用于利益輸送的空間就很小了。”劉莉說。

專業(yè)人士認(rèn)為，在做好現(xiàn)有價(jià)格監(jiān)管的同時(shí)，從長遠(yuǎn)來看，還是要盡可能提高集中帶量采購的覆蓋面，從源頭上推動(dòng)藥品、耗材、檢測試劑等價(jià)格的降低，從而產(chǎn)生打擊醫(yī)療腐敗、降低就醫(yī)成本的效果。

既要堵“后門”也要開“前門”

“我不拿這個(gè)錢，其他醫(yī)藥代表就把這個(gè)錢拿走了，藥價(jià)又不會(huì)因我不拿而降低。”當(dāng)紀(jì)檢監(jiān)察機(jī)關(guān)向某醫(yī)院醫(yī)生了解收回扣問題時(shí)，該醫(yī)生坦言。

正是在這種心理的作用下，一些醫(yī)生并沒有把收回扣視為嚴(yán)重違規(guī)行為，甚至還覺得這是一種對自己醫(yī)療技術(shù)服務(wù)的補(bǔ)償。

除了故意輸送利益產(chǎn)生的腐敗問題外，由這種認(rèn)知上的差異而產(chǎn)生的事實(shí)性腐敗行為并不鮮見。

醫(yī)院是醫(yī)療行為發(fā)生的主陣地，也是醫(yī)療腐敗行為的易發(fā)場域，醫(yī)院及醫(yī)務(wù)人員群體是治理醫(yī)療腐敗中不可忽視的重要群體。

對于上述認(rèn)知性問題，有專家建議，要制定醫(yī)務(wù)人員行為規(guī)范和負(fù)面清單，明確界定醫(yī)療服務(wù)過程中哪些行為屬于腐敗行為，亮明醫(yī)務(wù)人員行為的底線紅線。同時(shí)，在堵住利益輸送的“后門”時(shí)，也要打開提高醫(yī)務(wù)人員收入的“前門”。

成都市第四人民醫(yī)院院長陳勇對此也表示認(rèn)同，在他看來，培養(yǎng)一名合適的醫(yī)師往往需要十余年的時(shí)間，診療行為又是一項(xiàng)體現(xiàn)高度專業(yè)性的服務(wù)行為，應(yīng)該考慮到一些醫(yī)師尤其是年輕醫(yī)師的現(xiàn)實(shí)生活難題，把專業(yè)技術(shù)水平收入和醫(yī)生價(jià)值體現(xiàn)出來。

不只是醫(yī)生，同樣面臨尷尬處境的還有醫(yī)院。在我國，公立醫(yī)院的收入主要由財(cái)政收入和醫(yī)療收入兩部分構(gòu)成，其中，醫(yī)療收入又占了絕大部分比例。與之相對應(yīng)的是，醫(yī)務(wù)人員的收入主要靠醫(yī)院醫(yī)療收入所帶來的績效工資。由此，在此前的醫(yī)療實(shí)踐中，無論是醫(yī)院還是醫(yī)生都具有較強(qiáng)的創(chuàng)收沖動(dòng)。

改變正在發(fā)生。據(jù)國家醫(yī)療保障局公開回應(yīng)消息顯示，國家醫(yī)療保障局將出臺(tái)結(jié)余留用政策，集中帶量采購節(jié)約的醫(yī)保資金，經(jīng)考核后將按一定比例由醫(yī)療機(jī)構(gòu)留用，主要用于提高醫(yī)務(wù)人員待遇。

而歷時(shí)四年多、影響更為深遠(yuǎn)的《關(guān)于公立醫(yī)院薪酬制度改革的指導(dǎo)意見》也于近日印發(fā)。

允許醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)突破現(xiàn)行事業(yè)單位工資調(diào)控水平，允許醫(yī)療服務(wù)收入扣除成本并按規(guī)定提取各項(xiàng)基金后主要用于人員獎(jiǎng)勵(lì)等“兩個(gè)允許”政策，正體現(xiàn)出關(guān)注醫(yī)技本身、關(guān)愛醫(yī)師群體的積極效果。

除上述保障性舉措外，在一名市紀(jì)委書記看來，這個(gè)開“前門”不應(yīng)只體現(xiàn)在待遇上，更要體現(xiàn)在任職流動(dòng)上。

該紀(jì)委書記坦言，從近年來查處的醫(yī)療腐敗案來看，不同于黨政干部，醫(yī)院系統(tǒng)的流動(dòng)率相對較低，不少落馬的醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)干部長期在一個(gè)崗位上任職，短則幾年，長則數(shù)十年，在這樣的環(huán)境下難免會(huì)受到各種利益的誘惑和腐化。

“加強(qiáng)醫(yī)院系統(tǒng)干部任職交流，既是打擊腐敗的有效舉措，也是對干部的關(guān)愛和保護(hù)，更有利于干部的培養(yǎng)。”該紀(jì)委書記說。

從全域視野系統(tǒng)糾治腐敗問題

近日，中央紀(jì)委國家監(jiān)委會(huì)同中央組織部等部門聯(lián)合印發(fā)《關(guān)于進(jìn)一步推進(jìn)受賄行賄一起查的意見》，其中，明確要求堅(jiān)決查處教育醫(yī)療等領(lǐng)域中的行賄行為。

嚴(yán)查行賄問題正成為打擊醫(yī)療腐敗的重要抓手。一名長期參與醫(yī)療腐敗案件查辦的紀(jì)檢干部告訴記者，醫(yī)療腐敗案件的發(fā)生既與一些醫(yī)院內(nèi)控機(jī)制不夠健全、個(gè)別醫(yī)務(wù)人員貪欲膨脹有關(guān)，更與醫(yī)療供應(yīng)商的瘋狂“圍獵”密不可分。

正是在這種利益“圍獵”之下，不少醫(yī)院的領(lǐng)導(dǎo)干部和科室醫(yī)生逐漸淪為醫(yī)藥商人的同謀，形成事實(shí)上的利益共同體。行賄行為也由此成為醫(yī)療腐敗現(xiàn)象多發(fā)的外部誘因。

在業(yè)內(nèi)相關(guān)人士看來，此次中央紀(jì)委等多部委發(fā)文強(qiáng)調(diào)要嚴(yán)查行賄行為，也標(biāo)志著醫(yī)療腐敗治理進(jìn)入了一個(gè)內(nèi)外兼治的新階段。

除了嚴(yán)查行賄行為以外，四川省衛(wèi)健委一名干部認(rèn)為，還應(yīng)站在全局視野，統(tǒng)籌考慮與醫(yī)療行業(yè)相關(guān)的各類主體，從全鏈條系統(tǒng)治理的高度對醫(yī)療腐敗問題進(jìn)行綜合施策，避免只治一點(diǎn)而失之一面，以形成管長遠(yuǎn)的長效機(jī)制。

完善制度機(jī)制無疑是管長遠(yuǎn)的必要條件，但在曾發(fā)生醫(yī)療腐敗窩案的阿壩州人民醫(yī)院黨委書記潘華看來，隨著近年來以案促改工作的深入進(jìn)行，現(xiàn)在的問題不是沒有制度機(jī)制，而是沒把這套制度真正落實(shí)到位，制度的剛性和約束力還沒有立起來，以至于讓貪腐分子鉆了空子。

“這里面既與懲戒機(jī)制的缺失有關(guān)，從另一層面也說明醫(yī)務(wù)人員不想腐的思想自覺還沒有形成。”潘華說。

四川省一家三甲醫(yī)院紀(jì)委書記坦言，在醫(yī)院內(nèi)部通過強(qiáng)震懾、健機(jī)制、常提醒，推動(dòng)醫(yī)務(wù)人員逐漸養(yǎng)成不想腐的意識固然重要，但更重要的還是要從整個(gè)醫(yī)療系統(tǒng)乃至全社會(huì)的層面形成拒腐防變的思想意識，通過社會(huì)大系統(tǒng)與醫(yī)療小系統(tǒng)的良性互動(dòng)，好的風(fēng)氣才能逐漸形成和鞏固發(fā)展。

既要靠制度管住人和權(quán)，更要靠思想意識形成拒絕腐敗的行動(dòng)自覺，在專家看來，這無疑是一個(gè)長期的過程。