ⅢB期宮頸鱗癌患者個性化治療新探索

王鶴然，冉 立（通訊作者），常建英，李永霞

（貴州醫科大學附屬腫瘤醫院<貴州省腫瘤醫院>乳腺腫瘤科 貴陽 云巖 550000）

子宮頸癌早期患者（Ia1～IIa1）NCCN指南推薦根治性子宮切除聯合盆腔淋巴結清掃作為主要治療手段。而局部晚期子宮頸癌（LACC）標準治療方案為同步放化療（CCRT）[1]。而對于ⅢB期的宮頸癌患者一開始即選用同步放化療，治療過程中可能因為毒副反應無法承受而放棄治療。分析可能的原因之一是既往研究收集的病例涵蓋了Ⅱb～IVa期患者，生存率差別大[2]。本研究選用洛鉑聯合紫杉醇新輔助化療序貫同步化放療治療Ⅱb～Ⅲb期子宮頸鱗癌單臂、多中心Ⅳ期臨床研究實驗和洛鉑聯合紫杉醇兩周期新輔助化療序貫同步化放療治療Ⅱb～ⅢB期子宮頸鱗癌的療效，從而探討其對下一步治療的指導意義。具體內容報告如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

收集貴州醫科大學附屬腫瘤醫院/貴州省腫瘤醫院乳腺腫瘤科2006年—2016年經病理明確診斷為宮頸鱗癌ⅢB期初診患者114例。經臨床表現、體格檢查、影像學、細胞學及病理組織學檢查確診。按照FIGO分期2009年標準確定，輔助檢查CT/MRI中顯示：（1）淋巴結短徑＞1 cm作為淋巴結陽性記錄，（2）淋巴結短徑＜1 cm作為淋巴結陰性記錄，子宮體受侵、宮頸、陰道侵犯也同時記錄。排除合并嚴重心腦肺疾病、嚴重肝腎功能不全及其他腫瘤患者。

1.2 方法

所有患者均行TP方案（紫杉醇+順鉑/洛鉑）的新輔助化療（紫杉醇135～175 mg/m2ivgtt d1+順鉑60～80 mg/m2ivgtt d2/洛鉑30 mg/m2ivgtt d2 21 d/周期，共1～4周期）[3],此后順序采用相同方案行放療同期化療1～2周期（有些病例采用單藥順鉑化療順鉑60～80 mg/m2ivgtt d1 21 d/周期或洛鉑30 mg/m2ivgtt d1 21 d/w共1～2周期）。放療采用IMRT+三維后裝近距離治療宮頸腫瘤GTVcer DT=85～95 GY[4]。淋巴結轉移灶IMRT同步加量致GTVt DT=65～78 GY。在新輔助化療結束和同步放化療結束時均通過婦科檢查及影像學檢查（盆腔CT/MRI）評價療效[5]。

1.3 觀察指標

療效評價標準采用RECISTV1.1標準定義完全緩解（CR）、部分緩解（PR）、穩定（SD）及進展（PD）。患者按治療療效分為三組：（1）治療有效組（CR+PR）（2）治療無效組（SD）（3）治療進展組（PD）。隨診采用門診隨診聯合電話隨診。同時治療后統計5年生存率。觀察指標及方法年齡、腫瘤最大徑、淋巴結轉移、臨床癥狀和同期放化療后放療骨髓抑制有無增加、放療時間有無延長、5年生存率等臨床資料。

1.4 統計學方法

采用SPSS 23.0統計軟件進行數據處理。正態分布的計量資料采用均數±標準差（±s）表示，組間比較采用t檢驗；計數資料用頻數和百分率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗或Fishor精確概率法。P＜0.05為差異有統計學意義。

2.結果

114例患者中位年齡44歲，其中淋巴結轉移38例，無淋巴結轉移76例。腫瘤＞4 cm 83例，≤4 cm 31例。

ⅢB期宮頸癌患者多伴有伴隨癥狀，經NACT后陰道出血人數由103例降為3例，差異有統計學意義（P＜0.05），陰道流液經NACT后由20例降為2例（P=0.035），陰道感染經NACT后由15例降為0例，差異有統計學意義（P＜0.05），腹痛經NACT后由63例降為5例，差異有統計學意義（P＜0.05）。新輔助化療后有6例拒絕后續同步放化療，剩余108例，其中107例均出現骨髓抑制，1例無骨髓抑制，差異有統計學意義（P＜0.05）。在同期放化療期間放療天數≤56 d為60例，＞56 d為48例（放療大于9周和小于9周生存率有差異），5年生存率療效為有效組（CR+PR）68.5%。無效組（SD）、進展組（PD）生存率為0%。新輔助化療前、后臨床癥狀及腫瘤大小及淋巴結變化見表1。同步放化療后前后臨床癥狀、腫瘤大小、淋巴結變化、放療天數有無增加、骨髓抑制有無增加及5年生存率見表2。治療前、后癥狀緩解比較見表3。見生存曲線圖1。

表1 新輔助化療前、后臨床癥狀及腫瘤大小及淋巴結變化

表2 同步放化療后前后臨床癥狀、腫瘤大小、淋巴結變化、放療天數有無增加、骨髓抑制有無增加及5年生存率

表3 治療前后癥狀緩解的比較[n（%）]

圖1 生存曲線

3.討論

目前NCCN（美國國立綜合癌癥網絡）指出，對于局部晚期宮頸癌的患者標準治療方案為同步放化療（CCRT），而ⅢB期的宮頸癌患者屬于分期相對較晚、癥狀較重的患者，這類患者比Ⅳ期患者預后相對好[4]。

順鉑毒副反應為惡心、嘔吐等消化系統癥狀及腎毒性[5]。奈達鉑組血小板減少發生率顯著高于順鉑組，而惡心嘔吐、腎損傷發生率顯著低于順鉑組，卡鉑的毒副反應同奈達鉑，主要為血小板下降較明顯，洛鉑的毒副作用主要表現為骨髓抑制（白細胞及血小板減少）、胃腸道反應，每一代鉑類藥物分別與順鉑治療宮頸癌做對比，有效率均無明顯提高或降低，故針對上述情況探討ⅢB期子宮頸癌通過NACT治療后。

綜上所述，從放療時機來看，我科研究發現子宮頸癌新輔助化學治療后腫瘤細胞再分布的存在，提示放射治療最好在化學治療后10～15 d開始。同期放化療期間可通過DNA倍體分析了解細胞周期從而有助于指導放射治療時間。同時根據新輔助化療，患者對新輔助化療藥物的療效及毒副反應選擇更有效的化療藥物，從而選擇一個針對患者自己的有效，同時選擇有效的治療時間行放化療，從而減輕患者的毒副反應及經濟負擔同時提高療效。