關(guān)注和解釋療法在老年維持性血液凈化患者中的應(yīng)用效果分析

馬 威，劉新君（通訊作者），胡 蓉

（巴中市中心醫(yī)院腎病中心 四川 巴中 630057）

現(xiàn)階段，我國(guó)終末期腎病老年患者數(shù)量呈現(xiàn)遞增趨勢(shì)[1]。終末期老年患者基于生命及健康需求需要進(jìn)行維持性血液凈化[2]。有研究表明，采取關(guān)注和解釋療法（AIT）對(duì)終末期腎病老年患者具有較為明顯的治療效果，患者生活治療得到顯著提升[3]。關(guān)注和解釋療法可理解為基于壓力管理和心理彈性訓(xùn)練所制定的系列的訓(xùn)練方法[4-5]。AIT目前主要在腫瘤患者中應(yīng)用較多[6]，我院自2018年3月—9月在老年維持性血液凈化患者前瞻性應(yīng)用AIT，取得了較好的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選擇我院于2018年3月—9月所收治的末期腎病需進(jìn)行維持性血液凈化的60例老年患者，隨機(jī)均分為對(duì)照組、試驗(yàn)組，每組30例。試驗(yàn)組男女患者分別有16、14例，平均年齡（65.4±2.8）歲；對(duì)照組男女患者分別有13、17例，平均年齡為（64.7±3.1），試驗(yàn)組與對(duì)照組患者在年齡、性別、文化水平、病程、婚姻狀況等情況差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。本次研究已被醫(yī)院倫理委員會(huì)認(rèn)可（巴醫(yī)倫審20170503）。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡≥60歲；（2）終末期腎病，需在我院進(jìn)行持續(xù)性血液凈化治療；（3）未接受其他對(duì)研究結(jié)果造成影響的治療方案或心理干預(yù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）有心理、認(rèn)知或精神障礙；（2）同時(shí)患有其他疾病，如腫瘤、嚴(yán)重心腦血管疾病等；（3）不能有效溝通或交流的患者；（4）其他影響本試驗(yàn)結(jié)果的因素。

1.2 方法

成立AIT研究小組：成員共7人。主任護(hù)師擔(dān)任組長(zhǎng)，主要進(jìn)行研究質(zhì)量管控；組員由3名副主任護(hù)師和3名主管護(hù)師構(gòu)成，主要負(fù)責(zé)AIT的落實(shí)。

試驗(yàn)組：該組共有30名患者，隨機(jī)劃分3個(gè)小組，干預(yù)工作由1名副主任護(hù)師和1名主管護(hù)師完成。每個(gè)患者參加12周的壓力管理和心理彈性訓(xùn)練課程，其中第5、9周采用戶外集體交流的方式，第12周采用科室內(nèi)集體交流的方式。

對(duì)照組：采用常規(guī)健康教育，專科護(hù)士通過問診及查看患者透析記錄對(duì)患者造瘺口、超濾量、飲食、運(yùn)動(dòng)、用藥、化驗(yàn)指標(biāo)、心理等方面進(jìn)行綜合評(píng)估，透析方案要根據(jù)患者自身情況進(jìn)行調(diào)整，落實(shí)期間出現(xiàn)問題需及時(shí)改進(jìn)，加強(qiáng)對(duì)相關(guān)知識(shí)的宣傳教育，提供必要的心理及社會(huì)支持等。

1.3 干預(yù)效果評(píng)估

中期效果評(píng)估：中期以培訓(xùn)6周作為時(shí)間點(diǎn)，需對(duì)干預(yù)方案的落實(shí)效果進(jìn)行評(píng)估，找出其所存在的問題并改進(jìn)。終期效果評(píng)估：培訓(xùn)12周以及結(jié)束后3、6個(gè)月需各進(jìn)行1次效果評(píng)估，采取問卷調(diào)查的方式了解具體情況。

1.4 質(zhì)量控制方法

患者對(duì)待干預(yù)工作的態(tài)度會(huì)對(duì)干預(yù)效果產(chǎn)生影響，本研究涉及較多層面的心理干預(yù)，通過主動(dòng)求助方式的引入提高患者參與積極性，訓(xùn)練完成后需患者簽名確認(rèn)，進(jìn)而進(jìn)行合理評(píng)價(jià)。

1.5 評(píng)價(jià)指標(biāo)

（1）一般資料調(diào)查表：包括患者性別、年齡、文化程度、病程、婚姻情況、民族、經(jīng)濟(jì)情況等。（2）訓(xùn)練依從性評(píng)定：依從程度劃分為3個(gè)等級(jí)，分別為完全依從、部分依從、不依從。完全依從可理解為患者嚴(yán)格按照要求完成訓(xùn)練；部分依從可理解為需在醫(yī)護(hù)人員或家屬監(jiān)督下，患者才能完成訓(xùn)練；不依從可理解為患者未根據(jù)要求進(jìn)行訓(xùn)練。訓(xùn)練依從率為完全依從和部分依從人員人數(shù)和在總?cè)藬?shù)中的百分比。（3）心理彈性量表：通過Yu和Zhang[7]翻譯并修訂中文版心理彈性量表評(píng)估患者心理彈性水平。通過Likert 5級(jí)評(píng)分來量化患者心理彈性水平，分?jǐn)?shù)為0～4分，對(duì)應(yīng)水平依次提高。（4）焦慮自評(píng)量表：采用由Zung[8]的焦慮自評(píng)量表。小于50分者為無焦慮；50～59分為輕度焦慮；60～69分則可判定為中度焦慮，分?jǐn)?shù)高于70分則可判定為重度焦慮。（5）抑郁自評(píng)量表[9-10]：分?jǐn)?shù)低于53分則表明不存在抑郁情況；53～62分為輕度抑郁；63～72分為中度抑郁；大于72分為重度抑郁。

1.6 資料收集方法

研究者對(duì)患者的依從性進(jìn)行評(píng)價(jià)，每組患者分別存在四個(gè)評(píng)價(jià)結(jié)果，對(duì)應(yīng)四個(gè)評(píng)價(jià)時(shí)期，分別為干預(yù)前、干預(yù)12周后、干預(yù)結(jié)束后的3個(gè)月、干預(yù)結(jié)束后的6個(gè)月，通過量表的方式了解患者的心理彈性、焦慮、抑郁情況，調(diào)查問卷當(dāng)場(chǎng)發(fā)放，當(dāng)場(chǎng)收回。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。正態(tài)分布的計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用頻數(shù)和百分率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 兩組依從性比較

干預(yù)12周后，試驗(yàn)組有24例（80%）完全依從，4例（13.3%）部分依從，2例（6.7%）不依從；對(duì)照組有8例（26.7%）完全依從，18例（60%）部分依從，4例（13.3%）不依從。兩組比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=6.315，P＜0.001），見表1。

表1 干預(yù)12周后兩組依從性比較[n（%）]

2.2 兩組心理彈性量表得分比較

干預(yù)12周后，試驗(yàn)組有15例心理彈性量表評(píng)分改善；對(duì)照組有3例心理彈性量表評(píng)分改善，情況強(qiáng)于干預(yù)前（t=-4.516，P=0.002）；干預(yù)3個(gè)月和6個(gè)月后，試驗(yàn)組有21例和24心理彈性量表評(píng)分改善；對(duì)照組有1例和1，心理彈性量表評(píng)分改善，程度低于干預(yù)12周后（t=-7.055，P=0.003；t=-5.105，P=0.002），組間比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.019）。對(duì)照組心理彈性量表分?jǐn)?shù)在各時(shí)期都未出現(xiàn)顯著差異（P＞0.05），見表2。

表2 干預(yù)后兩組心理彈性量表評(píng)分改善比較[n（%）]

2.3 兩組焦慮自評(píng)量表得分比較

干預(yù)前，試驗(yàn)組有26例患者焦慮；對(duì)照組有27例患者焦慮，但不存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。對(duì)試驗(yàn)組組內(nèi)焦慮情況進(jìn)行對(duì)比，干預(yù)12周后，試驗(yàn)組有15例患者焦慮；對(duì)照組有26例患者焦慮，情況強(qiáng)于干預(yù)前（t=-16.227，P=0.018）；干預(yù)3個(gè)月和6個(gè)月后，試驗(yàn)組有17例和15患者焦慮；對(duì)照組有26例和24例患者焦慮，較干預(yù)12周后降低（t=-20.146，P=0.025；t=-26.723，P=0.036），組間比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001）。對(duì)照組焦慮量表分?jǐn)?shù)在各時(shí)期都未出現(xiàn)顯著差異（P＞0.05），見表3。

2.4 抑郁自評(píng)量表得分比較

干預(yù)前，實(shí)驗(yàn)組22例患者存在抑郁，對(duì)照組21例患者存在抑郁，兩組患者的抑郁情況均處于較高水平，但不存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。對(duì)試驗(yàn)組組內(nèi)抑郁情況進(jìn)行對(duì)比，干預(yù)12周后（14例）情況強(qiáng)于干預(yù)前（t=-3.878，P=0.014）；干預(yù)3個(gè)月和6個(gè)月后（16例和15例），較干預(yù)12周后降低（t=-37.085，P＜0.001；t=-41.213，P＜0.001），組間比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001）。對(duì)照組抑郁量表分?jǐn)?shù)在各時(shí)期都未出現(xiàn)顯著差異（P＞0.05）。見表3。

表3 兩組焦慮、抑郁自評(píng)量表得分比較[n（%）]

3.討論

慢性病患者大多存在一定的心理問題，尤其老年的終末腎病患者更是存在不同程度的心理問題[11]。依從性是提高護(hù)理質(zhì)量的基礎(chǔ)。通過研究可知，在依從性方面，采取心理干預(yù)的試驗(yàn)組要高于對(duì)照組。心理彈性水平主要表現(xiàn)為個(gè)體在外界環(huán)境變化時(shí)，心理及行為上的反應(yīng)。對(duì)比心理彈性水平，試驗(yàn)組要高于對(duì)照組，但是干預(yù)12周時(shí)效果最為明顯，強(qiáng)于干預(yù)3個(gè)月和6個(gè)月。由此可知，持續(xù)關(guān)注和解釋可對(duì)患者心理反應(yīng)狀態(tài)進(jìn)行有效調(diào)整，這也提示任何心理干預(yù)需要反復(fù)、持續(xù)的進(jìn)行。

依從性是提高護(hù)理質(zhì)量的基礎(chǔ)。在臨床工作中，老年終末期腎病的患者，不僅病程長(zhǎng)、身體素質(zhì)低，且由于年長(zhǎng)、人生經(jīng)歷長(zhǎng)、閱歷豐富、社會(huì)經(jīng)驗(yàn)多、自尊心強(qiáng)、容易缺乏客觀冷靜地聽取護(hù)理人員意見的寬容性，又因?yàn)殚L(zhǎng)期固定的生活習(xí)慣，在行為上表現(xiàn)為固執(zhí)、刻板、堅(jiān)持己見，在治療和護(hù)理的過程中，依從性差，影響疾病的治療效果。本次研究，通過心理干預(yù)試驗(yàn)組患者的依從性顯著優(yōu)于對(duì)照組（完全依從80%：26.7%），這與試驗(yàn)組患者通過感恩、同情干預(yù)，使患者能夠主動(dòng)傾訴自身的不良情緒和問題，發(fā)現(xiàn)生活中值得感恩的人或事，進(jìn)而拾起生活的希望，能夠從更加積極的角度看待病情配合治療相關(guān)。同時(shí)，在研究過程中，我們積極觀察試驗(yàn)患者的思想動(dòng)態(tài)，并及時(shí)干預(yù)和引導(dǎo)，并組織戶外聚會(huì)，提高大家的團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力，使其更加積極面對(duì)生活，面對(duì)疾病。

本研究也具有一定局限性。首先，由于患者來源于一家，樣本量有限，可能存在導(dǎo)致抽樣偏倚；其次，實(shí)施干預(yù)的人員較單一，對(duì)其結(jié)果存在一定的偏倚影響；再次，該類型的研究屬于我院我科首次開展，存在經(jīng)驗(yàn)不足的問題。在未來的研究中可通過拓展樣本數(shù)據(jù)及多元化的研究方式對(duì)AIT長(zhǎng)期效果進(jìn)行更科學(xué)與深入的了解。