慢性阻塞性肺疾病合并糖尿病患者院內(nèi)感染的病原學(xué)特點(diǎn)

王叢歡

（浙江省杭州市第三人民醫(yī)院感染性疾病科 浙江 杭州 310000）

慢性阻塞性肺疾病（COPD）是一種常見的呼吸系統(tǒng)疾病。據(jù)統(tǒng)計(jì)，我國COPD患者約有1億人次，患病率高達(dá)8%[1]。該病具有發(fā)病率高、住院時(shí)間長及治療難度大等特點(diǎn)，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量[2]，預(yù)計(jì)至2030年將成為全球第三大死亡原因[3]。我國是世界第一糖尿病大國，據(jù)世界衛(wèi)生組織預(yù)測，至2040年全球?qū)⒂谐^6億人患有糖尿病[4]。COPD和糖尿病雖表現(xiàn)形式不同，但在病理生理上存在一定聯(lián)系，約10%的COPD患者可同時(shí)合并糖尿病[5]。此外，最近一項(xiàng)研究表明，2型糖尿病可加速COPD的進(jìn)展，增加疾病相關(guān)的感染率及病死率[6]。因而，進(jìn)一步探討COPD合并糖尿病患者院內(nèi)感染的病原學(xué)特點(diǎn)，對該類患者提供治療依據(jù)具有重要意義。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年1月—2021年1月于我院住院的80例COPD合并糖尿病患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，將其作為觀察組，男53例，女27例；年齡58～80歲，平均年齡（68.00±2.22）歲；病程平均（15.17±1.15）年，住院時(shí)間7～14 d，平均住院時(shí)間（10.58±0.76）d。另選擇同期住院的COPD繼發(fā)院內(nèi)感染未伴有糖尿病患者100例作為對照組。其中男66例，女34例；年齡58～80歲，平均年齡（74.00±1.87）歲；病程平均（12.06±0.91）年，住院時(shí)間7～14 d,平均住院時(shí)間（10.42±0.65）d。納入標(biāo)準(zhǔn)：診斷標(biāo)準(zhǔn)均符合《COPD診治指南》[7-8]；糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)均依據(jù)世界衛(wèi)生組織（WHO）糖尿病專家公布的標(biāo)準(zhǔn)，即空腹血糖≥7.0 mmol/L，餐后2 h血糖（2 h PBG）≥11.1 mmol/L[9]。醫(yī)院感染的發(fā)生參照《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)（試行）》進(jìn)行診斷[10]。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）入院前合并急、慢性感染；（2）合并肺、腎、肝功能嚴(yán)重異常；（3）患有精神類疾病。

1.2 方法

收集觀察組及對照組血液、痰液進(jìn)行病原菌分離培養(yǎng)，使用機(jī)器為BD公司Phoenix 100全自動(dòng)細(xì)菌鑒定和藥敏儀。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察兩組患者發(fā)生院內(nèi)感染的情況，并進(jìn)行病程、糖化血紅蛋白水平、合并癥等相關(guān)因素統(tǒng)計(jì)分析。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。正態(tài)分布的計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用頻數(shù)和百分率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 兩組患者發(fā)生院內(nèi)感染及病原菌分布情況

觀察組中發(fā)生院內(nèi)感染26例，感染率為32.50%，對照組中發(fā)生院內(nèi)感染15例，感染率為15.00%。兩組差異顯著（P＜0.05）。觀察組中感染病原菌主要以革蘭陰性菌為主，檢出率最高的是銅綠假單胞菌，占比29.63%，其次為肺炎克雷伯菌和大腸埃希菌，分布占比14.81%、11.11%；金黃色葡萄球菌和表皮葡萄球菌為主要感染的革蘭陽性菌。真菌占5.56%，見表1。

表1 觀察組中院內(nèi)感染病原菌的分布情況

2.2 兩組患者COPD病程長短、糖化血紅蛋白水平、合并癥比較

觀察組患者糖化血紅蛋白水平高于對照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組患者在患病時(shí)間比較中差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組患者病程、糖化血紅蛋白水平及合并癥情況比較（例）

2.3 醫(yī)院感染病原菌對抗菌藥物耐藥情況

在主要革蘭陽性菌中，對金黃色葡萄球菌耐藥率達(dá)90%及以上的抗菌藥物主要有青霉素、紅霉素；耐藥率在10%以下的有利奈唑胺、萬古霉素、替考拉寧，見表3。在主要革蘭陰性菌中，阿莫西林、氨芐西林對銅綠假單胞菌耐藥率達(dá)75%以上；耐藥率在20%以下的有哌拉西林/他唑巴坦、美羅培南、亞胺培南。對肺炎克雷伯桿菌耐藥率達(dá)75%及以上抗菌藥物有阿莫西林、氨芐西林、頭孢西丁鈉，耐藥率在20%以下的有亞胺培南、美羅培南、哌拉西林/他唑巴坦。對大腸埃希菌耐藥率達(dá)75%及以上抗菌藥物有頭孢他啶、氨芐西林，耐藥率在10%以下的有亞胺培南、美羅培南，見表4。

表3 主要革蘭陽性菌對9種抗菌藥物的耐藥情況

表4 主要革蘭陰性菌對12種抗菌藥物的耐藥情況

3.討論

COPD在老年人群中較為普遍，老年患者免疫功能低下、病情變化隱匿且急驟，合并糖尿病患者血糖控制不佳，發(fā)生院內(nèi)感染率明顯升高[11]。相關(guān)報(bào)道顯示，高血糖狀態(tài)下患者的氣道功能可發(fā)生病理性改變，如黏液分泌增多及纖毛功能損傷等，致使呼吸道清除能力下降，為病原體提供了潛在繁殖環(huán)境[12]。同時(shí)，高血糖時(shí)，機(jī)體的免疫功能會(huì)明顯下降，免疫球蛋白及抗體水平下降，多形核白細(xì)胞、單核細(xì)胞及巨噬細(xì)胞等免疫細(xì)胞的殺菌能力均一定程度下降[13]。此外，長期高血糖狀態(tài)會(huì)對全身微血管產(chǎn)生較大影響，使得全身組織長期處于缺氧狀態(tài)，進(jìn)而使肺表面活性物質(zhì)下降，增加感染風(fēng)險(xiǎn)[3]。本文結(jié)果表明，COPD合并糖尿病患者發(fā)生醫(yī)院感染率為32.50%，較未合并糖尿病者高，且糖化血紅蛋白水平越高，發(fā)生院內(nèi)感染風(fēng)險(xiǎn)越大。因而，對COPD合并糖尿病患者院內(nèi)感染病原菌進(jìn)行分析具有重要意義。

進(jìn)一步分析表明，COPD合并糖尿病患者院內(nèi)感染的病原菌以革蘭陰性菌為主（62.96%）；其中，檢出率最高的是銅綠假單胞菌占29.63%，其次為肺炎克雷伯菌和大腸埃希菌，分別占比14.81%、11.11%；革蘭陽性菌占31.48%。其中革蘭陰性菌對頭孢類抗生素的耐藥率相對較高；革蘭陽性菌對青霉素的耐藥率較高，且發(fā)生多重耐藥比例也在逐年上升。銅綠假單胞菌是院內(nèi)感染最為常見的條件致病菌，引起肺炎病死率高達(dá)40%[14]。有研究表明，銅綠假單胞菌可分泌外膜囊泡致宿主體內(nèi)，進(jìn)一步通過沉默TOLL樣受體4（TLR4）以及NF-kB途徑誘導(dǎo)巨噬細(xì)胞分泌IL-8，促進(jìn)宿主炎癥反應(yīng)，發(fā)揮致病作用[15]。該菌具有易定植、易變異和多耐藥等特點(diǎn)[16]，廣泛分布于自然界、機(jī)體皮膚、呼吸道及腸道；其中，呼吸道為最常見的定植和感染部位，尤其是在患有慢性結(jié)構(gòu)性肺病，如囊性纖維化患者及各種慢性創(chuàng)傷所致肺部慢性感染患者[17]。近年來，多重耐藥及泛耐藥銅綠假單胞菌感染日益增多，每年約有4萬死亡病例皆源于耐藥菌感染[18]，嚴(yán)重威脅患者生命健康。細(xì)菌外膜通透性降低、外排泵MexAB-OprM高表達(dá)、抗生素滅活酶碳青霉烯酶的產(chǎn)生及細(xì)菌生物膜的形成在耐藥形成過程中共同發(fā)揮重要作用[19]。因而，西班牙化療協(xié)會(huì)近年發(fā)布指南建議針對銅綠假單胞菌引起的急性侵入性感染和免疫缺陷患者發(fā)生的感染考慮使用環(huán)丙沙星或阿米卡星聯(lián)合一種β-內(nèi)酰胺類治療[20]。

COPD合并糖尿病患者發(fā)生院內(nèi)感染不僅延長了住院時(shí)間，同時(shí)增加治療難度。因而，臨床醫(yī)師應(yīng)嚴(yán)格按照藥敏結(jié)果選擇合理有效的抗菌藥物，嚴(yán)密監(jiān)測該類患者血糖波動(dòng)情況，盡可能控制在理想水平，同時(shí)需要密切監(jiān)測重點(diǎn)科室、易感人群，避免交叉感染，及時(shí)采取有效的防治措施，降低該類患者院內(nèi)耐藥菌的感染率。